新版肝衰竭指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国2012年新版肝衰竭诊治指南解读及进展探讨,病因和发病机制,2,治 疗,4,分类、诊断和分期,3,3,定 义,3,1,背景：各种指南不断更新,2005年AASLD,急性肝衰竭,处理意见书,2006年中国第一部肝衰竭诊疗指南,2009年APASL,慢加急性肝衰竭共识,2011年AASLD,急性肝衰竭,指南更新,2012年中国新版,肝衰竭诊疗指南,一、肝衰竭的定义,一、肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,一、肝衰竭的定义,syndrome,症候群？,综合征？,在某些可能的疾病出现时，经常会同时出现的临床症状，此时医师可针对出现的其中一种现象，警觉可能一并出现的相关变化，然而实际的病原、确定诊断的疾病名称或相关生理变化可能无法确知,在某种病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候，且其症候群是较为固定的，可统一起来进行观察,考虑到肝衰竭的实际情况，即凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病,(HE),、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候群”较为妥当,二、肝衰竭的病因和发病机制,肝衰竭的病因,病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异,在我国 首要病因：肝炎病毒(主要是HBV),其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等),在欧美国家 药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因,酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭,儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病,肝衰竭的病因变化,2006版,2012版,一、近年来常见病因及少见病因或罕见病因发生了一定变化,二、各国各地区病因有较大或一定区别,肝衰竭的发病机制新观点,宿主因素,病毒因素,毒素因素,代谢因素,宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性,首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因,宿主免疫：以细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为核心的细胞反应,病毒对肝脏的直接作用：HBsAg、X蛋白,HBV基因变异可引起细胞坏死,枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环,内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死,并且是其他肝毒物质(如CCI4和乙醇等)致肝坏死的辅助因素,肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养,胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良,吸收在血液中的药物难以进入肝脏及肝细胞接触,代谢废物难以排出肝脏，成为毒素,肝衰竭的流行病学现状及其演变,我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭,HBV相关肝衰竭：男性、青壮年,农民、工人,汉族,随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变：,在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势,(因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程),慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势,(因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿),三、肝衰竭的分类、诊断和分期,肝衰竭的分类,急性肝衰竭,(acute liver failure, ALF),亚急性肝衰竭,(subacute liver failure, SALF),慢加急性,(,亚急性,),肝衰竭,(acute-on-chronic liver failure, ACLF),慢性肝衰竭,(chronic liver failure, CLF),根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,凝血指标在诊断肝衰竭时的规范及统一,国际上通用 国际正常化比率(INR),国内传统 凝血酶原活动度(PTA),已知PTA小于40为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判断肝衰竭患者病情轻重及预后的一项十分敏感的指标,结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法，以期最后达到简化指标的目的,分类,背景,时间,临床表现,急性,急性起病,无基础肝病,2周以内,度以上肝性脑病 + 以下表现：,消化道症状、黄疸、,出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝脏缩小,亚急性,起病较急,无基础肝病,226周,消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、,出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病,慢加急性,(亚急性),慢性肝病,4周内,消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、,出血倾向(PTA40%或INR1.5)、,有或无脑病、失代偿性腹水,慢性,肝硬化基础,黄疸、白蛋白降低,出血倾向(PTA40%或INR1.5)、,肝性脑病、腹水或门脉高压,肝衰竭的分类和诊断,肝衰竭分期的热点问题,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期,分期,消化道,症状*,黄疸,出血倾向,脑病等并发症,早期,TBIL10ULN,30%PTA40%或1.5INR1.9,无,中期,TBIL10ULN,20%PTA30%或1.9INR2.6,度以下HE和(或)明显腹水、感染,晚期,TBIL10ULN,PTA20%或 INR2.6,肝肾综合征/,上消化道大出血/,严重感染/,度以上HE,前期,51umol/LTBIL171umol/L，且每日上升17.1umol/L,40%PTA50%或1.5INR1.6,*：包括明显厌食、呕吐和腹胀等，常伴有极度乏力,四、肝衰竭的治疗,肝衰竭的治疗,内科综合治疗,一般支持治疗,病因治疗,其他治疗,防治并发症,人工肝支持治疗,肝 移 植,卧床休息，减少体力消耗及肝脏负担,1,监测病情：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片,2,推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量蛋白,每公斤体质量3540kcal,3,纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆,4,血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症,5,一般支持治疗,6,消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染,病毒性肝炎,药物性肝损伤,毒蕈中毒,妊娠急性脂肪肝,HBV DNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗：,拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦,停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息,青霉素G和水飞蓟素,立即终止妊娠，可考虑行人工肝,病 因 治 疗,肾上腺皮质激素,促肝细胞生长,微生态调节,存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其适应证。其他原因所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1,肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,其 他 治 疗,肝肺综合征,出 血,急性肾损伤及肝肾综合征,低钠血症及顽固性腹水,脑水肿,感 染,肝性脑病,防治并发症,防治并发症脑水肿,襻利尿剂，一般选用呋塞米,人工肝支持治疗,不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压,急性肝衰竭患者可使用低温疗法,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等,限制蛋白饮食,应用乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道,根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸,等降氨药物,慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸,1,2,防治并发症肝性脑病,度以上肝性脑病建议气管插管,人工肝支持治疗,3,4,5,6,7,托伐普坦为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，促进自由水,的排泄，为治疗新途径,现有利尿剂均导致钠排出，传统补钠方法疗效不佳,2,3,水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因,1,低钠血症及顽固性腹水,防治并发症,系统性血管活性药物，如特利加压素,保持平均动脉压 75mmHg,限制液体入量，24小时总入量尿量+500-700ml,保持有效循环血容量,人工肝支持治疗,急性肾损伤及肝肾综合征,防治并发症,推荐常规预防性使用,H2,受体阻滞剂或,PPI,门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；,其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗,TIPS,凝血障碍者补充新鲜血浆等,肝衰竭患者常合并维生素,K,缺乏，故推荐常规使用,维生素,K(5-10mg),防治并发症出血,肝肺综合征,PaO2 40或INR1.6),肝衰竭的预后评估,皇家医学院医院(KingS College Hospital，KCH)标准,终末期肝病模型(MELD),序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA),Child pugh-Turcotte评分(CTP),单因素指标如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂等,提示临床医生在肝衰竭治疗的过程中，应进行系统的数据收集及统计分析，寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标或体系,谢 谢！,