糖尿病健康管理全解

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病患者健康管理,湖北省疾控中心,韩 胜 红,内 容,一、概述,二、糖尿病的危险因素,三、糖尿病的危害,四、糖尿病的健康干预,（一）血糖监测,（二）生活方式干预,（三）症状管理与控制,（四）健康教育,（五）合理利用医疗资源,一、概 述,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或,/,和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，,特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,糖尿病典型症状,三多一少,4,二、糖尿病的危险因素,（,一）,遗传因素,研究发现单卵双生子患,2,型糖尿病的一致性达,90%,以上，而且,2,型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。,（,二）环境因素,（,1,）不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成，是糖尿病的重要危险因素之一。,（,2,）肥胖或超重，肥胖是,II,型糖尿病的独立危险因素。,（,3,）,妊娠糖尿病,。,（,4,）缺乏活动，久坐少动容易造成机体对胰岛素敏感性下降。,（,5,）吸烟为糖尿病重要危险因素。,（,6,）不合理用药，可以引起,II,型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物。,（,7,）精神长期高度紧张，造成肾上腺素分泌过多，从而引起血糖、血压持续增高，影响胰岛功能而增加糖尿病发病风险。,（,8,）高血压是影响糖尿病发生的重要危险因素。,（一）糖尿病高危人群界定,重点筛查人群,年龄,45,岁者，特别是,45,岁伴超重,(BMI 24),年龄小于,45,岁，伴有其他危险因素者,肥胖,(BMI 28),2,型糖尿病者的一级亲属,高危种族,有巨大儿,(,出生体重,4Kg),生产史或妊娠糖尿病史,高血压,(,血压,140/90mmHg),HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L),及,TG 250 mg/dL (2.75mmol/L),糖耐量受损及,/,或空腹血糖受损史,8,高危人群管理,（,1,）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。,（,2,）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。,（,3,）血糖监测,9,筛查方法,空腹血浆葡萄糖（,FPG,）,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平是诊断糖尿病的指标。如果,FPG,并高度怀疑糖尿病，要进行,OGTT,确诊。,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,晨,7,9,时开始，受试者空腹取血后，口服溶于,200,300ml,水内的无水葡萄糖,75g,如用,1,分子水葡萄糖则为；儿童则予每公斤体重，总量不超过,75g,，糖水在,5,分钟内服完。,从服第一口糖开始计时，,2,小时取血。,10,糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L(mg/dL),1.,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,(1),随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或,11.1(200),(2),空腹血糖（空腹状态指至少,8,小时没有进食热量）或,7.0(126),(3),葡萄糖负荷后,2,小时血糖,11.1(200),2.,无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,11,三、糖尿病的危害,（,1,）大血管病变：,大、中动脉硬化， 引起高血压；高血脂；冠心病、心肌梗塞；缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（肢体外周动脉硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。）,（,2,）微血管病变：,糖尿病肾病和视网膜病变为常见。,（,3,）神经病变,：以末梢神经炎为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，分布如袜套或手套感，伴麻木、针刺、灼热，时伴痛觉过敏。,后期运动神经受累，可见神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可萎缩。自主神经病变也常见，如出汗异常、血压及心率变化、尿失禁或尿潴留、腹泻或便秘以及阳痿等。,（,4,）糖尿病足,：糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及感染等因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。,（,5,）糖尿病骨病,骨质疏松,（,6,） 其他：,白内障、胃轻瘫、性功能障碍、膀胱病变,四、糖尿病的健康干预,（一）糖尿病患者监测,（二）生活方式干预,（三）症状管理与控制,（四）健康教育,（五）合理利用医疗资源,（一）糖尿病患者监测,糖尿病的自我管理,日常生活自我管理,糖尿病血糖监测,糖尿病并发症的自我监护,心理状态的自我调节,17,血糖监测,糖化血红蛋白,(HbA1c),长期控制血糖最重要的评估指标,血糖自我监测,适用于所有糖尿病患者,尿糖的自我监测,受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,18,血脂监测,血压监测：,眼底检查：,尿蛋白检查,心电图检查：,（二）生活方式干预,(1),饮食控制：,是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合物的摄入，以减轻胰岛,细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。,(2),运动疗法：,是肥胖的,型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足 型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。肌肉运动,10,分钟可以使得糖的利用增加,15,倍,饮食控制,原则,控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,目标,获得并维持理想的血糖水平,减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压,提供均衡营养的膳食,维持合理体重：,超重的患者：在,3-6,个月期间减轻,5%,10%,消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,21,膳食指导的主要内容,平衡膳食,总热量平衡,结构平衡,食物多样化,特殊膳食,减少食盐的摄入,严格限制饮酒,增加蔬菜水果的摄入,增加鱼、豆、奶的摄入,22,糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则,脂肪：不超过,30%,碳水化合物：,55%-60%,蛋白质：,15%-20%,23,膳食指导,控制总热量,糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少,500,千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。,计算方法是先算标准体重，,标准体重,(kg)=,身高（,cm,）,-105,，,理想体重,=,标准体重,10%,；超过标准体重,20%,为肥胖，低于标准体重,20%,为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。,24,膳食指导,25,举例,患者赵某某，男性，,55,岁，身高,175cm,体重,88kg,，职业是会计，计算其每日所需总热量。,第一步,计算标准体重：,175-105=70,（,kg,），实际体重,88kg,，超过标准体重的,20%,，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。,第二步,计算每日所需热量：,按照上表，每日应摄入热能标准为,20,25 kcal /,（,kg/d,），则每天所需总热量,=70,（,20,25,）,kcal/,（,kg/d,）,=1400,1750 kcal,。,膳食指导,26,其它,盐,食盐摄入量限制在每天,6g,以内，尤其是高血压病人,限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等,尽量选择含盐量低的食品,饮酒,限制饮酒量，不超过,1,2,份标准量,/,日,一份标准量为,285ml,啤酒，,375ml,生啤，,100ml,红酒或,30ml,白酒，约含,10g,酒精,酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖,戒烟,27,糖尿病患者的运动治疗,作 用,:,胰岛素的敏感性 血糖 体重,方 法,:,锻炼累计,30,分钟,/,天,中等强度,2,次,/,周,注意事项,:,运动项目因人而异,.,注意调整进食及药物，以防低血糖,.,注意防护，避免损伤,特别是脚,.,最轻度运动,散步,购物,做家务,持续,30,分钟，消耗,90,千卡热量,29,轻度运动,太极拳,体操,持续,20,分钟，消耗,90,千卡热量,30,中等强度运动,骑车,登山,缓慢运动持续,10,分钟，消耗,90,千卡热量,31,强度运动,跳绳,游泳,持续运动,5,分钟，消耗,90,千卡热量,32,不同运动所消耗的热量,运动项目,每小时消耗的热量（,卡,/,小时）,坐着,100,站着,140,整理床铺,135,作家务,150-250,散步,210,扫院子里的树叶,225,拔草,300-400,慢慢的游泳,300,中等速度的行走,300,打羽毛球,350,跳舞,350,打保龄球,400,中等速度骑自行车,660,（三）症状管理与控制（早期识别）,（四）健康教育,目的,主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。,35,教育的内容,疾病的自然进程,糖尿病的症状,并发症,的防治，特别是足部护理,个体化的治疗目标,个体化,的生活方式干预措施和饮食计划,规律运动和运动处方,饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,自我血糖监测,和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。,当发生,紧急情况时,如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对,糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。,36,（五）合理利用医学资源,1,、药物治疗,2,、结合基本公共卫生服务要求，开展患者管理和随访干预,1.,药物治疗,适用范围：主要用于轻中度的,2,型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。,禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、,1,型糖尿病以及晚期、有严重并发症的,2,型患者。,口服抗糖尿病药物,磺脲类：,直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；,双胍类：,不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；,糖苷酶抑制剂：,抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；,胰岛素增敏剂：,改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；,餐时血糖调节剂：,快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；,双胍类药物作用机制,作用机制：,1,、增加外周组织对胰岛素的敏感性,2,、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖,3,、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低,餐后血糖,4,、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化,a-,糖苷酶抑制剂,一、,种类：阿卡波糖,伏格利波糖,二、作用机制：,小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要,a-,糖苷酶,抑制,a-,糖苷酶，,延缓碳水化合物的吸收,降低餐后血糖,胰岛素,直接降低血糖,通过降低高血糖而改善,细胞功能和胰岛素抵抗,不兴奋内源性胰岛素释放,2,、基本公共卫生服务内容,随访评估,分类干预,2,型糖尿病患者管理内容,患者健康检查,患者筛查诊断,43,（二）糖尿病患者的筛查,目的,早诊断、早治疗和及早纳入管理,尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平,最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,45,（三）患者的随访评估,随访管理的方式与频次,随访方式,门诊随访：,门诊就诊时对患者进行随访管理；,家庭随访：,有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；,电话随访：,适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；,集体随访：,在社区设点开展健康教育活动时集体随访。,随访频次,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年,4,次免费空腹血糖监测,（,2011,年规范），至少应提供,4,次面对面的随访，。,46,（三）患者随访评估,1,、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：,空腹血糖或；,收缩压,180mmHg,和或舒张压,110mmHg,；,有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；,持续性心动过速（每分钟心率超过,100,次,/,分钟）；,体温超过,39,度；,有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；,妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；,存在不能处理的其他疾病。,47,（三）患者随访评估,2,、询问,症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。,疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。,用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。,48,（三）患者随访评估,3,、进行体格检查,测量体重，计算体质指数（,BMI,）,BMI=,体重,(Kg)/,身高,(m),2,，,BMI,值的意义： 为正常，为超重，,28,为肥胖。,（腰围：男性,85cm,，女性,80cm,，提示向心性肥胖。）,检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。,4,、记录检查结果,记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,49,（,1,）对血糖控制满意（空腹血糖值），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,（,2,）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周,内,随访。,（,3,）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,（四）患者分类干预,50,（四）患者分类干预,（,4,）针对性健康教育,进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,制定生活方式改进目标,告诉患者及家属如异常情况须立即复诊,51,（五）患者的年度健康检查,频次与方式,每年至少应进行,1,次较全面的健康检查；,年度健康检查可与随访相结合进行。,内容,内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,具体内容参照,城乡居民健康档案管理服务规范,健康体检表。,52,管理要求,宣传动员,使更多的糖尿病患者愿意接受管理。,掌握患者情况,通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民,2,型糖尿病的患者情况。,建立健康档案,按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。,连续性管理,2,型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。,53,糖尿病研究最新进展,糖尿病的诊断：,2012,美国糖尿病协会（,ADA,）已出,2012 ADA,糖尿病诊疗指南,空腹血糖,7mmol/l,或糖化血红蛋白,6.5%,能确诊,90%,以上糖尿病患者,糖尿病的治疗：,糖尿病一确诊，马上进行饮食干预和二甲双胍药物治疗,90%,以上糖尿病患者饮食干预四个月无效,人体存在坏记忆效应，时间越久人体越耐受高血糖状态，越难控制血糖，所以要早期尽最大可能把血糖降到正常水,糖尿病的控制：,空腹血糖,7mmol/l,或糖化血红蛋白,7.0%,谢 谢！,55,