糖尿病的诊断和治疗幻灯片

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的诊断和治疗,华中科技大学同济医学院附属同济医院,张木勋,【,糖 尿 病 的 定 义,】,胰 岛 素 分 泌 的 缺 陷,(Defect),或,/,和 胰 岛 素 生 物 作 用 障 碍 ，可 以 导 致 血 糖 水 平 的 升 高 。 而 糖 尿 病 则 是 一 组 以 慢 性 高 血 糖 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 。 慢 性 高 血 糖 将 导 致 各 种 组 织 ， 特 别 是 眼 睛 、 肾 脏 、 神 经 、 心 血 管 及 血 管 的 长 期 损 伤 、 功 能 缺 陷 和 衰 竭 。 显 著 高 血 糖 的 症 状 有 多 尿 、 烦 渴 、 体 重 减 轻 、 多 食 及 体 重 减 轻 。,全球预测,1997,年,1.35,亿,2025,年,3.0,亿,中国预测,2002,年,0.4,亿,2020,年,1,亿以上,【,诊断与分型,】,一、糖 尿 病 诊 断 标 准,根据静脉血的初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准,mmol/L(mg/dl),糖尿病,:,空腹或,7.0 (126),葡萄糖负荷后,2,h,/,或随机*,11.1 (200 ),糖耐量低减,(,IGT):,空腹,(,如果测定,),和,7.0 (126),葡萄糖负荷后,2h,7.8(140),且,11.1(200),空腹血糖受损,(,IFG):,空腹和,6.1(110),且,7.0(126),2,h(,如果测定,),7.8(140),以,ADA 1997/WHO 1999,为标准评估美国,40,74,岁人群中糖尿病患病率,以,2hPG 6.34%,以,FPG 4.35%,二、糖尿病分型,新分型包括临床阶段及病因分型两方面,（一）临床阶段分型,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：,正常血糖正常糖耐量阶段,高血糖阶段,IGT,及（或）,IFG,；糖尿病。,糖尿病发展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。,患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一 阶段。,临床阶段 糖尿病的分类与诊断,1,型糖尿病*,自身免疫,特发性,2,型糖尿病*,胰岛素抵抗,胰岛素分泌减少,其他特殊类型*,妊娠糖尿病*,（二）病因分型根据,WHO,糖尿病诊断和分型报告（,1999,）目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。其中,1,型又分两个亚型、其他特殊类型分,8,个亚型 与以往不同之处：,1,、取消,IDDM/NIDDM2,、,1 2,代替,I II,3,、取消营养不良相关糖尿病（,MRDM,）,4,、取消以往分型中,NIDDM,相应的,2,型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型,5,、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分。,糖尿病新分型,1,、,1,型糖尿病,(,胰岛,细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏,),A,免疫介导性,B,特发性,免疫介导,1,型糖尿病：指有任何自身免疫机制参与证据的,1,型糖尿病本型因免疫中介胰岛,B,细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病,LADA,）,2,、,2,型糖尿病：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,（,1,）占糖尿病群体中之大宗，是分类中定义上最不明确的一个类型。,（,2,）从定义上看，,2,型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示,2,型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从,2,型范围中分出归入其他类型。,（,3,）,2,型糖尿病多于成年尤其是,45,岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有,510,年,（,4,）患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。,（,5,）患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。,（,6,）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。,3.,其他特殊类型糖尿病,A.,细胞功能的遗传缺陷,染色体,12,肝细胞核因子,1(HNF1),基因，即,MODY3,基因,染色体,7,葡萄糖激酶,(GCK),基因，即,MODY2,基因,染色体,20,肝细胞核因子,4(HNF4),基因，即,MODYl,基因,线粒体,DNA,常见为,tRNAl,Leu,(UUR),基因,nt3243 AG,突变,其他,B.,胰岛素作用的遗传缺陷,A,型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及,RabsonMendenhall,综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变,脂肪萎缩性糖尿病,其他,C.,胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,D.,内分泌腺病：肢端肥大症、,Cushing,综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他,E.,药物或化学物诱导：,Vacor(,杀鼠剂,),、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、,肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、,干扰素及其他,F.,感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,G.,免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,H.,伴糖尿病的其他遗传综合征,Down,综合征、,Turner,综合征、,K1lnefelter,综合征、,WOlfram,综合征、,Friedrich,共济失调、,Huntington,舞蹈病、,LaurenceMoonBiedl,综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、,PaderWilli,综合征及其他,4.,妊娠糖尿病,指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后,6,周以上重新按常规诊断标准确认期归属。,成年发病型糖尿病（,MODY,）,WHO1999,年新分型建议将,MODY,归为特殊型糖尿病中的,B,细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变至胰岛,B,细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。,具有,2,型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在,25,岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。,MODY,的病因有遗传异质性，到目前为止已定位,6,种突变基因：,MODY1,、,MODY2,、,MODY3,、,MODY4,、,MODY5,、,MODY6,【,病因和发病机制,】,一、,1,型糖尿病,遗传易感性,T1DM,发病与,DQB-57,位氨基酸残基是否门冬氨酸与,DQA-52,是否为精氨酸有关。,80-90%,的,T1DM,患者,DQA-52,为精氨酸（,Arg,(+),）和,DQ-57,为非门冬氨酸（,ASP,(-),）。,病毒感染,免疫学异常,胰岛,B,细胞功能破坏,遗传易感启动自身免疫反应免疫学异常,B,细胞功能破坏糖尿病,两种抗体皆阳性者，,10,年后,T1DM,的发生率达,50-70%,。,T1DM,的临床特点：,年龄小于,30,岁,发病较急,症状明显,体型偏瘦,易发生酮症或酮症酸中毒,空腹及餐后,C,肽低,免疫指标阳性,二、,2,型糖尿病,2,型糖尿病的发生过程中，遗传因素发挥了非常重要的作用,2,型糖尿病是一个多因素的疾病，所伴随的遗传成分不仅是多基因的 ，而且也是异质性的，而其所伴随的非遗传成分的特点是：能量摄入与消耗之间的失衡，以及吸烟,应激等因素,1,、遗传因素,家族发病倾向,在同卵双生的双胞胎中，,2,型糖尿病有较高的一同发病性,在年龄大于,60,岁的,Caucasians,白人人群中，,2,型糖尿病患病率大约为,10%,2,型糖尿病或者异常的葡萄糖耐量发生率在同胞兄弟姐妹中约,38%,，在,2,型糖尿病患者的子女中约,33%,在年龄大于,60,岁的纯种,Nauruans,人中，,2,型糖尿病的患病率大约为,83%,，在混血儿中则大约为,17%,.,2.,环境因素,3,、胰岛素（效应）抵抗,肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍,肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱,胰岛素过多对其他组织,代谢的不利影响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因,病因：遗传因素,后天因素：代谢障碍,激素紊乱,药物,应激等,4,、胰岛素（分泌）缺陷,对血糖变化不能作出灵敏分泌反应,第一时相反应减弱、消失,第二时相分泌延缓,第一阶段：相对不足，分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足；,第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常；,由部分代偿转为失代偿状态；,病因：遗传因素,后天因素,2,型糖尿病病程演变,波动性进展 胰岛素抵抗及分泌缺陷时轻时重,总的转归为逐渐加重，发展至胰岛素分泌出现衰竭，胰岛素抵抗难以克服，伴随慢性并发症的逐渐进展,2,型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病,30% 50-70% 50%,50% 70-150% 40%,70% 150% 10%,100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,有人对,1,、,2,型,DM,的分型提出质疑，认为：,T1DM,并不完全是自身免疫，也有异质性；,胰腺病理学活检是自身免疫学现象，但血清学方面无经典标志物出现；,人种的特异性，亚洲人与白种人不一样,【,治疗,】,一、饮食治疗,1,、制订总热量；,2,、合理分配；,3,、提倡完全可溶性食用纤维,绿叶蔬菜；,4,、限制饮酒，低盐饮食。,糖尿病患者的营养原则,适度控制体重,总热量分配：,碳水化合物,55-65%,。,脂肪和油,25%-30%,。 每天应平均分配进食量。,蛋白质,15%,。,限制饮酒,可用非热卡性而不是营养性甜味剂,(,山梨醇和果糖,),食盐,140mg/dL,HbA1C8% FPG120mg/dL,HbA1C7%,开始,OHA,联合治疗 继续,或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制 联合药物治疗或胰岛素,继续 补充治疗不足以控制,开始胰岛素替代治疗,三、,2,型糖尿病联合疗法的目的,改善糖代谢,改善,B,细胞功能，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗状态,延缓或减少并发症的发生率,病死率,四、胰岛素,（一）胰岛素发展历史,1921,年,5,月，,Banting,和,Best,：发现胰腺组织中提取物具降糖作用；,1922,年,1,月，多伦多总医院给一名,14,岁患严重糖尿病患者注射牛胰腺提取液的治疗获得成功。,1,、胰岛素纯化的进展,l,重结晶法,(1970,年以前,),含相当多杂质：胰岛素原、胰岛素分解中间物、胰高糖素、生长抑素、胰多肽,标准制剂中胰岛素原含量达,10,00020,000 ppm (parts per million),，,l,单峰胰岛素,(monopeak insulin),层析法提纯,杂质少于,50 ppm,l,单组分胰岛素,(monocomponent insulin),离子交换树脂层析法，杂质, 10 mmol/L,；,HbA,1,C 9.5 %,结论：,单一药物治疗疗效差，逐年减退。早年联合治疗对强化血糖控制,延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,六、,1,型糖尿病人胰岛素治疗方案,（一）高度个体化,开始胰岛素剂量为,0.5-1U/,公斤,(,体重,)/,天,每,3-4,天逐渐调整,2-4,单位,直到血糖滿意控制,（二）注意事项,:,1,、初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品,2,、注意夜间低血糖，睡前加餐,3,、注意血糖高低，波动大时，可考虑加用口服药,4,、运动前进餐，饮食、运动要定时定量,5,、感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。,6,、进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。,7,、应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,1,型糖尿病人胰岛素治疗方案,(1),基础,餐前加強疗法,每日注射,4,次,l,注射胰岛素应注意,（,1,）注射部位：,部位的选择：上臂,-,大腿前侧及外侧,-,臀部,-,腹部,有硬节、瘢痕、脐周围,5mm,不能注射,注射部位应交替使用：大轮转、小轮转,注射部位不同，吸收速度不同，依次为：腹部,-,前臂,-,大腿,-,臀部；腹部吸收最快；臀部吸收最慢；如误注射入肌层，吸收速率比皮下快,8,倍,（,2,）注意观察副作用，要了解低血糖发生的原因,病情减轻而未及时减少胰岛素用量。,注射胰岛素后少食、不食或延迟进食。未按时加餐。,体力活动增加时未加餐。,胰岛素注射技术问题，抽药剂量不准确或剂型错误，,肾衰、肝功能不好。,（,3,）胰岛素过敏。与胰岛素内的杂质有关,可表现为局部痒、痛、硬结、红肿、全身 麻疹、,血管神经性水肿、呼吸困难，严重者可出现过敏性休克。,（,4,）胰岛素浮肿。有部分人用胰岛素治疗初期,可出现眼睑及下肢浮肿，有时可非常严重。,因为胰岛素有储钠作用，可自行缓解。,DCCT,经验（,1993,）：,胰岛素强化治疗明显改善,1,型糖尿病微血管病变，使糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变下降,35-75%,。,胰岛素强化治疗对大血管病变的危险性：不明确。,原因：病例少、年轻。,UKPDS,经验（,1998,）：,新诊断的,2,型糖尿病：,50%,有血管并发症,胰岛素强化治疗可以明显降低糖尿病微血管病变,25%,。,胰岛素强化治疗对糖尿病大血管病变改善不明显,1,、视网膜病减少,34-78%,2,、微量蛋白尿减少,39%,3,、临床白蛋白尿减少,54%,4,、神经病变减少,60%,ADA,（美国糖尿病学会）建议,对,DM1/DM2,均应进行强化治疗（包括,Ins,使用），使血糖控制在正常,/,近正常水平，是完全必要的。,特殊情况,(,一,),患病时的处理,患任何其它疾病均可使代谢控制迅速恶化，重在指导病人采取必要的措施,不要停口服降糖药或胰岛素,维持液体摄入清汤、水、淡茶等,如不能进食，应代之以果汁、非酒精饮料或其它含糖的液体,每天至少测,4,次血糖、,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即就诊,特殊情况,(,二,),妊娠,妊娠期间应尽可能使血糖接近正常，以确保母婴安全,每天测定血糖,4,次及尿酮,2,次，保证餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L(120mg/dl),每天使用,2,次甚至更多次胰岛素注射以控制血糖,妊娠期间,不要使用口服降糖药,特殊情况,(,三,),外科手术欲行外科手术的,2,型糖尿病病人的处理需要多科医生之间的密切合作,术前对病人一般健康状况、血糖控制程度及麻醉方式等进行评价,特殊情况 （四）,老年人,治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖,空腹血糖应,7.8mmol/l(140mg/dl),餐后,2,小时血糖,11.1mol/l (7.0,2hPG 4.4-8.0 10.0 10.0,GHB (%) 7.5,Bp(mmHg) 130/80 130/80,140/90 140/90,BMI (Kg/m,2,) (M) 25 27 27,(F) 24 26 26,TC (mmol/L) 1.1 1.1,0.9 0.9,TG (mmol/L) 1.5 2.2 2.2,LDL (mmol/L) 4.0,糖尿病血糖达标的要求,1,、控制,24,小时血糖在合理范围内；,2,、减少尿糖排量；,3,、降低餐后血糖 （,1,）餐后高血糖是,DM,慢性并发症基础 （,2,）,30,T2DM,初诊已有并发症,（,3,）,2,型,DM,并发症与疗程呈正相关 （,4,）餐后血糖占全日,8-12h,（,5,）餐后血糖使,HbA,1,C,（,6,）餐后高血糖促进高凝状态（凝血酶） （,7,）餐后高血糖,WBC,与内皮细胞粘附力增加促进,A,硬化,