糖尿病--精华版

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,湖南省人民医院药学部,黄艾平,2014.4.15,糖尿病,（,diabetes mellitus,，,DM,）,2020/11/3,1,糖尿病概述,糖尿病分类,病因和发病机制,临床表现及并发症,实验室及其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,概 要,2020/11/3,2,一、,糖尿病定义：,糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，,主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足,和/,或,作用障碍引起的糖,、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。,高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（,或/,和胰岛素抵抗）所致,慢性,糖尿病,将导致多种组织,、器官病变,，,包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足； 常见的有,眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭,；,糖尿病的常见,症状：多饮、多食,、,多尿及体重减轻,（三多一少）,2020/11/3,3,葡萄糖、胰岛素流程图,2020/11/3,4,血糖平衡调节示意图,2020/11/3,5,胰岛素与胰岛素受体结合示意图,2020/11/3,6,食物中的糖类,肝糖原,脂肪等非糖物质,脂肪、某些氨基酸等,肝糖原、肌糖原,CO,2,+,H,2,O,+,能量,消化、吸收,分解,转化,转化,合成,氧化分解,血糖,（,0.8-1.2g/L,）,血糖的来源与去向（正常情况下）,2020/11/3,7,糖尿病是进行性消耗疾病,胰岛,细胞受损 胰岛素分泌的质和,/,或量逐渐减少,血糖逐渐升高,尚在代谢正常状态,基因？,环境？,代谢综合征,胰岛素抵抗,进展,结局,启动,心脑血管疾病,肾病,视网膜病变,胰岛素抵抗,细胞功能,血管病变,血糖,2020/11/3,8,以,病因,为依据的糖尿病新分类法,:, 1999,年，,WHO,提出的分类标准。,二、,糖尿病分类,2020/11/3,9,（,一,）,、,1,型糖尿病,由于,细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）,标志：,1,）胰岛细胞抗体（,ICA,）；,2,）胰岛素自身抗体（,IAA,）；,3,）谷氨酸脱羧酶抗体（,GAD-Ab,）,约有,85,90,的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,（2） 特发性糖尿病（原因未明确）,这一类患者很少，,无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。,与HLA无关联，但遗传性状强。,2020/11/3,10,（二）,、2,型糖尿病,1）,以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏,2）,以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗为主要致病机制,（三）,、妊娠糖尿病（GDM）,1）,怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病,；,2）,怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠,；,2020/11/3,11,（四）,、其他特殊类型的糖尿病,（1）,胰岛细胞功能基因异常,1.,第12号染色体，肝细胞核因子,突变（HNF-1）,以前称MODY3,；,2.,第号染色体，葡萄糖激酶基因,突变，以前称MODY2,；,3.,第号染色体，肝细胞核因子,突变（-4），以前称MODY1,；,4.,线粒体DNA突变,5.,其他,（,2,）胰岛素作用基因异常,1.A型胰岛素抵抗征,2.Leprechaunis症,3.Rabson-mendenhall综合征,4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病,5.其他,2020/11/3,12,（四）,、其他特殊类型的糖尿病,（,3,）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病,1、胰腺炎,2、胰腺创伤/胰腺切除术后,3、胰腺肿瘤,4、胰腺囊性纤维化,5、血色病,6、纤维钙化性胰腺病,7、其他,（4,）药物和化学制剂诱导的糖尿病,1、Vacor（兔毒,、,灭,鼠优,）,2、Pentamidine,（,喷他眯抗病毒）,3、Nicotinic acid（烟酸）,4、糖皮质激素,5、甲状腺激素,6、Diazoxide,7、-受体激动剂,8、Thiazides（噻嗪类）,9、Dilantin（苯妥英）,10、-干扰素,11、,尼古丁 12,、其他,2020/11/3,13,（四）,、其他特殊类型的糖尿病,（5）,内分泌疾病*,（6）,感染,1、先天性风疹病毒感染,2、巨细胞病毒感染,3、其他,（7,）非常见型免疫介导性糖尿病,1、“Stiff-man ”综合征（僵人综合征）,2、抗胰岛素受体抗体阳性,3、其他,（,8,）其他伴有糖尿病的遗传综合征,2020/11/3,14,临床分型,1,型糖尿病,(5%),疾病特点或类型,细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,2,型糖尿病,(90%),胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷,妊娠糖尿病,是在妊娠期间被诊断的糖尿病,特异型糖尿病,胰岛,细胞功能遗传性缺陷,胰岛素作用遗传性缺陷,胰腺外分泌疾病,内分泌疾病,药物或化学品所致糖尿病,感染所致,不常见的免疫介导糖尿病,其他与糖尿病相关的遗传综合征,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,2020/11/3,15,三、,病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明,目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合,病因的综合症，与遗传、,环境因素、药物等有关,大部分病例为多基因遗传病,2020/11/3,16,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA,基因,-DR,3,和,DR,4,病毒感染（柯萨奇）,某些食物、化学制剂,胰岛,B,细胞免疫性损害,GAD,、,ICA,、,IAA,等（,+,）,1,型糖尿病,胰岛,B,细胞进行性广泛破,坏达,90%,以上至完全丧失,1,型,糖,尿,病,2020/11/3,17,其发生发展可分为,6,个阶段,：,第,1,期,遗传易感性,第,2,期,启动自身免疫反应,第,3,期,免疫学异常,该期循环中会出现一组自身抗体,ICA:,胰岛细胞自身抗体,IAA:,胰岛素自身抗体,GAD:,谷氨酸脱羧酶抗体,GAD,更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分,1,型,和,2,型。,第,4,期,进行性,细胞功能丧失,第,5,期,临床糖尿病,第,6,期,1,型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显,三、,病因和发病机制,2020/11/3,18,三、,病因和发病机制,2型糖尿病,胰岛细胞形态,2020/11/3,19,三、,病因和发病机制,2型糖尿病,以不同程度的,胰岛素分泌不足,和伴,胰岛素抵抗,为主要致病机制。,2020/11/3,20,（,1,）,更强的遗传易感性,（,2,）,致病因素,（环境因素）,1,）,肥胖,是,2,型糖尿病重要诱发因素之一；,2,）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,三、,病因和发病机制,2020/11/3,21,典型症状：三多一少,不典型症状：,有些,2,型糖尿病患者可能没有任何临床症状,伤口不容易愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,四、,临床表现及并发症,2020/11/3,22,（一）急性并发症,1,、,酮症酸中毒,2、,糖尿病高渗状态,3,、,乳酸性酸中毒,四、,临床表现及并发症,（二）慢性并发症,1、糖尿病肾病,：,糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。,期：高灌注期,期：毛细血管基底膜增厚,期：早期糖尿病肾病期,期：临床糖尿病肾病期,期：终末期，氮质血症期,2020/11/3,23,（二）慢性并发症,2,、,糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症,眼底改变：,非增殖型：视网膜内,增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明,3,、,糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变,冠心病,糖尿病心肌病,糖尿病心脏自主神经病变,4,、,糖尿病性脑血管病变,多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；,其次是脑出血。,四、,临床表现及并发症,2020/11/3,24,（二）慢性并发症,5、糖尿病神经病变,其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。,6、眼的其他病变：,白内障、青光眼、黄斑病等。,7、糖尿病足,糖尿病患者因末稍神经病变，,下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素,，,引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,四、,临床表现及并发症,2020/11/3,25,2020/11/3,26,（三）感染 免疫功能低,化脓性细菌感染：多见皮肤,肺结核,真菌感染,（,非单纯行免疫功能降低,由于糖代谢紊乱形成,真菌、霉菌天然培养基）,四、,临床表现及并发症,中风,心血管死亡和中风,增加,2,4,倍,1,糖尿病视网膜病变,工作年龄成人,致盲的第一位原因,2,心血管疾病,糖尿病患者每10人中,有8人死于心血管事件,3,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,4,糖尿病神经病变,非创伤性下肢截肢的第一位原因,5,2020/11/3,27,1）,尿糖,2）,血糖 是诊断糖尿病的主要依据,是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。,3）,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,、,静脉,葡萄糖耐量试验,（IVGTT,）,当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。,清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，,溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。,五、,实验室及其他检查,2020/11/3,28,4）,糖化血红蛋白A1,（GHbA1,，,一般以,A1C,为主,占总量的,3%6%,）,血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与,葡萄糖,非酶化结合。,1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。,2、红细胞寿命为120天,意义：反映取血前812周的平均血糖状况,；,为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。,5）,自身免疫反应的标志性抗体,标志：,1）胰岛细胞抗体（ICA）；,2）胰岛素自身抗体（IAA）；,3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）,约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，,有一种或几种自身抗体阳性。,五、,实验室及其他检查,2020/11/3,29,6）胰岛功能的监测指标,血浆胰岛素,细胞分泌胰岛素功能的指标参考。,血浆C肽测定,一个胰岛素元,分子分解成等分子胰岛素和,C,肽，,C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,五、,实验室及其他检查,2020/11/3,30,7,）,动态血糖监测,：雷兰,TA,型皮下动态葡萄糖监测系统，监测患者,72,小时平均血糖值、血糖波动系数（血糖水平的标准差）、低血糖时间比（,3.9mmol/L,）、高血糖时间比（,11.1mmol/L,）、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、日间血糖平均绝对差。,8,） 空腹血糖（,mmol/L,）、餐后血糖（,mmol/L,）,空腹,C,肽（,ng/ml,）、 餐后,C,肽（,ng/ml,）,五、,实验室及其他检查,2020/11/3,31,诊断标准：1999年WHO标准,典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L,或,空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L,或,OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L,单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，,(每种检查必须重复一次以确诊),六、,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,32,几点说明：,1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl),2、空腹血糖减损（IFG）： FPG 6.1 mmol/L( 110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）,3、糖耐量减低（IGT）： FPG7.0mmol /L(126mg/dl) 或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L（7,0,为不良；,非空腹：,4,48,0,为良好，,8,010,0,为一般，,10,0,为不良。,2,）糖化血红蛋白：,8,0,为不良。 糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的，糖化过程缓慢进行，糖化血红蛋白一旦形成不再解离，它取决于红细胞在,120,天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度，故它能确切反映测试前,48,周内的平均血糖情况。,3,）血压：,160,95mmHg,为不良。 糖尿病、高血压分别是发生大血管和微血管病变的独立危险因素，两者合并，使脑血管病、心肌梗死、心衰和肾衰的发生率大大增加，故控制血压对糖尿病患者意义非常重大，以上血压控制标准可结合患者年龄适当调整。,4,）体重指数；体重,(Kg),身高,(m),男：,25,为良好,27,为一般 ,27,为不良 女：,24,为良好,26,为一般 ,26,为不良 通过运动及饮食疗法，控制体重，可以使胰岛素受体增加，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于降血糖。（体重指数是一个反应肥胖的指标，而社会上很多拿体重指数来忽悠人）,2020/11/3,72,糖尿病的控制标准,(5),血脂： 总胆固醇：,1,1mmol,L,为良好，,1.10,9mmol,L,为一般，,0,9mmol,L,为不良； 甘油三酯：,1,5mmol,L,为良好，,2,2mmol,L,为一般，,2,2mmol,L,为不良； 低密度脂蛋白胆固醇：,4,5mmol,L,为不良。 糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢障碍而导致脂质代谢紊乱，出现高脂血症。使血脂代 谢恢复正常，可减轻或恢复动脉粥样硬化，减少血管并发症，使冠心病死亡率下降。,AST,天冬氨酸转氨酶 （线粒体）,0-40,ALT,丙氨酸转氨酶 （细胞浆）,0-40,AST/ALT5mmol/L,电解质紊乱,2020/11/3,79,糖尿病酮症酸中毒治疗原则：,大量补液,小剂量胰岛素抑制酮体,谨慎纠正酸中毒,积极补钾,寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,严防高渗脱水,严防脑昏迷,2020/11/3,80,液体量：1升-2升/2小时， 此后根据需要调整：,通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升,液体种类：当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；,注意,：密切监控液体进出量，防止急性心衰,注意个体化原则,1.,补液,2.,胰岛素应用,酮症酸中毒易导致胰岛素抵抗，故在治疗时注意用胰岛素负荷量,持续静脉输注：,初始剂量为,0.1,单位,/,公斤,/,小时,(,平均,1-12,单位,/,小时,),直到血糖降,30ml/h,，血钾,5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾；,若以后仍,5.5mmol/L,每增加,1000ml,液体加,1-1.5,克钾；,监测血钾（通过心电图、血钾测定）；,必要时考虑胃肠道补钾。,注意：,GLP,受体激动剂不用于酮症酸中毒，因为酮症酸中毒时胰岛功能急性降低，此时已经超越了代偿期。如果使用,GLP,受体激动剂更加加重。同理胰岛促秘素也不能使用。,2020/11/3,82,小结,糖尿病从病因、病理变化（病程）、治疗方法、治疗药物、健康教育都有很大的发展，早发现、早诊断、早治疗，有望逆转糖尿病的进程。基因治疗、干细胞移植，糖尿病不再是终生疾病将不再是梦想。,2020/11/3,83,谢谢！,2020/11/3,84,