糖尿病的分型诊断治疗本科教学

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,糖尿病的分型、诊断治疗(本科教学),2024/9/21,1,概 述,分 型,病因与发病机制,临床表现及并发症,诊断,治 疗,内 容,背景,公元前世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识,年，小便多的病，希腊人又叫（弯弯的泉水）,年，英国发现尿甜，加（甜蜜）,年，德国观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。,年，加拿大在胰腺提取了一种激素，导致该病的病因明确。,定 义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖( )为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（ )，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。,概 述,流 行 病 学,年龄标化的总糖尿病患病率为，据此推算，我国万成年人有糖尿病，男性万，女性万。,概 述,: (),增加 ,北美,中美,南美,非洲,欧洲,亚州,中东,大洋洲,患病情况,糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,流 行 病 学,概 述,型糖尿病,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,含八类，数十种类型,妊娠期糖尿病,分 型,型糖尿病,免疫介导性,典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。,成人隐匿自身免疫性糖尿病,，,成年后起病，发病缓 ，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是“型糖尿病”,分 型,型糖尿病,特发性,某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。,分 型,其他特殊类型糖尿病,胰岛细胞功能的基因缺陷 线粒体基因突变 糖尿病,胰岛素作用的基因缺陷 型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪,萎缩性糖尿病等,胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤,维钙化，血色病,内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细,胞瘤，醛固酮瘤,分 型,药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿,剂，肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，干扰,素，二氮嗪等,感染 先天性风疹、巨细胞病毒等,不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等,某些遗传疾病 .， .， .，,., 舞蹈病，强直性肌,营养不良，卟啉病等,其他特殊类型糖尿病,分 型,妊娠过程中初次发现的任何程度,的糖耐量异常。,分娩后周重新复查。,妊娠糖尿病,分 型,尚未完全明了,复合病因的综合征,病 因,、多基因遗传因素,易感基因 ：（），（）,、 （）， （）,（），（）,、环境因素,病毒感染：柯萨奇，腮腺炎，风疹，巨细胞病毒等,化学毒性物质和饮食因素：链脲佐菌素、牛奶,病因与发病机制,型糖尿病,、自身免疫,）体液免疫：,胰岛细胞抗体,胰岛素抗体,谷氨酸脱羧酶抗体,蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体,）细胞免疫：免疫细胞释放各种细胞因子,病因与发病机制,型糖尿病,、遗传因素与环境因素,遗传因素主要影响细胞功能,环境因素主要影响肥胖,、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷,是发病机制的两个要素,病因与发病机制,型糖尿病,胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。,病因与发病机制,型糖尿病,细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷,胰岛素分泌模式异常,病因与发病机制,型糖尿病,、胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽（）,分泌缺陷,细胞对葡萄糖的敏感性降低,胰高血糖素样肽（） 水平,病因与发病机制,型糖尿病,病,理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,代谢紊乱症候群,临,床,表,现,起病急，易发生酮症,多数在岁前发病,体重正常或降低,对胰岛素敏感，,需要外源性胰岛素治疗,型糖尿病特点,临,床,表,现,多在岁以后发病,肥胖者易患,常有糖尿病家族史,可口服降糖药治疗,胰岛分泌功能进行性衰竭,最终将使用胰岛素治疗,型糖尿病特点,临,床,表,现,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,型糖尿病易患人群,临,床,表,现,自然病程,病因,正常,糖耐量,糖尿病,致残,死亡,血 管 损 害,：空腹血糖受损,：糖耐量异常,：血糖调节受损,糖尿病的危害,临,床,表,现,糖尿病酮症酸中毒,（ ),高渗高血糖综合征,( ),急 性 并发症,临,床,表,现,皮肤: 疖、痈、真菌感染,泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎,呼吸道：肺结核,感染性 并发症,临,床,表,现,动脉粥样硬化(),冠心病,脑血管病,心脑血管疾病为的主要死亡原因,慢性并发症 大血管病变,临,床,表,现,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病心肌病,慢性并发症 微血管病变,临,床,表,现,糖尿病肾病（ ),：主要死亡原因,：仅次于冠心病和脑血管意外,三种主要病理类型：,结节性肾小球硬化 特异性较高,弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大,渗出性病变 特异性低,慢性并发症 微血管病变,临,床,表,现,期：肾小球滤过率增高，无组织学改变,期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率多范围，或间歇性增高,期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：出现持续微量蛋白尿， ，尿白蛋白排泄量 ,糖尿病肾病的临床分期：,慢性并发症 微血管病变,临,床,表,现,期：临床糖尿病肾病期, 或（尿蛋白），逐渐下降，肾功能逐渐减退。,期：尿毒症期 血肌酐升高。,慢性并发症 微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,临,床,表,现,糖尿病肾脏病变,糖尿病患者中有发生糖尿病肾病,糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因,患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检,尿常规,血肌酐，计算,尿微量白蛋白,诊断时要排除非糖尿病性肾病,糖尿病肾脏病变,低蛋白饮食,控制血糖,优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素,控制血压,目标： 的肾病患者应用抑制剂,透析治疗和移植,降至 或血清肌酐水平超过时应积极准备透析治疗,糖尿病视网膜病变,患者失明的主要原因,与病程呈正相关：年病程者,年病程者 ,慢性并发症 微血管病变,临,床,表,现,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变,病变局限在视网膜内,增殖性病变,病变穿过视网膜进入玻璃体,期：微血管瘤，小出血点,期：黄白色硬性渗出，出血,期：白色软性渗出，出血斑,期：新生血管，玻璃体出血,期：纤维增生,期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,慢性并发症 微血管病变,临,床,表,现,糖尿病视网膜病变,成人新发失明的最常见病因,确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查,随访频率,无糖尿病视网膜病变患者年一次,轻度病变患者每年次,重度病变患者月次,慢性并发症 神经病变,糖尿病周围神经病变（最多见）,，,特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端,发展，进展缓慢。,早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，,夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进,后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射,减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌,萎缩或瘫痪,临,床,表,现,糖尿病神经病变,缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在,至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变,对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔个月进行复查,远端对称性多发性神经病变的诊断分层,确诊,有的症状或体征，同时存在神经传导功能异常,临床诊断,有的症状及项体征为阳性，或无症状但有项以上（含项）体征为阳性,疑似,有的症状但无体征或无症状但有项体征阳性,亚临床,无症状和体征，仅存在神经传导功能异常,治疗,对因治疗,血糖控制,神经修复：甲钴胺、生长因子等,抗氧化应激：硫辛酸等,改善微循环,改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等,对症治疗：缓解疼痛症状,自主神经病变(较常见）,可累及多个系统。,主要表现：,瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失,排汗异常：多汗，少汗,胃肠道：胃排空延迟（胃轻瘫），呕吐，腹泻，便秘,心血管：直立性低血压，心动过速,泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿,中枢神经病变 ：以动眼神经麻痹常见。,临,床,表,现,慢性并发症 神经病变,慢性并发症 糖尿病足,糖尿病足( ),部位：踝及踝关节以下,常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临,床,表,现,慢性并发症 糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽等,临,床,表,现,慢性并发症 糖尿病足,临,床,表,现,慢性并发症 糖尿病足,临,床,表,现,糖尿病足病,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的倍,基本发病因素是神经病变、血管病变和感染,筛查,感觉缺失检查： 的尼龙丝检查、 的音叉检查震动觉、凉热感觉检查,下肢动脉病变的检查：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，超声检查踝动脉与肱动脉的比值,糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效,糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 .,中国城市医院糖尿病截肢的临床特点,年家医院共有例患者截肢,糖尿病足截肢者例(),占非创伤性截肢的(),例糖尿病截肢患者男性,平均年龄岁,平均糖尿病病程个月,糖尿病截肢患者合并神经病变者为、下肢动脉病变、肾病、视网膜病变,王爱红，许樟荣，纪立农. 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析 中华医学杂志 ；（）：.,白内障,视网膜黄斑病,青光眼,屈光改变（近视或远视）,虹膜睫状体病变,皮肤病变（脂肪瘤）,慢性并发症 其他病变,临,床,表,现,尿糖测定,间接反映血糖水平,只是提示血糖，超过肾糖阈,尿糖阴性不能排除糖尿病可能,尿糖测定,实验室检查,血糖测定,既是诊断糖尿病的主要依据,又是判断病情和控制的主要指标,测定方法：葡萄糖氧化酶法,标 本：,静脉血浆或血清，外周毛细血管全血,通常，血浆和血清测定值较全血测定值高左右,正常空腹血糖： ,实验室检查,是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中,准 备：试验前 天每日进食碳水化合物,禁食 小时,无水葡萄糖：成人 ，儿童 .,方 法：将 葡萄糖溶于中，分钟内饮完，,分别于服糖前和服第一口糖后、分钟,在前臂采血测血糖,口服葡萄糖耐量试验（）,糖耐量试验,实验室检查,的适应症：,无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；,无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；,无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；,有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；,妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；,分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；,不明原因的肾病或视网膜病。,糖耐量试验,实验室检查,对于血糖偏高易发生酮症,或者无法耐受葡萄糖的患者行馒头餐试验,分钟内完成进食面粉制作的馒头,方 法：分别于服馒头前和服第一口馒头后、分钟,在前臂采血测血糖,馒头餐糖耐量试验,糖耐量试验,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验相较馒头餐更准切些,馒头餐所用的馒头不能做到像糖粉那样定量准确，,馒头餐需要通过咀嚼，吞咽，胃肠道消化吸收过程，与,喝糖水相比，葡萄糖进入血液中的速度较慢，,血糖上升的速度及峰值也会有差异,糖耐量试验,实验室检查,糖化血红蛋白（）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成,与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 月平均血糖水平。,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（）,与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 周的平均血糖,水平。,及测定,实验室检查,血浆胰岛素测定,血浆 肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平,反映胰岛细胞功能,受外源性胰岛素的影响,分钟达高峰，峰值为基础值倍,可较准确反映胰岛细胞的功能,不受外源性胰岛素的影响,分钟达高峰，峰值为基础值倍,血浆胰岛素、 肽测定,实验室检查,抗体测定,胰岛细胞抗体,胰岛素抗体,谷氨酸脱羧酶抗体,蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体,实验室检查,糖代谢分类及标准,或统称为糖调节受损( ),正常血糖（）,空腹血糖受损（）*,糖耐量减低（）*,糖尿病（）,诊断糖尿病？,、： 作为诊断切点,我国：,诊断糖尿病切点的资料相对不足,测定的标准化程度不够,不推荐,但对于采用标准化检测方法，有严格质量控制，正常参考值在的医院，可作为诊断糖尿病的参考,糖尿病诊断标准,糖尿病典型症状任意时间血浆葡萄糖水平,(),或,. 空腹血浆葡萄糖()水平(),或,. 口服葡萄糖耐量试验（）中，水平,(),注：需再测一次，予证实，诊断才成立,诊,断,妊娠糖尿病的诊断,年发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：,糖尿病妊娠（ ）,妊娠期糖尿病（）,糖尿病妊娠的诊断标准与年的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖 ，或 ，或有明显糖尿病症状者随机血糖,妊娠糖尿病的诊断标准 （ ）,注：个以上时间点高于上述标准可确定诊断,血糖（）,空腹,服糖后,服糖后,我国卫生部年月日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准,年中华人民共和国卫生部发布了妊娠期糖尿病诊断，推荐的筛查方法有两种：,一步法：,直接行 ，适用于有高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行,两步法：,空腹血糖检查，若 ，则诊断；若者进行第二步,，如果结果异常者则诊断为,我国对诊断标准的意见和理由,中华人民共和国卫生部. 妊娠期糖尿病诊断,妊娠糖尿病的血糖控制的目标,空腹 ,餐后小时 ,餐后小时血糖 ,尽可能控制在以下,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；,防止或延缓并发症的发生与发展；,维持良好的健康状态和劳动能力；,保障儿童的正常生长发育；,延长寿命，降低死亡率。,个体化、早期、终身、综合,治,疗,目 标 与 原 则,饮食,运动,药物,监测,治,疗,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病,了解糖尿病基本知识和治疗控制要求,良好生活方式,配合饮食、运动和药物治疗,学会测定尿糖、血糖,学会胰岛素注射方法,治,疗,饮食治疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行,控制原则：根据理想体重计算每日的生理所需热量,理想体重 （） 身高（）,控制目标：体重维持在理想体重的左右,热量标准：体重正常者，按不同的体力劳动强度给予：,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性,疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减,休 息,轻体力,中体力,重体力,热卡（千卡）,治,疗,营养物质含量,碳水化合物，蛋白质不超过,蛋白质可按 给予,儿童、孕妇、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至,糖尿病肾病 ，血尿素氮升高者,合理分配,根据患者的饮食习惯,三餐 、,、,随访调整,饮食治疗,运动治疗,目的,减轻体重,改善胰岛素抵抗,制定运动计划、循序渐进、长期坚持,年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件,注意安全,控制血糖,治,疗,自我血糖监测,坚持监测血糖情况,每周至少进行 次 和 测定，测量血压,每 月测定 次,治,疗,自我血糖监测,版新指南更加重视血糖监测的重要性，虽然,血糖监测并不能直接降低血糖水平，但此举所提供的,实时血糖信息，为降糖方案的合理调节及患者的自我,管理提供了重要依据，达到了促进降糖的实际效果。,治,疗,自我血糖监测,自我血糖监测,促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,葡萄糖苷酶抑制剂,治,疗,药物治疗口服降糖药（传统）,作用机理,刺激胰岛 细胞分泌胰岛素,副作用,低血糖，,体重增加,皮肤瘙痒，皮疹,胃肠道反应，肝损害，胆汁淤积性黄疸,心血管系统,治,疗,口服降糖药：磺脲类,种类,第一代 氯磺丙脲,第二代,格列本脲（优降糖、消渴丸）,格列齐特（达美康）,格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）,格列喹酮（糖适平）,第三代 格列美脲（亚莫利）,磺脲类口服降糖药种类,作用机理,注 意,副 作 用,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,结合位点与磺脲类不同,降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,不进餐不服药,低血糖发生率较磺脲类低,口服降糖药：格列奈类,治,疗,药 名 商 品 名 片,瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 、,（苯甲酸衍生物）,那格列奈 唐力 、,（ 苯丙氨酸衍生物）,作用机理,抑制肝葡萄糖输出,改善外周组织对胰岛素敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用,药物种类,二甲双胍，苯乙双胍,用法,对正常人无降糖作用，与磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果,胃肠道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见,偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）,可诱发乳酸性酸中毒,副作用,二甲双胍,苯乙双胍 少用,口服降糖药：双胍类,治,疗,作用机理,药物种类,副作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,罗格列酮日,吡格列酮日,心力衰竭，水肿,用法,罗格列酮，吡格列酮（艾汀、艾可拓）,胰岛素增敏剂,口服降糖药：噻唑烷二酮类,治,疗,口服药物治疗葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作型糖尿病的第一线药物,副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理,常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,注意事项：服用方法,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物,和苯甲酸衍,生物刺激胰,岛素分泌,糖苷酶抑制剂,延迟碳水化合物的,分解吸收,双胍抑制糖异生,及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服降糖药应用,、任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用,、同类口服降糖药不宜合用,、任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用,、严格掌握适应症和禁忌症,治,疗,型糖尿病,糖尿病合并各种急、慢性并发症,围手术期,妊娠和分娩,型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制,继发性糖尿病,胰岛素治疗,适应症,胰岛素种类,动物胰岛素,猪胰岛素,牛胰岛素,人胰岛素,半生物合成人胰岛素,人胰島素,胰岛素类似物,物种、纯度、值 可影响药用胰岛素抗体的形成,动物胰岛素,人胰岛素,物种,（氨基酸序列）,与人体不同,与人体相同,纯度,杂质水平,杂质水平,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射,（中效人胰岛素长效胰岛素类似物）,预混胰岛素每日次注射（预混人胰岛素预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础餐时胰岛素每日次注射,预混胰岛素类似物,每日次注射,持续皮下胰岛素输注（）,或,或,或,胰岛素治疗路径, 或 ,短期胰岛素强化治疗方案,基础餐时胰岛素,每日次注射,持续皮下胰岛素输注（）,预混胰岛素,每日次注射,或,或,新诊断型糖尿病短期胰岛素强化治疗,目标值,血糖（）* 空 腹,非空腹,（）,血压（）,女 性,（）,（） 未合并冠心病,合并冠心病,体重指数（，）,尿白蛋白肌酐比值(),男 性,女 性,尿白蛋白排泄率,（）,（）,（）,主动有氧活动（分钟周）,中国型糖尿病的控制目标,围手术期糖尿病管理,术前准备及评估,择期手术,全面评估,术前 ，,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗,口服降糖药治疗的患者,小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药,大中手术在术前天停用口服降糖药，改为胰岛素,急诊手术,评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,术中处理,小手术,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素,大中型手术,术中静脉应用胰岛素，并加强血糖监测,术中血糖控制的目标：,术中可输注葡萄糖液,根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,术后处理,