系统性红斑狼疮教学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,河南中医学院一附院肾脏病诊疗中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,河南中医学院一附院肾脏病诊疗中心,版权所有,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,系统性红斑狼疮（SLE）,1,2024/9/22,主要内容,1,、了解,SLE,病因,2,、掌握,SLE,的临床表现、诊断标准,3,、了解其防治措施,2,2024/9/22,一,、,定义,SLE,是一种多因素参及、累及全身多系统多脏 器的自身免疫性疾病。,临床上主要表现为皮肤、关节、肾脏等脏器的损害。,本病女性病人约占,90%,，以育龄妇女多见。,3,2024/9/22,免疫学异常,二、病因,环境,多种自身抗体,雌激素,遗传,4,2024/9/22,病 因,（,）,遗传因素（多基因病）,1,.,遗传易感性, 同卵双胎，一位患,SLE,，另一位几率,50,，,5,10,倍于异卵双胎。,SLE,患者的第一代亲属，发病率,5,，,8,倍于正,常人家庭。,2.,基因及自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关：,HLA-DQB1,及抗,ds-DNA,有关,HLA-DQW6,及抗,Sm,抗体相关,5,2024/9/22,（二） 环境因素,1,.,紫外线,光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化,上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身,Ab,2.,药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团,如,肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等,SLE,应慎用之。,3.,感染 尤其是病毒感染,分子模拟或超抗原，破坏自身耐受,6,2024/9/22,（三） 性激素,女性占,90,好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重,高峰年龄为,20,40,岁,7,2024/9/22,三、临 床 表 现,(,Clinical situation),8,2024/9/22,临床表现复杂多样,可损害任何系统、脏器、组织,起病情况,:,隐匿起病,轻型突变重型,多系统受累,(,多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎,),9,2024/9/22,全身症状表现,皮肤粘膜表现,骨、关节、肌肉表现,呼吸系统表现,肾脏表现,精神神经系统表现,心血管系统表现,消化系统表现,血液系统表现,10,2024/9/22,(,一,),全 身 表 现,发热：,低中度热,(,病情活动及感染鉴别,),疲乏、体重下降：,常见，但临床常被忽视,往往早于其它症状,常是狼疮活动先兆,11,2024/9/22,（二）皮肤粘膜,（出现）,皮肤红斑,面部蝶形红斑,，,大多在紫外线照射后出现,盘状红斑,：,圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位,手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑,12,2024/9/22,（二）皮肤粘膜,光敏感,雷诺氏现象,紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现,口腔溃疡伴轻微疼痛,弥漫或斑秃状,脱发,13,2024/9/22,颊 部 红 斑,(Malar rash),SLE,最具特征性改变,30%-60%,红色或暗红色，,过鼻梁，不侵犯,鼻唇沟。有光过敏。,14,2024/9/22,15,2024/9/22,颊 部 蝶 形 红 斑,16,2024/9/22,盘 状 红 斑,(Discoid rash),SLE,中,15%-30%,圆形或椭圆型，,边缘凸起，有鳞屑。,17,2024/9/22,18,2024/9/22,光 敏 感,(Photosensitivity),日晒后,发病,复发,系统损害加重,19,2024/9/22,口腔溃疡,(Oral ulcers),口腔溃疡,或,粘膜糜烂,伴明显水肿，提示,SLE,进行加重,免疫抑制剂和,/,或抗生素治疗后，注意真菌感染,20,2024/9/22,21,2024/9/22,脱 发,22,2024/9/22,指 趾 端 红 斑,掌红斑,手足血管炎,(vasculitis),23,2024/9/22,手足血管炎,手指末端小动脉梗塞,24,2024/9/22,手指坏疽,(gangrene),手足血管炎,25,2024/9/22,26,2024/9/22,手指血管炎,甲周红斑,27,2024/9/22,掌 红 斑,28,2024/9/22,治疗后,治疗前,手足血管炎,29,2024/9/22,治疗后,治疗前,手足血管炎,30,2024/9/22,网状青斑,雷诺现象,31,2024/9/22,（三）浆膜炎,(Serositis),可有多发性浆膜腔积液,胸膜炎、心包炎和腹膜炎,积液多为渗出液，可有漏出液，,ANA(+),常被误诊误治,除外结核，年轻女性注意,SLE,多浆膜腔积液,32,2024/9/22,（四）肾脏损害,(LN),SLE,最具有特征受累的脏器,临床发生率,50,70,肾活检显示几乎,100,不少患者以肾炎为首发表现,肾功能衰竭为主要死因之一,33,2024/9/22,（五）狼疮性肾炎,（,lupus nephritis,，,LN,）,持续蛋白尿,为最常见临床表现，,血尿、管型尿、肾功能衰竭,肾炎型： 水肿、,蛋白尿,、血尿、高血压,肾病综合征：,大量蛋白尿,、高度水肿、,高脂血症、低蛋白血症,晚期尿毒症,34,2024/9/22,（六）心血管,可单独或同时累及,心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织,（七）胸膜、肺,胸膜炎,狼疮性肺炎,胸腔积液,肺出血,35,2024/9/22,（八）神经系统,（）,约,10%,的患者为首发症状,神经精神狼疮,：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；,脊髓损伤：截瘫、大小便失禁；,脑电图、脑脊液测定；,周围神经病变,：眼睑下垂、复视、眼球震颤；,少数：无菌性脑膜炎,凡有中,CNS,症状者均示病情活动，且严重予后不佳。,36,2024/9/22,四、实验室检查,(laboratory examination),37,2024/9/22,ANA,传统定义（狭义）,:,是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内,DNA,、,RNA,、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。,ANA,新概念,（广义）,:,抗核酸和核蛋白抗体的总称，,是指,抗细胞内所有抗原成分,的自身抗体的总称。,构成抗核抗体谱,（,Anti-nuclear antibodies,ANA,S,),有助于,CTD,的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。,38,2024/9/22,按抗不同靶抗原成分抗体分类,抗单链,DNA,抗体,抗双链,DNA,抗体,抗非组蛋白抗体,抗,Sm,抗体,抗,RNP,抗体,抗,SSA,抗体,抗,SSB,抗体,抗,SCL,70,抗体,抗,JO,1,抗体,抗其它细胞成分抗体,抗核仁抗体,抗着丝点抗体,分类,抗,DNA,抗体,ANA,S,抗组蛋白抗体,抗,ENA,抗体,ANCA,AnuA,（,抗核小体抗体）,总论,39,1. ANA,及临床意义：,狼疮细胞已被,ANA,代替,ANA,是,CTD,的筛选检查,ANA,对,SLE,的诊断：,敏感性高（,95,特异性相对低（,65,滴度越高，意义越大,核型的意义：,均质型和膜型提示抗,ds-DNA,阳性，斑点型提示抗,ENA,阳性。,ANA,阳性不一定代表疾病活动,40,2024/9/22,2.,抗,ds-DNA,是唯一和疾病活动有关的自身抗体,SLE,标记抗体之一,及疾病活动性及预后相关，特异性达,95,，敏感性仅,70,提示肾脏损害,41,2024/9/22,3.,抗,Sm,抗体,是,SLE,标记抗体之一,及活动无关,特异性达,99,，敏感性仅,25,可作为回顾诊断,42,2024/9/22,4.,抗,RNP,抗体、抗,SSA(Ro),、抗,SSB(La),特异性不高,5.,抗核小体抗体,（,AnuA,特异性高,6.,抗组蛋白抗体,多见药物性狼疮,43,2024/9/22,SLE,中其它自身抗体,抗磷脂抗体,(ACL,、狼疮样抗凝物,抗,RBC,抗体,溶贫,抗血小板 抗体,血小板减少,抗神经元抗体,精神神经狼疮,ANCA,RF,因此，,SLE,是自身抗体最多的一个疾病。,44,2024/9/22,肾活检：,对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。,活动性病变多,效好,慢性病变为主,效差,45,2024/9/22,X,线及影像学检查,：,有助于早期发现器官损害。,头颅,MRI,、,CT,；,超声心动图,46,2024/9/22,六、诊断及鉴别诊断,(,Diagnosis and Differential diagnosis),47,2024/9/22,1,、明确诊断,2,、评估,SLE,疾病严重程度和活动性,诊 断,48,2024/9/22,类风关：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，,ds-DNA(-),、,Sm,（,-,）,原发性血小板减少性紫癜,原发性肾小球疾病,其他风湿病,二）鉴别诊断,49,2024/9/22,提示,SLE,活动的主要指征,疲乏、体重下降,发热（除外感染）,皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）,关节肿、痛,胸痛（浆膜炎）,泡沫尿，尿少，水肿,血管炎,头痛、癫痫发作（除外中枢神经系统感染）,血三系减少（除外药物因素）,尿异常,血沉增快,肾功能异常,低补体血症,DNA,抗体滴度升高,50,2024/9/22,七、治疗及预后,(Treatment and Prognosis),51,2024/9/22,治疗原则：,要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。,1,、一治疗,2,、药物治疗,3,、特殊治疗,(,一,),治 疗,52,2024/9/22,1.,药物治疗,(,掌握风险及效益,),糖皮质激素,(Glucocorticoid),免疫抑制剂,(I,mmuno-suppressive drugs),其他对症药物,53,2024/9/22,轻型,SLE,治疗,(,皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害,),非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,羟氯喹,200mg,每日次,小剂量糖皮质激素,必要时免疫抑制剂,(,权衡利弊,),54,2024/9/22,原 则,对症治疗，不能阻止肾损害的进展,减量不宜过快每,1-2,周减,10%,（,0.5mg/kg,更慢）,不宜长期大量使用,方 法,口服：强的松 每日,12mg/kg,，,6,8,周减量,冲击治疗：甲基强的松龙,1.0g,连续,3,天。,适应症,狼疮脑病,白细胞和血小板减少、溶贫,近期出现大量蛋白尿,高热、血管炎较重的,副作用,感染、高血压、高血糖、应密切 观察,重型,SLE,治疗,(,诱导缓解和巩固治疗,),糖皮质激素,(Glucocorticoid,）,55,2024/9/22,免疫抑制剂环磷酰胺,（,Cyclophosphamide,CTX,）,治疗重症,SLE,的最有效药物之一,有效诱导疾病缓解，阻止和逆转病变发展，改善远期预后，尤其对肾损害,用法：,0.51.0/m,2,，,34,周一次，可联合其他免疫抑制剂治疗（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、长春新碱等 ），定期检测血常规,多数病人,6-12,个月缓解进入巩固治疗阶段,56,2024/9/22,其他主要,免疫抑制剂,甲氨蝶呤,硫唑嘌呤,长春新碱,来氟米特,骁悉,环胞素,雷公藤多甙,57,2024/9/22,特殊治疗,大剂量静脉丙种球蛋白,血浆置换,干细胞移植,治疗展望：生物治疗,基因治疗：如将编码人类白细胞介素,-1,受体拮抗剂（,IL-1ra,）的逆转录病毒载体导入患者体内，在体内进行大量表达,IL-1ra,起到治疗作用。,58,2024/9/22,教育病人：,认识疾病的严重性、可治性和复发性。及医师配合，长期随访的必要性。目前虽不能根治，但恰当治疗大多可达病情的完全缓解。,注意：,避光 、避免过敏,、,预防感染,2.,一般治疗,59,2024/9/22,SLE,及妊娠生育,妊娠生育曾被列入禁忌症,观念有所改变,无重要脏器损害、病情稳定,1,年或,1,年以上，细胞毒免疫抑制剂停药,0.5,年，激素仅小剂量维持时方可怀孕,妊娠前,3,月病情明显活动，建议终止妊娠,60,2024/9/22,(,二,),预 后,以前五年生存率小于,50,现在经正规治疗,10,年生存 率超过,75,，,20,年约,68%,死因：感染、肾衰、神经精神狼疮、心脏损害。,61,2024/9/22,有以下清况预后差：,血,Cr,已；,心肌损害伴心衰；,高血压；,严重狼疮脑病。,62,2024/9/22,谢 谢,63,2024/9/22,