神志意识瞳孔观察罗银春

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神志意识瞳孔的观察,神志意识的观察,所谓意识：,意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。,神志包括两个方面内容,1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；,2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等,神志意识的观察,在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是：,1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。,2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。,3.也为了判断疗效和预后,即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。,病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。,神志（意识）的观察,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。,神志（意识）的观察,昏迷按严重程度可分为三级：,1）浅昏迷：,意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。,2）中昏迷：,对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。,3）深昏迷：,对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,神志（意识）的观察,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊：,表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄：,是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为,紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。,病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。,特殊类型的意识障碍,闭锁综合征(locked-in syndrome)患者神志清醒并具有感知能力,但只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系,不能言语、不能吞咽、四肢无自主运动。,去大脑皮层综合征(decorticate syndrome) 因大脑皮层广泛损害所致,病人意识 活动丧失而皮层下机能保存或部分保存。表现为眼睛弱视,可有瞬目、咀嚼、吞咽等活动, 对外界刺激不产生有意识的反应。大小便失禁,存在醒睡周期,常出现吸吮,强握等原始 反射和病理反射。肌张力增高,上肢屈曲而下肢伸直称去皮层强直。四肢均呈强直性伸 直状态则称为去大脑强直。常见于缺氧性脑病、脑炎以及脑外伤等。,醒状昏迷 (vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现 为双目睁开,眼睑开闭自如,但思维、情感、记忆、意识及 语言活动均完全消失,对外界环境不能理解,毫无反应,无动性缄默症(akineticmutism)特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。,木僵表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲，违指拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪，心率加快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧引性木僵，严重抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵等。多见于抑郁症、心因性疾病、脑器质性疾病,神志（意识）的观察,意识障碍常见于：,1神经系统疾病：脑出血，脑梗塞,2代谢性疾病 糖尿病,酮症酸中毒导致的高血酮昏迷,高渗性非酮症昏迷见于高血糖昏迷33.3,低血糖性昏迷,其他包括中毒、休克、肝肺脑病等,神志（意识）的观察,对昏迷患者的一般检查,体温,高热感染性或炎症性疾病中暑或中枢性高热见于脑干或下丘脑病变,体温过低休克、冻伤、巴比妥类药物中毒、甲状腺功能低下,神志（意识）的观察,脉搏,缓慢有力颅内压力增高,过速休克、心衰、高热、甲亢危象,过缓40次分，心梗,不齐心脏病,微弱无力休克、内出血,神志（意识）的观察,呼吸,深快规律性呼吸糖尿病性酮症酸中毒,浅速规律性呼吸_休克、心肺疾病、药物中毒,潮式呼吸大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸伴短暂呼吸暂停,神志（意识）的观察,血压,过高脑出血、高血压脑病、颅内压增高,过低脱水、休克、心梗、镇静药中毒,神志（意识）的观察,气味,酒味急性酒精中毒,肝臭味肝昏迷,烂苹果味糖尿病酸中毒,大蒜味有机磷中毒,氨臭味尿毒症,神志（意识）的观察,皮肤粘膜,黄染肝昏迷、药物中毒,发绀心肺疾病引起的缺氧,多汗有机磷中毒、甲亢危象、低血糖,苍白休克、贫血、低血糖,潮红高热、阿托品中毒、CO中毒,大片皮下瘀斑胸腔挤压综合征,神志（意识）的观察,1简要病史 患者女60岁，四小时前与人打牌出现突发昏迷,2简要病史男性50岁，乏力腹胀5年多，伴呕血黑便3天，嗜睡1天,3简要病史男性30岁，晨起发现昏迷并伴口唇樱桃红色,4简要病史女性68岁，出现发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往糖尿病史多年，未系统治疗,5简要病史男性68岁，咳嗽、咳痰加重2天，伴神志不清1天，既往有慢性支气管炎20年,神志（意识）的观察,Glasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语言和,运动三个方面分别订出具体评分标准。,Glasgow昏迷评分法,睁眼反应 言语反应 运动反应,能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能遵嘱完成动作 6,呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛能定位，手举向痛处 5,刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4,不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3,不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2,刺痛时肢体松驰，无动作 1,神志（意识）的观察,对GCS评分的剖析：,睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察,言语反应： 主要是对意识内容的观察 运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观 察,格拉斯哥评分方法,睁眼反应（E, Eye opening）,4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主 睁眼，术者不应说话、不应接触患者。,3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高 音量呼叫，不能接触患者。,2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。,1分：对于刺激无反应（none）,C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。,格拉斯哥评分方法,语言反应（V, Verbal response）,5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。,4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。,3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。,2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。,1分：无任何反应（none）。,T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。,D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。,格拉斯哥评分方法,肢体运动（M, Motor response）,6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。,5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。,4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。,3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。,2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。,1分：无任何反应（no response）。,格拉斯哥评分方法,昏迷程度判定：,格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,瞳孔的观察,正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小,瞳孔的观察,瞳孔的观察方法,临床上多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化,对危重患者应每1530分钟观察1次,并做好详细纪录。,神外病情观察(瞳孔）,瞳孔：,1、瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时也会影响瞳孔。,2、小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大，是最常引起关注的。,3、瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤。,4、有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损。,瞳孔的观察,观察瞳孔应注意的问题,:,正常人瞳孔直径为25 mm,圆形,边缘 整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直径5 mm为扩大,6 mm为散大,5.5mm）,1. 单侧性 麻痹性-动眼神经麻痹所致,痉挛性-交感神经受刺激引起,2. 双侧性 a 生理性-深吸气、阴暗处、情绪紧张、激动时、思虑 眼病-近视眼、青光眼,b 神经系统疾病-颅内血肿、颅脑外伤、四叠体区病变、中脑病变、昏迷、视神 经脊髓炎、,癫痫,发作、大脑炎、煤气中毒、感染中毒性脑病,c 药物性-阿托品类：阿托品、后马、优卡、托品酰胺等；肾上腺素类：、苯肾（新福林）、麻黄素；交感神经末梢递质（）阻断剂：可卡因,d 精神性-剧痛、忧郁、焦虑、恐惧、暴怒,瞳孔的观察,（二）瞳孔缩小(2mm),1.单侧性 麻痹性-交感神经痹所致 a.颈部及纵隔病损 b.脊髓病损：脊空征、肿瘤、出血，颈段脊髓炎或蛛网膜炎 c.颅内病变：颈内动脉血栓形成、小脑后下动脉血栓形成、延髓肿瘤、空 洞症、三叉 神经旁综合征,痉挛性-动眼神经麻受刺激引起 眼外伤、眶上裂病变、虹膜炎、虹膜睫状体炎、海绵窦炎2.双侧性 a 生理性-深呼气、脑力劳动、睡眠时瞳孔、更年期 眼病-眼外伤、感染、眼压低、远视眼、虹膜睫状体炎、角膜炎,b 神经系统疾病-脑桥出血、肿瘤或损伤、丘脑下部损伤、视丘出血、脑室出血、神经梅毒、下丘综合征 c 药物性-拟胆碱能药：匹罗卡品；中枢抑制剂：吗啡、冬眠灵等；胆碱能药：甲酰胆碱胆碱酯酶抑制剂：毒扁豆碱或依色林、新斯的明；有机磷中毒 d 其他-肾上腺皮质功能减退、蘑菇中毒、尿毒症,瞳孔的观察,（三）双侧瞳孔不等征,1. 双侧不等大 a. 眼科：虹膜炎、角膜炎、睫状体炎、眶内蜂窝织炎 b. 神经系统：颅血管病、颅脑外伤、多发性硬化、多 发性神经炎、线立体脑肌病、 脑炎、偏头痛发作期 c. 其他：白血病、甲亢、颈部肿瘤、肺及纵隔肿瘤2. 双侧不等圆 d. 眼科：-眼外伤、青光眼、虹膜脱出或粘连、眼内肿瘤 e. 神经系统：颅血管病、颅脑外伤、颅骨骨折、脑炎、脊髓痨、下丘脑综合征、 虹膜发育不、颅高压综合 f.其他：淋巴瘤、败血症、主动脉弓扩张症3. 双侧瞳孔多变症 严重脑外伤、脑干病损、各种疾病的恶化、病危期、临死期,瞳孔的观察,注意：,主诉头痛、呕吐时，患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静；出现鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化；,按意识障碍由浅变深（嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷）瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。, 昏迷时, 如果瞳孔 由缩小逐渐变成进 行性扩大, 且 对光反射丧失则预示 死亡 的临近。 许多躯体性疾 病在濒死期, 尤在死亡之前, 多半有不 同程 度 的瞳孔缩 小。 因窒息或 尿毒症导致死亡者, 瞳孔总是 于死前 明显 扩大,