慢性肾衰竭诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾衰竭诊治,概 述,慢性肾衰竭,（,CRF,）是慢性肾脏疾病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。慢性肾脏病（,CKD),各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史,3,月），包括,GFR,正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的,GFR,下降,60ml/min,超过,3,月。,我国,CFR,分期,（黄山会议）,GFR,（,ml/min,）,SCr,（,umol/L,） 症状,1,、代偿期,50-80 133-177,无,2,、氮质血症期,20,50 186,442,无,3,、肾衰竭期,10,20 451,707,胃肠道，,NS,等症状,4,、尿毒症期,707,典型表现,K/DOQI,专家组对,CKD,分期,分期 特征,GFR,水平 防治目标,1,已有肾损,90 CKD,诊治，缓解症状保护肾功,2 GFR,轻度下降,60-89,评估、减慢,CKD,进展，降低,心血管 患病风险,3 GFR,中度下降,30-59,减慢,CKD,进展，评价、治疗,并发症,4 GFR,重度下降,15-29,综合治疗，做好透析前准备,5 ESRD,（肾衰竭）,15,如出现尿毒症，替代治疗,（二）病因：,任何泌尿系统病变破坏肾的正常结构和功能者均可引起,CRF,。,国内常见的病因：,PGN,、,DN,、高血压肾病、多囊肾等。,国外常见的病因：,DN,、高血压肾病、,PGN,、多囊肾等。,慢性肾衰进展的危险因素,慢性肾衰渐进行发展的危险因素：,高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高脂血症,慢性肾衰急性加重的危险因素：,原发病加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染,慢性肾衰发病机制,慢性肾衰进展的发生机制,1.,肾单位高滤过：,2.,肾单位高代谢：,3.,肾组织上皮细胞表型转化作用,4.,细胞因子,-,生长因子的作用,慢性肾衰发病机制,尿毒症症状的发生机制,1.,尿毒症毒素的作用,小分子、中分子、大分子,2.,体液因子的缺乏（,EPO,、骨化三醇,),3.,营养素的缺乏（,L-,肉毒碱）,临 床 表 现一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）钠、水平衡失调：,当,H,2,O,，,Na,+,时水肿，心衰、高,BP,等。 当,H,2,O,，,Na,+,时脱水，低,BP,等。,（二）钾的平衡失调：,多发生高,K,+,，罕见低,K,+,。,（三）酸中毒,肾排酸物质、回收,HCO,3,。,（四）钙和磷的平衡失调：,常表现为低,Ca,+,高,P,3 -,（,GFR20ml/min),（五）高镁血症：,二、各系统症状：,（一）心血管和肺症状,1,、高,BP,：,（,1,）,H,2,O,、,Na,+,（,2,）肾素（,3,）肾产生降压物质,2,、心衰：,（,1,）,H,2,O,、,Na,+,（,2,）尿毒症心肌病（,3,）贫血、感染、心律失常。,3,、心包炎：,尿素症性、透析相关性,4,、动脉粥样硬化：,主要由高脂血症、高,BP,所致，与高,PTH,有关，死亡的主要原因之一就是冠心病。,5,、呼吸系统：,深大呼吸，肺水肿，尿毒症肺炎,（二）血液系统,1,、贫血：,（,1,）,EPO,（,2,）造血原料（,3,）,RBC,丢失（,4,）,RBC,破坏（,5,）尿毒素抑制骨髓造血。,2,、出血： 血小板功能下降，凝血因子,有关,（三）神经、肌肉系统症状：,精神：,早期有疲乏、失眠、注意力不集中；后期有抑郁、记忆力、判断错误，对外界反应差。,神经：,周围神经病变下肢远端感觉异常、袜套祥分布感觉丧失。,肌肉：,呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐等。多种神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善,（四）胃肠症状：,主要表现：,食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、出血等，因毒物刺激、水、电解质、酸碱平衡失调引起。,（五）皮肤症状：,1,、尿毒症面容；,2,、皮肤搔痒、毒素、,Ca,、,P,沉积,Ca,在皮肤、神经末梢沉积；,3,、尿毒素,（六）肾性骨营养不良症：,1,、纤维性肾炎，骨软化症，骨质疏松症,2,、早期诊断依靠骨活检,3,、原因：（,1,）活性,VitD,3,；（,2,）继发性甲旁亢；（,3,）营养不良；（,4,）铝中毒,（七）内分泌失调：,1,、肾脏本身内分泌功能紊乱,羟化酶活性活性,VitD,3,、,EPO,贫血、,RAAS,2.,下丘脑,-,垂体内分泌功能紊乱,促黑色素激素,3.,外周内分泌腺功能紊乱,继发性甲旁亢、性腺功能减退、肾上腺皮质功能减退,（八）易于并发感染：免疫力，白细胞功能异常易感染，是,CRF,死亡的主要原因。（九）代谢失调及其它蛋白、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱,诊断,一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大二、寻找促使肾功能恶化的因素：,1,、血容量不足；,2,、感染；,3,、尿路梗阻；,4,心衰、心律失常；,5,、肾毒性药物的使用；,6,、急性应激状态；,7,、血压波动；,8,高钙血症、高磷病血症、转移性钙化症。,治疗,一、早中期慢性肾衰竭的防治对策及措施：,1,、及时有效的控制血压,2,、,ACEI/ARB,的独特作用,3,、严格控制血糖,(,空腹,5-7.2/,睡前,6.1-8.3)4,、控制蛋白尿（,0.5g/d)5,、饮食治疗,（二）饮食疗法,1,、限制蛋白：,0.6-0.8g/Kg.d,有条件低蛋白饮食,+,必需氨基酸,0.1-0.2g/kg.d,2,、高热量：,125.6J/Kg (30Kcal/Kg),3,、其它：,限,Na,+,、限,K,+,、低,P,3 -,，控制水,（二）必需氨基酸疗法若,GFR5ml/min,，则蛋白,20g/d,，此时蛋白的摄入量不足以维持机体的需要，应补充必要氨基酸，用量：,0.1,0.2g/kg,，分,3,次口服。,（三）控制全身性和（或）肾小球内高压：,首选,ACEI,或,AT-II,受体拮抗剂，如依那普利，洛沙坦等。 当,sCr,350umol/L,时，此类药可能使肾功能恶化。,（四）其它：,高脂降脂药、高,uA,别嘌醇,（五）中药：,主要大黄,三、,GFR,的药物治疗（一）水、电解质失调：,1,、控制钠、水平衡,2,、高钾的处理：,（,1,）寻找原因 （,2,）,10%,葡萄糖酸钙,20ml,稀释后（缓慢静注） （,3,）,5%NaHCO3100ml,静滴 （,4,）,25,50%,葡萄糖,50,100ml+6,12uRl,静脉滴注 （,5,）透析治疗是治疗高钾血症最有效的方法,3,、代酸：（,1,）当,CO,2,结合力,13.5mmol/L,口服,SB (2 ),当,CO,2,结合力,13.5mmol/L,静脉补碱，,5%NaHCO,3,每提高,lmmll/L,用,0.5ml/kg,；纠正到,17.lmml/L,即可，不必正常。,4,、钙磷平衡失调：积极使用磷结合药，如,CaCO,3,2gTid,若,P,正常，,Ca,、,PTH,给予活性,VitD,3,，如罗钙全等。若,CaP70,易转移性钙化，是肾功恶化的诱因之一。,（二）心血管和肺并发症：,1,、高,BP,：,降压,2,、心包炎：,血透、每天,1,次，连,1,周，有望改善，若有心包填塞穿刺或切开引流。,3,、心力衰竭：,限水、限钠、利尿、强心、扩张血管、透析超滤。,4,、尿毒症肺炎：,透析可迅速起效。,（三）血液系统并发症：,贫血：,1,、补缺：,FeSO,4,0.3Tid 2,、补充叶酸,3,、,EPO,的使用,4,、若,Hb6g/dl,，可少量多次输血,（四）肾性骨营养不良症（五）防治感染,(,六）口服吸附疗法和导泻疗法,课后思考题：,高钾血症如何处理？,慢性肾衰竭患者有哪些常见的电解质及酸碱失衡？,慢性肾衰竭合并高血容量急性左心衰最有效的治疗方法是什么？,