新生儿缺氧缺血性脑病

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6,版,第,儿科学,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6,版,第,儿科学,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6,版,第,儿科学,6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病,教学目的与要求,1.,了解,HIE,的病因及发病机理。,2.,掌握,HIE,的临床特点和诊断。,3.,熟悉,HIE,的治疗和预防。,2020/11/3,2,新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现,新生儿缺氧缺血性脑病的治疗,重 点,2020/11/3,3,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,4,新生儿缺氧缺血性脑病,（,hypoxic-ischemic encephalopathy,，,HIE,）,是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。,新生儿缺氧缺血性脑病,是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,定 义,2020/11/3,5,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,6,围生期窒息是最主要的病因,其他 出生后肺部疾患,心脏病变,严重失血或贫血,病 因,缺氧是核心,2020/11/3,7,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,8,脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,脑血管自主调节功能障碍,脑组织代谢改变,能量衰竭,细胞膜上钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发 病 机 制,2020/11/3,9,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,缺氧缺血为,部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,脑血流改变,发病机制,1,2020/11/3,10,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,2020/11/3,11,缺氧为,急性完全性,丘脑、脑干受损,大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤,发病机制,1,脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,2020/11/3,12,选择性易损区（,selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织,内在特性不同而具有,对损害,特有,的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,2020/11/3,13,矢状旁区损伤图解,2020/11/3,14,脑血管自主调节功能障碍,脑血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,低氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,脑血流改变,发病机制,2,2020/11/3,15,脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制,3,2020/11/3,16,细胞膜上钠钾泵功能不足,细胞膜上钠钾泵功能不足,Na,+,、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,2020/11/3,17,Ca,2+,通道开启异常,Ca,2+,通道开启异常,Ca,2+,内流,脑细胞损伤,受,Ca,2+,调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,2020/11/3,18,ATP ADP AMP,腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,Ca,+,蛋白水解酶,O,2,次黄嘌呤氧化酶,氧自由基损伤,缺氧缺血,再灌注,尿酸,+O,2,-,2020/11/3,19,Na+,、,Ca,2+,内流,突触后谷氨酸受体激活,突触间隙内谷氨酸,突触前神经元释放兴奋性氨基酸,-,谷氨酸,突触后谷氨酸回摄,能量,持续,衰竭,凋亡,细胞水肿,坏死,兴奋性氨基酸的神经毒性,突触超微结构,2020/11/3,20,解释脑细胞死亡的两种形式,坏死,：,某些外因、局部缺血、物理化学损伤或微生物侵袭,细胞急性坏死。为被动过程，具有不可逆性。在,HIE,的脑细胞坏死处于病灶中心。病理过程在,4,天内。,2020/11/3,21,凋亡,：细胞调亡为基因控制下的主动自我破坏过程，可被生物钟控制，或受外因如细胞因子,IL,、激素、物理体液因子等启动。凋亡过程速度慢，具有可逆性。,HIE,脑细胞凋亡处于病灶周边区域。病理过程长,20,天以上。,2020/11/3,22,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,23,脑水肿,早期主要的病理改变,选择性神经元死亡及梗死（,多见于足月儿）,部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球,后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,病理学改变,2020/11/3,24,脑室周围白质,软化（,PVL,）,2020/11/3,25,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,26,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度,根据意识、肌张力、原始反射改变、,有无惊厥、病程及预后等，分为,轻、中、重三度,2020/11/3,27,意识 过度兴奋,嗜睡、迟钝 昏迷,肌张力,正常 减低,松软,原始反射,拥抱反射,稍活跃 减弱 消失,吸吮反射,正常 减弱 消失,惊厥,无 常有 频繁发作,中枢性呼吸衰竭 无,无或轻 常有,瞳孔改变 无,无或缩小 不对称或扩大,前囟张力,正常 正常或稍饱满 饱满紧张,病程及预后,兴奋症状在,24,小 症状在多在,1,周末 病死率高，多在,时内最明显，,3,天 消失，,10,天后仍不,1,周内死亡，存活,内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周，,后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE,临床分度,2020/11/3,28,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,29,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶,神经元特异性烯醇化酶,腰穿,B,超,CT,扫描（,MRI,）,核磁共振,氢质子磁共振波谱,（,1HMRS,）,脑电图,2020/11/3,30,血清肌酸磷酸激酶同工酶,（,creatine kinase,，,CPK,BB,）,正常值,10U/L,，,脑组织受损时升高,神经元特异性烯醇化酶,（,neuron- specific enolase,，,NSE,）,正常值,6U/L,，,神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,2020/11/3,31,腰 穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,辅助检查,2020/11/3,32,无创,价廉,床边操作,动态随访,对,PVH-IVH,、,PVL,及囊性病变,较高敏感性,头颅,B,超,辅助检查,2020/11/3,33,左矢状切面显示脑实质弥漫性,回声增强，侧脑室消失,头颅,B,超,脑 水 肿,2020/11/3,34,冠状切面,:,脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅,B,超,2020/11/3,35,脑 水 肿,图,1,生后,24h,图,2,生后,7d,图,1,示脑实质弥漫性点状强回声，,基底节,回声增强更为显著，侧脑室,显示不清,脑水肿,图,2,脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰,脑水肿消失,头颅,B,超,2020/11/3,36,头颅,B,超,后冠状切面,:,枕叶脑白质回声弥漫性增强,脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,2020/11/3,37,CT,扫描,了解脑水肿范围,了解颅内出血类型,对判断预后有一定参考价值,最适检查时间生后,2,5,天,辅助检查,2020/11/3,38,轻度：散在或局限性低密度改变，在,2,个脑叶以内,2020/11/3,39,中度 ： 低密度改变超过,2,个脑叶，灰白质对比模糊,中度不伴出血,中度伴出血,2020/11/3,40,重度 ： 弥漫性低密度改变， 灰白质界限消失，,脑室受压。 中、重度,HIE,常伴,ICH,。,颅内出血,2020/11/3,41,CT,扫描,弥漫性脑水肿,室管膜下出血,(,箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,2020/11/3,42,CT,扫描,脑室内积血（箭头）,额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿,蛛网膜下腔出血（箭头）,2020/11/3,43,脑,CT,分度,1,轻度：散在或局限性低密度改变，在,2,个脑叶以内。,2.,中度 ： 低密度改变超过,2,个脑叶，灰白质对比模糊。,3.,重度 ： 弥漫性低密度改变， 灰白质界限消失，脑室受压。 中、重度,HFE,常 伴,ICH,。,辅助检查,2020/11/3,44,磁共振成像,(MRI),分辩率高，三维成像，,显示清晰,无,创,能清晰显示,B,超或,CT,不易探及的部位,对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性,辅助检查,2020/11/3,45,头颅,MRI,脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,正常足月新生儿,基底节层面,T2WI,表现,2020/11/3,46,头颅,MRI,轻度,HIE,左顶叶局灶性水肿，,T2WI,信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。,2020/11/3,47,头颅,MRI,重度,HIE,（生后,3d,）,T1WI,T2WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,2020/11/3,48,丘脑异常高信号，示大理石样基底,节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）,重度,HIE,（生后,3,月）,头颅,MRI,2020/11/3,49,头颅,MRI,重度,HIE,T2WI,DWI,左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号,2020/11/3,50,头颅,MRI,重度,HIE,T1WI,（,1d),T1WI(14d),双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”,(,箭头）,额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）,2020/11/3,51,脑电图,客观反映脑损害程度,判断预后,有助于惊厥的诊断,在生后,1,周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常,(,以低电压和爆发抑制为主,),等,辅助检查,2020/11/3,52,氢质子磁共振波谱（,HMRS,）,在活体上直接检测脑内代谢产物的变化,有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,辅助检查,2020/11/3,53,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,54,中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿,HIE,诊断标准,诊断,2020/11/3,55,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心,60,80mmHg,PaCO,2,和,pH,在正常范围,避免,PaO,2,过高或,PaCO,2,过低,支持治疗,1,2020/11/3,65,维持脑和全身良好的血液灌注,支持疗法的关键措施,避免脑灌注过低或过高,低血压可用多巴胺,，从小剂量开始,可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗,2,2020/11/3,66,维持血糖在正常高值,保持神经细胞代谢所需能源,输糖速率通常为,6,8mg,(,kg,min),监测血糖,根据血糖值调整输糖速率,支持治疗,3,2020/11/3,67,早期亚低温治疗,近几年，国外率先开始使用亚低温(30-35)治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，取得了令人嘱目的研究成果,支持治疗,4,2020/11/3,68,新生儿如出现新生儿窒息、缺氧缺血性脑病，应早期（,6,小时内）应用亚低温治疗，越早越好，快速降温。治疗时间约为72小时。,支持治疗,4,2020/11/3,69,亚低温治疗仪,支持治疗,4,2020/11/3,70,控制惊厥,苯,巴比妥 首选,负荷量,20mg/kg,，肌注,若不能控制惊厥,1,小时后加,10mg/kg,12,24,小时后给维持量，每日,3,5mg/kg,苯,妥英钠 肝功能不良者用,安定 顽固性抽搐者加用,每次,0.1,0.3mg/kg,，,静脉推注,水合氯醛,50mg/kg,灌肠,治疗二,2020/11/3,71,治疗脑水肿,控制液体量,每日液体总量不超过,60,80mL/kg,颅内压增高首选呋塞米 每次,1mg/kg,严重者用甘露醇,每次,0.25,0.5g/kg,，静注,每,4,6,小时,1,次，连用,3,5,天,一般不主张用糖皮质激素,治疗三,2020/11/3,72,新生儿期后治疗,病情稳定,智能,体能,康复训练,促进脑功能恢复,减少后遗症,治疗四,2020/11/3,73,定义,病因,发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断,治疗,预后和预防,2020/11/3,74,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关,预 后,病情严重,惊厥、,意识障碍、,脑干症状持续时间超过,1,周,血清,CPK-BB,脑电图持续异常者,预后差！,运动，智力障碍,癫痫等后遗症,2020/11/3,75,积极推广新法复苏,防止围生期窒息,预 防,2020/11/3,76,复习思考题,患儿，男，,36,小时，因“少吃少哭一天余，反复抽搐半天”入院，孕,39,周，体重,3900,克，,Apgar,评分,4,7,，羊水,度污染，血糖,5.0mmol/l,该患儿可能的诊断是？需与哪些疾病鉴别？鉴别要点？,HIE,预后与哪些因素有关？,2020/11/3,77,谢谢！,