新生儿肠外营养及液体疗法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,新生儿肠外营养,及液体疗法,2020/11/3,1,体液平衡特点,1.,小儿体液的总量：,年龄越小，水分的比例越大,体液的总量在,新生儿为,80%,(1,个月,75%,婴儿,70%),年长儿为,65%,成 人为,60%,2020/11/3,2,2.,体液的分布：,新生儿细胞内液占,35%,细胞外液：间质液占,40%,血浆占,5%,2020/11/3,3,不同日龄新生儿每天液体需要量（,ml/kg,）,age 2500,1 100 80 60 60,2 120 100 90 80,3-7 140 120 100 100,14 150-200 120-150 100-150 100-150,2020/11/3,4,新生儿体液中电解质成分,新生儿特点：,生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；,血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。,新生儿生后数天排,H,+,能力差，易出现酸中毒。,2020/11/3,5,新生儿电解质需要量,:,钠的需要量,23mmol/kg/d,钾的需要量 出生后第,1,、,2,天可不给 钾，第,3,天起约需要,12mmol/kg/d,2020/11/3,6,新生儿输注葡萄糖溶液时，糖速一般以,8-12 mg/kg/min,为宜,早产儿,46mg/kg/min,宜经常检测血糖调整输液速度,2020/11/3,7,肠外营养(,Parenteral Nutrition,PN ),由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式,分为,完全肠外营养（,TPN,）,部分肠外营养,(PPN),2020/11/3,8,适应证,经胃肠道摄入不能达到所需总热量,70%,者,预计不能经肠道喂养,3,天以上,2020/11/3,9,外科疾病类型,先天性消化道畸形,食道闭锁、肠闭锁、肠旋转不良和肠扭转、胎粪性腹膜炎、腹裂、脐膨出、巨结肠伴肠炎等,短肠综合征,消化道瘘,严重急性消化道疾病,坏死性小肠结肠炎等,2020/11/3,10,内科疾病类型,早产儿、低体重儿、极低和超低体重儿,呼吸窘迫综合症,呼吸机支持,严重营养不良,消瘦型、水肿型和混合型,消化道出血,如应激性溃疡、维生素,K,缺乏等,2020/11/3,11,肠外营养的途径选择,经周围静脉,(,PVC),经中心静脉,(,CVC),经周围置中心静脉（,PICC,）,2020/11/3,12,经周围静脉(,PVC),经四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期应用或,PN,开始时,优点-操作简单，并发症少而轻,缺点-长期应用可引起静脉炎,注意点,需控制渗透压1月)，可输入高渗液体,缺点-易引起损伤、败血症等,注意点,需专人管理,不允许经导管抽血或推注药物,每24-48,hr,更换导管插入处的敷料,2020/11/3,14,经周围置中心静脉（,PICC,）,经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉置入中心静脉（导管头位于上腔静脉）的方法,优点,插管操作简单，并发症少,能输注高渗液体，长期应用,缺点,价格贵，护理要求较高,2020/11/3,15,营养液成分与每日需要量,液体量,120,-160,ml/kg.d,根据不同临床条件调整,光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果,总液体在20-24,h,内均匀输入,建议应用输液泵进行输注,热卡,60,80,kcal/kg,维持基础代谢需要,2020/11/3,16,营养液成分与每日需要量（续）,氨基酸,生后2小时即可应用,从1.02.0,g/kg.d,开始，增至3.54,g/kg.d,缺乏谷氨酰胺,酪氨酸和胱氨酸,可另外补充谷氨酰胺,2020/11/3,17,营养液成分与每日需要量（续）,脂肪乳剂,生后24小时内即可应用,从1.0,g/kg.d,开始，增至3.5,g/kg.d,未结合胆红素1,8,0,umol/L,时慎用,推荐,MCT/LCT,混合脂肪乳剂,2020/11/3,18,脂肪乳剂,组成：,植物油 磷脂 甘油 水,(大豆油/红花油) (乳化剂) (等渗剂),高压匀化器乳化,脂肪乳剂,2020/11/3,19,营养液成分与每日需要量（续）,葡萄糖,开始剂量48,mg/kg.min,按12,mg/kg.min,的速度逐渐增加,最大剂量不超过1114,mg/kg.min,新生儿不推荐使用胰岛素,2020/11/3,20,营养液成分与每日需要量（续）,维生素,水溶性的复合制剂,水乐维他,(,Soluvit N ),用量：1,ml/kg.d,脂溶性的复合制剂,维他利匹特,(,Vitalipit N),用量：,1ml,/,kg.d,每日不超过,10ml,2020/11/3,21,营养液成分与每日需要量（续,）,微量元素,小儿专用微量元素复合制剂,派达益儿(,Ped-el,）,4ml/kg.d,电解质,钠钾氯需每天给予,钙磷镁一般应考虑给予,2020/11/3,22,PN,时每日所需电解质推荐量,电解质（,mmol/kg.d）,早产儿,足月儿,钠,2.03.0,2.03.0,钾,1.02.0,1.02.0,钙,0.60.8,0.50.6,磷,1.01.2,1.21.3,镁,0.30.4,0.40.5,2020/11/3,23,几个重要数值,糖脂热卡比,=13:1,热氮比,(,非蛋白热卡,:,氮,)=100200:1,外周静脉中，糖浓度不超过12.5,为保证脂肪乳剂稳定性,单价阳离子浓度,(,钠钾,)130mmol/L,二价阳离子浓度,(,镁钙,)20%),或短期内输注过快,预防措施,早产儿45,mg/Kg.min,、足月儿68,mg/Kg.min,，逐渐增量,密切监测血糖和尿糖,2020/11/3,30,糖代谢紊乱,(,续,),低血糖,静脉营养液突然中断、浓度不够,预防措施,停,PN,需逐步减量 (2-3天),一般不建议加用胰岛素,2020/11/3,31,脂代谢紊乱,高脂血症,剂量过大(,3g/kg.d),、输入过快(2,周,选用小儿专用氨基酸配方,避免高热卡,避免营养素缺乏,积极防治肠道及腹腔感染,2020/11/3,33,项目,第一周,稳定后,摄入量,能量（,kcal/kg.d,）,qd,qd,蛋白质（,g/kg.d,）,qd,qd,临床体征观察,皮肤弹性，囟门,qd,qd,黄疸，水肿,qd,qd,生长参数,体重,qdqod,biwtiw,头围,qw,qw,体液平衡,出入量,qd,qd,实验室检查,血常规,biwtiw,qwbiw,血,Na,，,K,，,Cl,biw(,或调整电解质用量后第1天),qw(,或调整电解质用量后第1天),血,Ca,biw,qw,血,P,，,Mg,qw,prn,肝功能,qw,qwq2w,肾功能,qw,qwq2w,血浆总甘油三酯，总胆固醇*,qw,prn,血糖（条件所限可查尿糖辅助）,qdqid,prn,（调整配方后，或临床出现低/高血糖症状）,2020/11/3,34,液体疗法,2020/11/3,35,液体疗法输液原则,3,、见尿补钾,2,、先浓后淡,4,、随时调整,1,、先快后慢,2020/11/3,36,液体量（第一个,24,小时）,含累积损失量、继续丢失量和生理消耗量,轻度脱水,120,150ml/kg,，,中度脱水,150,180ml/kg,重度脱水,180,200ml/kg,2020/11/3,37,液体内容,电解质溶液（包括,Na,+,及,k,+,）和非电解质溶液（葡萄糖液）。,电解质,Na,+,约2-3,mmol/kg*d,。,出生后,1-2,天不必补,K,，以后约,1-2mmol/kg*d,。,2020/11/3,38,液体张力选择,全日补液张力根据脱水性质决定,等渗性脱水宜为,1/,3-1/5张力电解质液,低渗性脱水用1/2-,2/3,张力电解质液，甚至等张液,高渗性脱水时应根据高渗的严重程度选1/5-1/8张，避免血清钠浓度降低过快引起脑水肿。,2020/11/3,39,输液速度,扩容阶段：,NS 20ml/kg 30-60min,内静滴,迅速增加血容量，改善循环和肾功能,有条件者可输血浆,10ml/kg,补充累积损失量：一般为,8,-,10ml/kg/h,，于,8,小时输入总量的,1/2,。,对不需要扩容者，可直接从本阶段开始,2020/11/3,40,输液速度（续）,维持补液阶段：余量,16,小时内滴完，输液速度一般为,5ml/kg/h,（补充生理的和异常的继续损失量）,若吐泻缓解，可酌情减少液量，或改为口服补液。,2020/11/3,41,纠酸治疗,Ph7.25,时应用,1.4%,碳酸氢钠,糖水,2.5,份加,5%,碳酸氢钠,1,份作为等渗液,20ml/kg,进行扩容。,需补,NaHCO3(ml)=(,|,BE,|,-5)*0.5*,体重,(kg),。一般先给,1/2,量，以后根据血气分析酌定。,2020/11/3,42,液体张力,等张液：,溶液的渗透压接近血浆,.,等张含钠液,：,100ml,内含钠,15mmol,1/2,张含钠液,：,100ml,内含钠,7.5mmol,2/3,张含钠液,：,100ml,内含钠,10mmol,1/3,张含钠液,：,100ml,内含钠,5mmol,2020/11/3,43,常用溶液的浓度换算,10%NaCl,：,1ml=1.7mmol,5%NaHCO3,：,1ml=0.6mmol,11.2%NaL,：,1ml=1mmol,10%KCl,：,1ml=1.34mmol,2020/11/3,44,钾的补充,按,0.15%,氯化钾加入输液内,每,100ml,液体中加,10%,氯化钾,1.52ml,注意事项,见尿补钾,静脉补钾浓度,46,小时,严重低钾应持续补钾,4,6,天,2020/11/3,45,钙及镁的补充,10%,葡萄糖酸钙每次,1-2ml/kg,加,1-2,倍,5%-10%GS,慢滴（,10min,）,qd/q12h*2-3d,脱水重、久泻、低镁症状者可,25%,硫酸镁,0.2,0.4ml/kg/,次 深部肌注,q12h-q8h*2-4d,2020/11/3,46,谢谢！,2020/11/3,47,