核安全文化国家核电

,单击此处编辑母版标题样式,XXXXXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXXXXXX,-,*,-,-,80,-,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,-,核 安 全 文 化,孙光弟 200,9.10,1,核安全文化,1、切尔诺贝利事故的教训,2、为什么要强调核安全文化,3、什么是核安全文化,4、如何加强核安全文化,2,事故,事件,偏离,特大事故,（切尔诺贝利）,重大事故,具有场外危险的事故,（三哩岛）,无明显场外危险的事故,（,JCO）,严重事件,事件,异常,低于本表级别,安全上无重要意义,国际核事件分级表,3,1、切尔诺贝利事故的教训,世界上最严重的核事故：,切尔诺贝利核电站事故,当地时间，1986年,4月26日凌晨,1时24分，前苏联切尔诺贝利核电站4号机组在试验时不幸失控，引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部分反应堆及汽轮机厂房被摧毁，大量放射性物质释入大气，,28,人死亡（其中,6,名消防队员），厂区30公里范围内近12万居民被应急撤离，放射性沉降物影响到大片欧州国家，成为,世界上最严重的核事故,。,4,1、切尔诺贝利事故的教训,切尔诺贝利核电厂位于前苏联加盟共和国乌克兰首府基辅市北郊,130,公里处，离白俄罗斯边境约,20,公里，共有,4,台核电机组，每台,100,万千瓦，由北向南成一条直线，各间隔,150,米，,4,号机组在最南端，分别于,1977,、,1979,、,1982,和,1983,年投入运行，另有,2,台当时在建，,发电量占乌克兰发电量的一半。,5,1、切尔诺贝利事故的教训,切尔诺贝利核电站有4台电功率各为100 万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，事故发生在4号机组，当时正在低功率工况下（计划25%功率）做汽机惰转状态下的发电试验。试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长活性区强迫冷却时间的可能性。,把试验看成一次非核试验，没有与负责运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，没有注意到可能的风险。,6,1、切尔诺贝利事故的教训,2%,低浓铀，,2,台汽轮发电机组,1660,根工艺管道、每根内装,2,个组件、,每组件有,18,根燃料棒，,211,根控制棒。,7,1、切尔诺贝利事故的教训,事故经过情况：,4月25日,（五一节前的周五）,1：06 开始从100%满功率（热功率320万千瓦）工况下开始降功率,3：47 降至50%功率，按计划关闭一台汽轮发电机组,14：00 按基辅电网调度要求，推迟降功率,（如不推迟，可在白班试验）,，以50%功率连续运行约10小时，氙毒上升，不断提控制棒补偿反应性,（程序规定：有效棒数小于26根要经总工批准，实际已小于此数）,23：10 开始继续降功率,24：00 交接班,8,1、切尔诺贝利事故的教训,事故经过情况：4月26日,0：05 继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至72万千瓦以下,（70万千瓦以下会出现正温度系数）,，最低达3万千瓦,1：00 操纵员成功地将功率恢复为热功率20万千瓦,1：15,切除蒸发器自动停堆信号,（重大违反程序！）,1：19 提棒增加功率，此时,堆内可能只有8根棒了,（要求堆内至少有15根棒）,，,操纵员得到反应堆是稳定的假象,1：23：04 关闭汽轮机主汽门，开始情转试验,1：23：10 自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升,1：23：40 手动紧急停堆,1：24,二声爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氢气爆炸，随后引发石墨碳化产生的可燃气体大火,9,1、切尔诺贝利事故的教训,到5月2日有1800架次军用直升机抛投5000多吨砂子、粘土、硼（40吨）、铅（2400吨）、白云石（600吨）等材料,26日早晨用4小时撤离核电站所在地的25000名居民,用1216辆大型公共汽车、300辆卡车，撤离30公里范围内的约12万名居民,400人15天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建石棺,5月9日扑灭石墨引发的大火,10,1、切尔诺贝利事故的教训,已毁坏的4号机组,正在建石,棺,的4号机组,11,切尔诺贝利核电站事故的技术原因,1、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷,2、高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数,3、在事故前反应堆工况下的正停堆效应,4、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配,5、运行组织中缺乏安全文化，因而不能补救事故前早已知道的严重缺陷,6、从技术安全上看，对试验大纲审查不够,7、违反运行程序,8、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置,9、缺乏对超设计基准事故的保护,12,切尔诺贝利事故的主要经验教训,1 国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱；,2 设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素；,3 运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险；,4 工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误；,5 从上到下，普遍缺少安全文化意识。,13,压水堆与切尔诺贝利核电站设计比较,项目,RBMK,PWR,安全意义,堆型,石墨水冷堆，具有正的功率系数，运行不稳定,压水堆，具有强的负功率系数,负功率系数使反应堆固有稳定，不会发生功率陡升。,控制棒价值设计与下落时间,在特殊配置下插棒引入正反应性，插棒全程需20秒,控制棒总是引入大的负反应性，全程在2秒以内,必要时快速中止链式反应。,反应堆体积,高7米，直径12米,高3.6米，直径3.2米,物理性能耦合很弱，大堆芯易引起氙震荡。,控制保护系统,比较简单,设计充分,操纵员干预能力与设计有关，简单设计过于依赖人员，可靠性差。,安全壳,无安全壳,有强健的安全壳,安全壳在万一发生事故时能有效包容放射性物质，减少外泄。,14,切尔诺贝利事故中暴露的管理问题,管理问题,在安全上的意义,任意变更试验条件,由于缺乏严格的审评制度，与核安全有关的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨大隐患。,安全分析不充分，技术规范和运行规程不完备,，人员培训不足,总体上把握机组状态很困难，致使机组处于极不稳定的状态。,闭锁反应堆保护系统通道,使机组失去自动保护功能。,旁路堆芯应急冷却系统,失去了异常工况下挽救堆芯的能力。,运行与管理人员缺乏对安全的正确态度,机组进入不安全状态而浑然不觉，在外界压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习惯。,无专责管理安全的高层领导,安全问题难以引起高层关注。,无事先充分准备的事故处理规程,发生意外时无所适从，耽误判断与决策时间。,15,1、切尔诺贝利事故的教训,事故的原因是：,在一座已经确认存在重大设计缺陷、没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五.一献礼前几天的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查的运行不稳定的试验，而且,在试验中严重违反运行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试验条件，,造成了严重事故。,事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。,16,安全，实际上是一种心态，是个人和公众对政府、社会和企业在某一领域（如交通、食品、住房、金融、信息、,能源、粮食,、社会治安、自然灾害等）所采取的应对危害或风险的保障措施的信赖。这方面的保障措施越全面，越周到，越详细，个人或公众在这个领域的安全感越高。,2、为什么要强调核安全文化,什么叫安全?,17,2、为什么要强调核安全文化,核电危险性的来源,核裂变 功率陡升的可能,强放射性 辐射损伤,高温高压水融化和喷放,剩余反应性潜在的能量来源,衰变热停堆后继续过热的可能,18,(1) 核能利用过程中会产生大量放射性物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质（半衰期数万年甚至数十万年以上），如若外泄将人体健康和生命及环境带来重大危害。,关注核安全的主要原因,2、为什么要强调核安全文化,19,（2）由于核技术最初用于军事，原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中，加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传，公众普遍存在,“,恐核心理,”,。,关注核安全的主要原因,2、为什么要强调核安全文化,20,（3）由于重大核事故的跨国界特性，,一个国家的核事故有可能使邻国受到危害，所以，核安全已成为国际关注的重大政治问题。一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系，必须引起高度重视。,关注核安全,的,主要原因,2、为什么要强调核安全文化,21,关注核安全的主要原因,（,4,）因为核能技术的神秘性和复杂性，而且为了防止核扩散，核能技术一直处于高度保密之中，被蒙上了一层神秘的面罩。,2、为什么要强调核安全文化,22,国际原子能机构(,IAEA),核安全咨询专家组报告,INSAG-3,的定义：,建立核安全文化的目的，就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为。,INSAG-4,的定义：,核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。,3,、什么是核安全文化,23,安全文化的发展历史,安全丛书,75,INSAG1,安全丛书,75,INSAG3,安全丛书,75,INSAG4,1986,INSAG,在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现和采用“安全文化”这个术语。,1988,核电厂安全原则中“安全文化”被强调为安全管理的基本原则。,1991,专门讨论“安全文化”的概念。强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全。,安全丛书,INSAG15,2002,强化安全文化的关键实践,提出了安全文化的,7,个关键要素,24,安全文化的总体特性,决策层的承诺,管理层的,承诺,个人的,承诺,安全文化,质疑的工作态度,严谨的工作方法,沟通交流的工作习惯,职责界定,安全实践的界定与控制,资格与培训,奖励与惩罚,监查、评估与比较,安全政策声明,管理机构,资源,自我约束机制,25,安全文化是指存在于组织和个人中的各种特性和态度的总和，这就是由于安全的重要性，必需保证把它放在最优先的位置上。,对政府决策层,-,制定核安全政策；,-,明确核安全职责；,-,建立独立的核安全监管部门；,- 提供核安全所需的充足的财力和称职的,人力资源。,26,对管理层,- 明确各级人员的职责和分工；,- 制定并检查工作方法；,-,对人员进行资格审查和培训；,-,建立合理的奖惩制度；,建立和实施完善的监察和审查程序。,对个人,- 探索的工作态度；,- 严谨的工作方法；,- 互相交流的工作习惯。,27,我,了解,这项工作任务吗？,我的,责任,是什么？,我的工作和,安全,的关系如何？,我具备完成任务的必要,技能,吗？,与我相关的,其他人的责任,是什么？,有什么,异常,情况？,我是否需要,帮助,？,什么地方可能会,出错,？,出现失误会造成什么,后果,？,应该怎样,防止,失误？,万一出现故障，我该,怎么办,？,质疑的探索的工作态度,28,从他人处,获取,信息,向他人,传达,信息,无论是正常状态或异常情况皆,汇报,工作结果，并做书面记录,正确,填写,工作日志和工作单,提出新的安全,建议,互相交流的工作习,惯,29,弄懂,工作程序,按,程序,办事,对意外情况保持,警惕,出现问题停下来,思考,必要时，请求,帮助,追求,纪律性,、时间性和条理性,谨慎,小心工作,切忌贪图省事,走,捷径,严谨的工作方法,30,营运单位应有的安全文化素养,核电企业领导人的关键作用,一个核电企业的安全文化，主要是领导人安全理念的体现。所以说，安全文化主要是领导人的文化。,安全文化是个人行为的集中体现，但它在本质上又是一种企业行为；安全文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素；,文化指的是一种意识，成熟的文化表现为下意识的习惯。,安全文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。,所有这些，都要靠领导人的言传身教。,31,3,、什么是核安全文化,表面层次安全文化：,是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、文明生产、环境秩序等。,中间层次安全文化：,是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责、制度建设等。,深层次安全文化：,是指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方式、行为准则、价值观等。,安全文化的三个层次,32,3,、什么是核安全文化,第一阶段：,安全被认为是外部的监管要求。,（要我安全）,第二阶段：,追求良好的安全业绩。,（我要安全）,第三阶段：,安全持续改进，寻求 安全管理方法。,（完善安全）,安全文化的三个阶段,33,4、如何加强核安全文化,安全承诺,安全管理理念,工作理念 策划 程序 修正 卓越,服从核监管部门的监管,保持高度透明度,自觉遵守核安全法规,遵纪守法的自觉性,质保体系 四个凡事 制度建设,34,4、如何加强核安全文化,决策层、管理层和个人的核安全文化,多重屏障 纵深防御 保守决策 过程控制,团队精神,经验反馈 风险管理,根本原因,自我评估,持续改进 追求卓越,沟通交流,自主创新 将核电安全管理引入到常规 电安全管理,形成中电投的安全管理特色,35,作为,GNPS/LNPS,的业主营运单位,GNPJVC,和,LANPC,郑重承诺：,所有与核电站安全有关的重要活动都要达到规定的标准，并将核安全置于最高的优先位置，这一地位不会受到生产进度和经济效益的制约和影响；,将建立和维持核电站有效的纵深防御,保护电站员工、公众和环境免受放射性的危害。,GNPS/LNPS,的安全承诺,36,4、如何加强核安全文化,安全管理理念:,任何事故都是可以避免的。对生命和健康的无谓毁坏，是一种道义上的罪恶；对可以预防的事故，不采取必要的预防措施，负有道义上的责任。采用先进技术手段与加强管理，有效地预防和减少事故是我们义不容辞的责任。,37,如何评估核电单位的安全文化水平,一看表态 二看组织,三看规矩 四看领导,五看监督 六看投入,七看现场 八看事件,九看会议 十看业绩,38,安全文化表现为一种正确的思维习惯,-,-,留有余量,-,坚守规则,-,确保纵深设防有效,-,重大活动要有验证,-,技术路线要经得起推敲,-,一有疑问，立即停工,-,理解所发生的变化,-,问题不过夜,-,找到并解决问题背后的原因,-,尽可能简单,39,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之一：,始终坚持安全第一 做好风险防范,“,除非证明是安全的，,否则我们就认为是有问题的。,”,“,一切皆有可能,”,40,2008,年,4,月,28,日凌晨,4,：,48,一辆北京至青岛的,T195,次列车与烟台至徐州的,5034,次客车相撞，死亡,72,人，受伤,416,人，事故原因为：下行列车在一段施工临时,S,型弯道,超速行驶（限速,80,公里,/,时，实际,131,公里,/,时），,引起,9,级列车甩出轨道，使来车相撞，,5,级列车出轨，重大人为责任事故。,2008,年胶济线,重大火车相撞事故,41,428,胶济线重大事故经过,4,月,28,日,4,时,38,分，由北京开往青岛的,T195,次旅客列车运行至济南铁路局,管内胶济下行线王村至周村东间,K290,800,处，因超速，机后,9,至,17,位车辆脱轨，,并侵入上行线。,4,时,41,分，由烟台开往徐州的,5034,次旅客列车运行至胶济上行线,K290,850,处， 与侵入限界的,T195,次第,15,、,16,位间发生冲突，造成,5034,次机车及机后,1,至,5,位车辆脱轨。,42,胶济线重大事故的直接原因,事故原因为：,下行列车在一段施工临时,S,型弯道,超速行驶，,引起,9,级列车甩出轨道，使上行来车相撞。,该路段限速,80,公里,/,时,实际车速,131,公里,/,时,43,胶济线重大事故的背景情况,胶济线始建于,1904,年，是中国最古老和最繁忙的铁路线之一，是一条客货两用的线路。,4,月,28,日，这条线路刚刚实施新的列车时刻表。与此同时， 自,2007,年,1,月胶济客运专线全面开工,沿路正在施工改造，胶济客运专线即将于,2008,年,8,月投入运营，繁忙的景象会得以缓解。,T195,次的车头是,2002,年后才生产的新型机车,SS9G,，乘务员,2,名，属于,北京局北京段,。牵引的车厢属于,济南铁路局,。,44,由于全面施工，胶济线已有多条临时线路，临时线路的技术指标与专用线路不能比，其必然要求限速。 出事地段为胶济铁路淄博市周村与王村区间,S,型弯道线路，,3,月份刚接通，考虑到转弯所带来的离心力影响，该轨道有一定的倾斜率。胶济线目前是客货同运，这使轨道情况变得更为复杂，因为客运和货运所要求的车速不一样。临时性线路，修建技术标准比专线低，对限速要求更高。该路段最初行驶速度为,25,公里,/,小时，很快提升到,40,公里,/,小时，发生事故时,限速,80,公里,/,小时。,胶济线重大事故的背景情况,45,胶济线重大事故的背景情况,理论上有多道屏障，不会发生超速事故：,1,、调度文件规定了路段的行驶限速,2,、线路上设置了限速标牌,3,、司机应遵守规章制度，还有人监护,4,、设置了运行监控器,一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速，机车会自动减速。,46,胶济线重大事故的实际情况,1),济南铁路局,4,月,23,日发布,关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知,(,即,154,号文件,),，修改运行图，将,80,公里,/,小时由临时限速改为图定限速,(,运行图规定的常规限速,),，从,2008,年,4,月,28,日,0,点起执行。,154,号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例通过公文传递的渠道下达。北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只作为,抄送单位,。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。,在事故前，,北京机务段的执行人员还没有看到,154,号文件，,47,胶济线重大事故的实际情况,2)4,月,26,日济南铁路局发布,4158,号调度命令，废止以前的临时限速命令。,调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车。,这个调度命令很快就得到了执行。,(,遗憾的是，,4158,号调度命令并没有提及,154,号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容。,),3),在事故前，北京机务段的执行人员没有看到,154,号文件，却先看到了,4158,号调度命令。,于是，,删除了已经写入运行监控器的限速指令,80,公里,/,小时。,48,胶济线重大事故的实际情况,4) 4,月,28,日,4,：,02,分向各车站补发了此路段限速,80,公里,/,小时的,4444,号调度命令,但该命令没有发给,T195,次机车乘务员，漏发了调度命令。,(,因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象，且提到,铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符。,),5),司机没有注意到线路上仍然有限速标记,机车乘务员没有认真了望,(,实际上，晚上在高速行驶的情况下，很难注意到线路上的限速标记,),6),王村站值班员对,4444,号临时限速命令没有与,T195,次司机进行确认,4,月,28,日,4,时,38,分发生了事故,49,胶济线重大事故初步原因分析,安全生产认识不到位、,领导不到位、,安全生产责任不到位、,安全生产措施不到位、,安全隐患排查治理不到位、,安全监督管理不到位、,50,正确的思维习惯之一：,始终坚持安全第一,“,除非证明是安全的，,否则我们就认为是有问题的。,”,任何风险都是可以控制的,任何违章都是可以预防的,任何事故都是可以避免的,牢固树立风险管理的理念，要有强烈的风险意识，要有应急计划或应急预案。,51,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之二：,过程保证结果,“,好的过程控制,一定会导致好的结果,”,52,过程和结果,过程控制也叫过程管理，它是用过程保证结果。,过程控制是人类半个世纪质量管理的经验和结晶。我们传统的做法是重结果忽视过程，重目标忽视对目标的管理，到头来目标完不成，结果不理想。,53,美国,NBA,最佳中锋湖人队奥尼尔，又称大鲨鱼，姚明多次与大鲨鱼对抗，大鲨鱼看见姚明就想从他身上碾过，姚明看见大鲨鱼总想从他身边绕过去。,54,湖人队奥尼尔是,NBA,的最佳中锋（,4,次,NBA,总冠军、,3,次总决赛,MVP,），,他无处不在，防不胜防。,55,对付大鲨鱼只能犯规，好在他,的罚球命中率很低！,56,过程和结果,教练杰克逊送给他一篇文章，讲的是一名80岁老头连续在罚球线上投中3000次罚球的故事，阅读后，奥尼尔启发很大，命中率迅速提高，他说：,“,我只需要将注意力集中在罚球的整个过程上，那篇文章告诉我，如果将注意力集中在结果上，你的罚球便会失败。,”,57,一定要将注意力集中在罚球的整个过程上，如果将注意力集中在结果上，,你的罚球便会失败”,58,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之三：,细节决定成败,“,重要的是,做好眼前的每一件小事,“,59,细节决定成败,世界上怕就怕,“,认真,”,二字,中国并不缺少,“,雄韬伟略的战略家,”,，缺少的是,“,精益求精的执行者,”,。,并不缺少各类管理制度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。,60,细节决定成败,外交部副部长、前驻日大使王毅有一段关于中日国民比较的话，值得深思。,“中国人有大局观，擅长宏观思维，从官员到退休工人、出租车司机都能谈论一番国际国内大事，但中国人没有讨论和琢磨小事情、小细节的习惯，这一点与日本人正好不同，日本人很少谈论宏观问题，他们的思想大都集中在把每一件具体事情做好，做精。”,“日本人不会对宏观政治问题有很高的兴趣，他们平时想的和说的大多是怎样做菜最好吃，怎样洗衣最节水，怎样用车最省钱，怎样干活最有效,”,中国人是差不多就行了，日本人是差一点都不行！,61,挑战者航天飞机事故,挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。,62,航天飞机由三部分组成：两枚可回收重复使用的固体火箭助推器，不回收的外贮燃料箱和多次使用的轨道器（包括两台小型独立的机动发动机）。,五架航天飞机：“创业者”，“哥伦比亚”，,“挑战者”,，“发现者”和“阿特兰蒂斯”。,63,挑战者航天飞机事故,1986,年,1,月,28,日美国发射了,“,挑战者,”,航天飞机，这是,“,挑战者,”,号的第十次飞行，航天飞机历史上的第二十五次飞行，机上乘载了,7,位宇航员。其中最突出的是有一位,37,岁女教师，从一万一千名报名教员中迭出，经严格训练合格后，准备在太空向美国和加拿大的中小学生讲课成为,第一位,“,太空教师,”,。,64,挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，,由于一个助推火箭的密封装置,一个,O,形环失效,，导致,泄漏出的燃料着了火，火焰很快就扩散到了主燃料舱。,在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生,。,挑战者航天飞机事故,65,挑战者航天飞机事故,事故后出动了,6000,多人，,52,架飞机，,31,艘船，,3,艘潜艇，,51,名潜水员，历时,7,个月，捞起,111320,公斤残骸，占航天飞机总重量的,45%,。,经研究飞机残骸，反复观看从起飞到爆炸的录像，发现直接原因是航天飞机右侧的固体火箭助推器密封装置失效，导致燃气外泄，形成火舌，引起爆炸。,66,挑战者航天飞机事故,这次飞行原定日期是,1986,年,1,月,2,日，因天气恶劣连续推迟发射，,1,月,28,日是万里无云的好天气，一夜北风气温已经骤降到零下,4,度。外壳上结了一层冰，化了二个小时给航天飞机化冰，在发射前实况转播过程中有人就看到发射架和航天飞机下都挂着冰柱。佛罗里达州肯尼迪航空中心的纬度相当于我国的广州，,零下四度,是很异常的气候，很可能超出了预计的,O,环工作环境温度，接着又在高温工作环境下引起密封失效。,67,挑战者航天飞机事故,一架价值,12,亿美元的航天飞机和,7,名宇航员就毁在了一个价值不足,100,美元的,“,O,圈,”,上。,细节决定成败，给我们留下了深刻的教训。,68,泰坦尼克号,69,“泰坦尼克号”1912年4目10日首航，自英国,南安普敦,出发，向南渡过英吉利海峡到法国的,瑟堡港,，再向北到爱尔兰的,科克,，选择距离较短的北航线，穿越大西洋到美国,纽约,。,70,“,泰坦尼克号”是英国最豪华的客轮，长2,59,米，宽28米，高相当于11层楼，载重46328吨。有29台大锅炉，三套主机，50000匹马力，可载客3300人。,71,当时船速较快，达25节，通讯主要靠电报，4月14日,风平浪静，无风不起浪，就不容易发现冰山，,晚上报务员收到冰情通报，说冰山比往年南漂更远，23：40发现,“,两张桌子,”,大小的一块黑影，发现冰情立即减速，停船倒车，结果发生碰撞，16个水密舱中有五个隔舱进水，估计二小时内会沉没，0：45放下第一只救生艇，气温是零下一度，1：40放下最后一只救生艇，2：20沉没，2208名船员和旅客中，,69,5人生还，15,1,3人死亡。（老船长、总设计师、,7,人军乐队）,72,1912,年,5,月,28,日，美国上院栽定：在,“,泰坦尼克,”,号超级客轮,灾难性的沉没事故中，操作人员玩忽职守。追求快速，想创造,7,天横渡,大西洋的新纪录。设计上，,16,个水密舱中有,4,个舱室破裂而进水，也无,关紧要。实际上，部分舱室的舱壁未延伸到船的顶端，水能漫过去。知,道航道上有冰山出现，未及时变更航线。碰撞后仍中速前进，加快进水,速度。与冰山相撞,34,分钟后，才发出,SOS,信号。没有足够的救生艇，,仅能容纳一半乘员。救生艇未乘满。没有探照灯和,望远镜,。,73,注意：这是在漆黑的夜晚用肉眼发现了冰山，没有用望远镜！唯一的一副双筒,望远镜,放在橱柜里，橱柜的,钥匙,没在船上，因为临出发前航运公司老板临时调来了一名经验更丰富的船员，拿钥匙的船员（37岁的二副布莱尔）被辞退，钥匙来不及移交。,74,英国伦敦当地时间2007年9月22日下午、北京时间晚11点50分，一位中国珠宝业的企业家以7.8万英镑,（人民币约120万）,，拍得那把95年前导致,“,泰坦尼克,”,号沉没、15,13,人丧身大西洋的,“,夺命钥匙,”,。,75,安全文化表现为一种正确的思维习惯,正确的思维习惯之四：,没有最好，只有更好。,“,追求卓越是我们的工作目标,”,76,什么是发电企业业绩评估工作,发电企业业绩评估工作是:,按照,优秀发电企业的业绩目标,对照,受评估发电企业的实际情况和业绩,找出,值得推广的,“,良好实践,”,以及,“,有待改进的地方,”,提出,“,改进建议,”,促进,企业全面提高管理水平和业绩。,77,达标创一流与业绩评估的比较,达标创一流,业绩评估,目 的,为称号,找差距,目 标,争最好,求更好,做 法,请干部,聘专家,准 则,凭经验,按标准,重 点,查结果,看过程,78,卓越,策划 程序 修正,79,谢 谢,80,