显微外科技术在眼科的应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,显微外科技术在眼科的应用,1,眼科显微手术学,是显微外科学的一个分支,要求术者借助手术显微镜、特制的眼科显微手术器械及眼科显微缝合针线，对眼组织进行显微手术操作,眼具有特殊的解剖结构及特点（精细 娇嫩）,多数眼病诊断及手术需要在显微镜下进行,2,眼科显微手术的进步,手术适应症不断扩大,手术操作更为精确 减轻了创伤及手术反应,手术安全性 成功率,术中 术后的并发症,缩短了术后恢复期 床位周转率（门诊手术）,社会效益、经济效益,屈光手术、角膜移植、白内障超乳联合IOL植入、玻切、视网膜脱离修复等,3,眼科显微手术发展,眼科诊断学：,1886年将双目实体显微镜改造成台架式实体显微镜,经过不断改进，眼科临床上最重要也是最基本的检查工具裂隙灯显微镜,裂隙灯显微镜在眼科临床的广泛应用，推动了眼科诊断学的发展,4,显微眼科手术学：,1876年，在眼镜上安装简易放大镜或制成额戴镜。,(视野小，放大倍率低，不能形成双眼单视)；,1899年，研制倍率56倍的具有照明装置的额戴式双目手术放大镜，能调节瞳孔距离；,1922年，研制出世界上第一台台式双目手术显微镜施行眼前段手术；,1952年，双目手术显微镜问世；,1954年，设计制造具有变倍功能的手术显微镜和眼科显微手术器械，以适应显微手术的要求。,1956年，手术显微镜应增设裂隙灯等装置。,5,显微眼科手术,50年代初-60年代末，完成了奠基阶段（眼前段手术）；,70年代初-80年代末，随着手术显微镜、显微器械及显微缝合材料的更新，眼科显微手术从眼前段眼后段，从内眼手术外眼手术，进入发展阶段。,80年代末至今，随着手术显微镜性能的完善，显微器械、手术仪器、缝合材料、眼内充填材料及粘弹剂的问世及更新，使眼科显微手术学进入迅速发展的时代。,随着学术交流的日益频繁和扩大，目前国内各级医院已普及显微手术，,用于角膜、青光眼、白内障、玻璃体及视网膜等疾病的显微外科手术治疗。,6,手术显微镜应具备的性能,目镜图像的重合一致,照明清晰 聚光良好均一,光源不能损伤组织,适度的景深范围 立体感强,有变倍功能,较宽的视野,适当的操作空间,裂隙装置,7,显微手术器械应具备的条件,由于受到空间的限制和光照的影响，手术器械技术要求：,总长度不超过l00mm，以使在显微镜最小工作距离(166mm)下有充分活动余地。但也不能过于细微，避免手持不便利；,具有一定弹性和韧性，过软则持物无力，过硬易使颤抖；,显微器械工作部分张开不超过l0mm;,其表面经处理后应无光反射（钛）；,结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。,囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利，但手柄同样应有足够大小，以适合手持习惯。,8,眼科缝线应具备的要求:,无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长；,无致敏性 组织反应轻微 有较高组织相容性；,具有一定的抗张强度（应选用抗张强度及所缝合组织等强的缝线）。缝线直径应均匀恒定，且其抗张性应不受组织环境的温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一定的耐受）；,柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；,必要时可采用可吸收线，在缝合目的达到后能被组织吸收。,9,眼科缝合的基本要求：,缝合深度：一般角膜组织3/4深度，巩膜组织1/3 - 1/2深度，不可缝合过深或全层缝合（全层使眼球内部及外界相通，细菌可能进入眼球-致眼内炎;如眼球中后部缝合时穿透眼球全层-视网膜裂孔及视网膜脱离）。,缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引起眼球组织变形，屈光状态改变，而导致医源性散光的发生)。,不同手术对缝合要求不同（青光眼术巩膜瓣缝合的松紧可调节眼压）。,缝合应尽量达到解剖复位（注意组织层次的对合，如角膜伤口的缝合）。,尽可能不影响视功能：缝线尽量避开角膜中央光学区；避免医源性散光的发生。,角膜等组织，缝合打结后，线结尽量埋藏入组织内部，以减轻线结产生的刺激。,10,眼科麻醉,局麻 大部分手术（表面、浸润和神经阻滞）,全麻 幼儿及部分开眶术,常互相配合使用,11,内眼手术的麻醉应达到要求,眼球固定、眼睑运动不能,眼球及有关附属器被麻醉,眼内压控制在允许范围,控制全身血压,麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射,局麻时病人不紧张、不恐惧。,全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等,术后有适当的镇痛时间,随着设备及技术的进展，眼前部手术麻醉要求逐渐降低,表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛应用,12,表麻,常用的表面麻醉剂0.5%-1%的卡因，显效时间为10-20分钟，可持续2-3小时,表麻药均有延迟角膜上皮愈合作用,机理是抑制了上皮细胞的分裂及迁移,干眼患者，应格外小心以尽量减少上皮损害,对角膜上皮损害严重者，应给予相应治疗，促使角膜恢复正常,13,局部浸润麻醉（区域 眶内 球周）,眼外手术,浸润表麻 浸润球后,机理：阻止了细胞膜通透性的改变，使钠离子不能进入细胞内，除极化过程受阻无法达到发放点，而不能产生传导动作电位的结果。已证实，细胞的神经纤维（自主神经）最易被阻滞，其次是感觉神经纤维，最后是粗大的神经纤维及运动神经纤维。在阻滞混合神经时，痛觉首先消失，以后温度觉、触觉、压觉依次消失，最后才是运动麻痹。,14,神经阻滞麻醉,眶下神经,眶上神经,筛前神经,滑车上神经,球后神经,面神经,15,毒副作用,主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统的抑制。,最严重时可致患者死亡；,毒副作用及用药的剂量、注射的速度、注射部位血管的多少、药物对局部血管的作用、药物本身毒性的大小以及药物代谢速度有关；,虽然毒副作用发生率很低，但有发生的可能。,存在手术风险；,引起不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；,局麻致术后复视的原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局麻药本身对肌肉的毒性作用。,16,球后注射合并症及处理,球后出血（眼球逐渐突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停止-继续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂-局部加压包扎，以后再手术。,针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体均有出血）。,视神经鞘内出血亦可导致视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减压术可能改善其预后。,严重的合并症是眼球穿破。应及时行玻切术 挽救视功能。,注意以下几点，可避免眼球刺破：针的长度；针的锐度；进针方向高度近视者避免刺破后葡萄肿。,17,眼科显微手术,角膜手术,移植术（ 穿透性 板层 内皮移植）,屈光性手术,放射状角膜切开术（RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）,激光角膜原位磨镶术（LASIK）,准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK),飞秒激光屈光性角膜手术,晶状体手术,白内障囊外摘除术（ECCE ）,白内障超声乳化吸出术（phacoemulsification ）,白内障激光乳化吸出术（laser phacoemulsification）,青光眼手术,小梁切除术（trabeculectomy）,玻璃体视网膜手术,玻璃体切除术,18,角膜移植术,穿透性移植,板层移植,内皮移植,19,穿透性角膜移植术(PK),用全层供体角膜取代受体异常角膜的手术,仅限于同种异体和自体角膜移植,移植目的,光学性增视为目的,治疗性保存眼球挽救视力,成形性保存眼球,美容性,20,穿透性角膜移植术(PK),要求：供体角膜内皮细胞健康并具有良好活性,娴熟的显微手术技巧和较丰富的经验,适应症：角膜瘢痕 圆锥角膜 角膜变性 化学伤,内皮失代偿 严重化脓性感染,主要并发症：移植片排斥反应,单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）,联合发生，,特征：术后透明的移植片变混浊水肿，术后2周3月内发生。,早期术眼睫状充血、房水混浊、尘状KP、移植片水肿增厚或排斥线；晚期，移植片混浊。,治疗：皮质类固醇和环孢霉素A眼液滴眼，病情控制，植片透明；,植片混浊，需再移植,21,板层角膜移植(LK),用部分厚度(不含内皮) 角膜移植到患眼,取代病变或混浊角膜,适用:病变未侵犯基质深层或后弹力层 健康内皮,化学伤、大面积活动性炎症-移植-改善角膜状 态，为今后PK提供条件,对移植材料要求低,没有内皮细胞 排斥反应低,不进入前房 手术较安全,PK技术成熟，LK相对减少,22,角膜内皮移植,治疗各种原因引起的角膜内皮失代偿,去除病变的角膜内皮层和后弹力层,保留患者自体完整的角膜上皮和90%基质层,在小切口下移植带有少许后基质的供体角膜内皮层,最大限度的保持了患者角膜正常的解剖结构和生理状态,具有小切口、创伤小、恢复快的特点,PK不再是角膜内皮病变患者的唯一术式。,23,角膜屈光手术,放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy PRK),激光角膜原位磨镶术（Laser in situ keratomileusis,LASIK),准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial keratomilersis,LASEK),Epi-LASIK,非秒激光,24,放射状角膜切开术（RK）,1939,年由日本佐藤首先,RK,治疗圆锥角膜,1972,年，苏联,Fyodorov,在角膜上施行,RK,实验研究，发现术后角膜屈折力降低，于,1974,年将角膜切开术用于矫正近视,术后视力回退,25,准分子激光屈光性角膜切削术(PRK),1991年FDA允准193nm激光,用于低度近视,手术简便 安全 预测性好,中低度近视,反应较重 视力恢复较慢,haze,26,屈光手术,放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy PRK),激光角膜原位磨镶术,（Laser in situ keratomileusis, LASIK）,准分子激光上皮下角膜磨镶术,（Laser epithelial keratomilersis,LASEK),27,激光角膜原位磨镶术（LASIK）,自动板层角膜瓣成形器,恢复快，刺激少,预测性好,术中角膜瓣风险,28,29,屈光手术,放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy PRK),激光角膜原位磨镶术,（Laser in situ keratomileusis,LASIK）,准分子激光上皮下角膜磨镶术,（Laser epithelial keratomilersis,LASEK),30,准分子激光上皮下角膜磨镶术LASEK,化学制瓣（上皮环钻8-9.5mm）,（10-35秒）,视觉质量较好,技术要求较高,视力恢复较慢,31,32,小结,角膜瓣,瓣制作,负压吸引,PRK,不保留瓣,上皮刮除,无,LASIK,基质瓣,机械制瓣,有,LASEK,上皮瓣,20%酒精,无,Epi-LASIK,上皮瓣,机械制瓣,有,33,飞秒激光屈光性角膜手术,应用于角膜制瓣及基质切削,使角膜瓣制作更精确，制瓣不受角膜曲率影响,适用于深度近视或角膜太薄的患者,34,适应症,年龄18周岁以上,近2年屈光状态稳定,散光小于6.0,佩戴接触镜者，软镜停戴1周，硬镜停戴2周,眼部检查无活动性眼病,角膜中央厚度大于450um,35,晶状体手术,-,发展,白内障囊内摘除术,（Intracapsular cataract extraction ，ICCE ）,白内障囊外摘除术,（extracapsular cataract extraction ，ECCE ）,白内障超声乳化吸出,（phacoemulsification ）,白内障激光乳化吸出术,（laser phacoemulsification）,36,白内障囊外摘除术（ECCE ）,显微技术的发展，推动白内障手术ICCE- ECCE。,自1753年Daviel首先采用白内障囊外摘除术以来，近30年手术方法不断改进。,标准ECCE是通过弧长约120的角膜缘切口将晶体核从囊袋内完整娩出。,另一重要的进步是黏弹剂的出现，它可以包被组织和维持手术空间，利于操作。,ECCE是应该掌握的技术。对于某些患者或医疗条件和医疗技术的限制，可提高手术的安全系数。,手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（ECCE切核）。,37,白内障超声乳化吸出术（PHACO）,1967年，美国Kelman首先报道PHACO,20世纪眼科显微手术发展史中取得的重大进展之一。,发展历程：乳化位置由前房虹膜平面囊袋内乳化核。,又出现了各种乳化核的技术（蚀刻碎核及劈核技术、切削和翻转）。,通常术者联合各种方法以形成他们的个性化技术。,无论是采用碎核或劈核技术，目的都是将晶状体分成小的容易乳化的碎核，再将碎核和皮质从囊袋内吸出，为人工晶体植入奠定基础。,38,白内障超声乳化吸出术（PHACO）,适应证,患者因白内障导致视功能下降（视力下降、眩光等），并影响患者生活；,当晶状体的浑浊明显妨碍眼后极部病变的诊治（如糖尿病眼底病变等）；,晶状体本身病变已导致炎症反应；,部分闭角型青光眼或药物难以控制的开角型青光眼。,39,白内障超声乳化吸出术（PHACO）,禁忌证,患者无手术治疗的愿望；,通过戴镜等视力矫治方法可以改善视功能而满足患者的需求；,PHACO可能无法改善视功能；,患者的生活质量尚未明显受到影响；,患者因同时伴有严重的全身（如慢性阻塞性肺疾患，近期发生心肌梗塞、频繁的内脏绞痛，控制不佳的糖尿病，控制不佳的高血压等）或眼局部病理状况而影响手术的安全进行；,无法安排可靠的术后处理事项。,40,人工晶状体植入（ IOL implantation）,自1949年英国 Ridley首次植入IOL并获得成功以来， IOL经过六代的改进，日渐完美。,第一代 聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），（IOL脱位和后发障）。,第二代（早期的前房型）。（设计问题，常继发严重的眼内并发症）。,第三代（虹膜固定型）。（及虹膜组织接触出现的虹膜炎症等。,第四代（新型前房型），延用至今。,第五代 （后房型 ），植入睫状沟，接近于原晶状体的位置，保持了原有的光学结构。具有手术效果好，并发症少等优点，被广泛应用。,第六代（囊袋内固定），开始于80年代，真正意义上开始于1992年。,随着PHACO的发展，折叠IOL和小切口技术的出现才使第六代IOL植入成为现实。,由于IOL的不断发展，使白内障手术得到长足的发展，也使眼内屈光手术得到了快速发展。多种有晶状体眼屈光手术及屈光性IOL植入术等新的屈光手术相继出现。,41,白内障激光乳化吸出术（laser phaco）,通过激光乳化晶状体核,具有手术切口小（2mm）、对眼内组织尤其是对角膜内皮细胞的损伤轻并能乳化硬核等优点,激光乳化技术使手术更加标准化、数字化，,降低了对手术医生的技巧要求。,42,手术切口,ICCE ECCE Phaco,43,晶状体核的处理,ICCE ECCE Phaco,44,超声乳化白内障吸除术,-,切口,45,超声乳化白内障吸除术,46,47,小结,术式,切口,前囊膜,核处理,IOL植入,ICCE,180,不处理,冷冻摘除,无,ECCE,120,截囊或撕囊,娩核,有,手法小切口,5-7mm,撕囊,切核,有,超声乳化,3.0mm,撕囊,乳化核,有,48,青光眼手术,周边虹膜切除术（,peripheral iridectomy,）,小梁切除术（,trabeculectomy,）,小梁切开术（,trabeculotomy,）,泄液线手术（,seton procedures,）,49,周边虹膜切除术,50,小梁切除术,51,显微眼科手术,奠基阶段,（,50年代初到60年代,）,眼前段的显微手术,发展阶段,（,70年代初至80年代末,）,从,眼前段到眼后段,成熟阶段,（,80年代末至今,）,日益完善,(,完美手术 完美视觉,),52,