消化系统疾病-肝性脑病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四篇 消化系统疾病,第十六章,肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy）,但自力,学时数：2学时,讲授目的和要求,1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则,2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查,3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,定 义,肝性脑病：,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（,hepatic coma,） 。,门体分流性脑病,(,porto-systemic encephalopathy，PSE,) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制,亚临床或隐性肝性脑病,（,subclinical or latent HE,）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,病因和发病机制,各型肝硬化,门体分流手术,暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝病,原发性肝癌和继发性肝癌,妊娠期急性脂肪肝,严重胆系感染,病,因,诱 因,上消化道出血,大量排钾利尿、放腹水,高蛋白饮食,催眠镇静药、麻醉药,便秘,尿毒症,外科手术,感染,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在,氨中毒学说,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说,发病机制,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢,1、氨的形成,胃肠道：,血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解,肾脏：,肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨,骨骼肌和心肌,NH,4,NH,3,H,+,OH,+,2、氨的清除,肝脏：,鸟氨酸代谢环形成尿素,脑、肝、肾：,-酮戊二酸+NH,3, 谷氨酸,谷氨酸+NH,3, 谷氨酰胺,肾脏排氨：,排尿素、排酸的同时也以NH,4,+,形式大量排氨,肺：,血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因,生成过多,清除减少：,肝功能衰竭时清除能力降低,门体分流氨绕过肝脏进入体循环,相关诱因对血氨的影响,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒：,促使,NH,3,透过血脑屏障,低血容量与缺氧：,致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性,消化道出血：,肠腔内血液分解成氨,便秘：,有利于毒性产物吸收,感染：,增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多,低血糖：,脑内去氨活性降低、氨毒性增加,其他：,镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低,抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢,NH,3,+,-酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH,3,谷胺酰胺合成酶,谷胺酰胺，,消耗大量ATP、,-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿,-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足,谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质,氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入,突触后神经元,神经传导抑制,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,肝臭,长链脂肪,蛋氨酸,意识障碍,肝性脑病,细菌,甲基硫醇,三甲基亚砜,短链脂肪酸,胺,细菌,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、,多巴胺、乙酰胆碱、,谷氨酸和门冬氨酸,-羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-羟化酶,脱氢酶,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA/AAA：正常3,HE1,胰岛素肌肉分解BCAA,BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制,临床表现,取决于：,原有肝病的性质,肝细胞损害的轻重缓急,诱因,HE的临床分类,急性HE：,见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压,。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状,慢性HE：,门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因,亚临床型HE：,不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试,HE的临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期,I期（前驱期）：,轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常,II（昏迷前期）：,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变,III期（昏睡期）：,昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常,IV期（昏迷期）：,神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现,慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流,原发肝病表现,实验室和其他检查,血氨,：慢性HE多，急性多正常,脑电图检查,：节律变慢，47次/秒的,波或三相波，也有13次/秒的波,诱发电位,：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大,心理智能测验,：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验,影像学检查,：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,严重肝病和/或广泛门体分流,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,明显的肝功能损害或血氨增高,扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病,鉴别诊断：,与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别,治 疗,一、消除诱因,禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪,及时控制感染及上消化道出血,避免快速和大量、排钾利尿和放腹水,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,二、减少肠内有毒物的生成和吸收,饮食：,开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好,灌肠或导泻：,清除肠内积食、积血,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,33%硫酸镁3060ml导泻,乳果糖灌肠：首选,抑制细菌生长：,抗生素应用,乳果糖口服：3060g/d，分3次,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱,降氨药物：,谷氨酸钾、谷氨酸钠,盐酸精氨酸：1020g,鸟氨酸门冬氨酸：20g/d,支键氨基酸,GABA/BZ复合体受体拮抗药：,荷包牡丹碱,氟马西平,人工肝,四、肝移植,五、其他对症治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿,预 后,诱因明确且易消除者预后较好,肝功能较好的门体性脑病预后较好,肝功能差者预后较差,暴发性肝功衰所致的HE预后最差,复习思考题,1.肝性脑病的常见诱因有哪些？,2.肝性脑病各期的临床特点。,3.肝性脑病诊断的主要依据。,4.肝性脑病的治疗原则。,5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？,6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,