心房颤动的治疗进展

,单击以编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击以编辑母版文本样式,第二级,房颤是临床上最常见的慢性心律失常,在人群中房颤的发生率为,0.15%1%,，随年龄增大而发生率急剧性增加,5564,岁,6%,8594,岁,76%,在心脏病人中，房颤发生率为,4%,心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率为,40%,2020/11/3,1,房颤的主要原因,高血压、冠心病、风心病占,3/4,以上,其他：甲亢、心肌病等,特发性房颤占,6%15%,2020/11/3,2,房颤的发生机制,房颤的发生机制复杂，至今尚未完全明了,目前公认的机制,：,多发子波学说 双重机制学说 心房电重构,2020/11/3,3,多发子波折返学说,房颤的发生和维持的电生理基础是心房有效不应期（,ERP,）缩短并且,ERP,的频率适应性降低、造成的,ERP,离散度增大，由此可造成多发子波，构成子波折返环。,2020/11/3,4,双重机制学说,房颤可能存在双重机制即发生机制和维持机制,发生机制即局灶异位兴奋（房早或房速）参与房颤的发生,维持机制即多发子波折返参与房颤的维持,局灶性发生机制是目前局灶性消融的基础,2020/11/3,5,双重机制学说,局灶异位兴奋发动房颤常呈两种形式：,局灶触发机制（,focal trigger,）,局灶驱动机制（,focal driver,）,维持机制是由于存在构成房颤发生的基质因素，包括：,结构因素、功能因素和启动因素三方面,2020/11/3,6,心房电重构,电重构即在快速心率或其他病理条件下发生电生理特性的改变。,房颤电重构即房颤的反复发作或连续心房刺激所导致的心房,ERP,的进行性缩短、,ERP,的离散度增加、,ERP,的频率适应不良以及心房传导速度的减慢等。其结果可导致房颤的发作频率增加、发作时间延长并最终导致慢性房颤即“房颤引发房颤,”（,atrial fibrillation begets atrial fibrillation,）,2020/11/3,7,房颤的发生机制,总之，目前多数学者认为：房颤的发生机制是心房基质（substrat） 的不均一性，引起多发子波折返激动（multiple wavelet reentry），而房颤的诱发因素主要是快速发放冲动的心房局灶（atrial foci）或心房扑动或房性心动过速蜕变为房颤。,2020/11/3,8,2020/11/3,9,房颤的分类,房颤的分类方法较多，但从临床实用的角度可将房颤分为三种：,阵发性房颤,：,房颤发作持续数秒到数天，但可自行转复成窦性心律。研究认为这一类型的房颤绝大多数为局灶性房颤（,focal atrial fibrillation,）。,持续性房颤,：,房颤发作后不加干预，不能自行转复为窦性心律。,永久性房颤,：,为慢性房颤，因多种因素已不能转复,。房颤为其终身心律。,2020/11/3,10,房颤的治疗,对阵发性房颤、持续性房颤以及经选择的慢性房颤转复为窦性心律是理想的目标。但房颤的治疗仍是当前心律失常治疗中最难攻克的难题。,总体来说，房颤的最佳治疗应同时实现以下目标：,消除房颤，恢复并长期维持窦性心律；,重建并维持房室同步活动；,恢复心房传输功能,;,降低或消除血栓栓塞风险,;,2020/11/3,11,房颤的治疗,然而在临床上目前仍没有一种理想的治疗措施能同时实现上述四项目标，现实的治疗目标有三个,：,1,.,恢复并维持窦性心律,2.,控制房颤的心室反应（控制心室率）,3.,预防血栓栓塞并发症,2020/11/3,12,一,恢复并维持窦性心律,房颤的治疗,2020/11/3,13,首先治疗原发病,治疗冠心病、控制高血压、改善心功能、控制甲亢、治疗风心病及控制风湿活动等,2020/11/3,14,复律方法简述,恢复窦性心律的方法,药物复律 电复律 永久性心房起搏治疗 射频消融术 外科治疗,争取给每个房颤病人一次复律机会,2020/11/3,15,（一）,药物复律,2020/11/3,16,药物复律,房颤不是一种直接危害生命的心律失常，但常因突然发生和反复发作而严重影响患者的生活质量，有时可伴有血流动力学恶化，因此，在决定治疗时应考虑以下因素,：,2020/11/3,17,房颤发作持续的时间,有无栓塞史,房颤时血流动力学状态,基础心脏病及心功能状态,有无洋地黄过量,电解质（血钾）,肾功能（血肌酐）,甲状腺功能,2020/11/3,18,关于抗凝治疗,应特别强调，在决定行房颤复律时应考虑是否需要抗凝治疗：,房颤复律后可发生血栓栓塞事件，可致残或致命，其发生率在,1%-5.3%,2020/11/3,19,房颤复律后血栓栓塞的原因,栓塞与原已存在的血栓（常存在于左心房，特别是左心耳）有关，在复律为窦性心律后，心房恢复收缩使血栓脱落；,房颤复律后，尽管已转为窦性心律，但左房收缩功能的恢复可能长达,14,周（即心房顿抑后心房收缩功能的恢复）；,如行电复律，认为电击复律可引起或加重心房（耳）顿抑，促进血栓形成。,2020/11/3,20,房颤复律时决定是否抗凝的对策,房颤,48,小时，不抗凝；,房颤,48,小时，应先抗凝治疗,3,周，复律后继续抗凝,4,周；,新出现的房颤无法确定确切时间，入院后立即静脉给予肝素，,2436,小时后行超声心动图检查（有条件应做,TEE,），如无血栓，即可在,24,小时内做复律治疗，复律后用华法令治疗,4,周；如有血栓，应用华法令抗凝，至血栓消退后再行复律，复律后维持华法令治疗,4,周,。,2020/11/3,21,房颤转复的药物,a,类抗心律失常药物,奎尼丁普鲁卡因酰胺,c,类抗心律失常药物,普罗帕酮,类抗心律失常药物,胺碘酮索他洛尔伊步利特（,Ibutilide,）多非利特（,dofetilide,）,2020/11/3,22,药物转复奎尼丁,试服剂量：,0.1g,，观察,2h,，无不良反应者进行复律。,两种方案：,0.2,g 1,次,/8h,，连服三天（约,30%,可复律）,D,：,.,次共次,：,.,次共次,：,.,次共次,2020/11/3,23,药物转复奎尼丁,每次给药前测血压和间期，一旦复律成功，以有效单剂量维持，每,h,服一次。,对新发生的房颤成功率为,无效时改为电复律,最初三天可发生奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速,2020/11/3,24,药物转复,普鲁卡因酰胺,先,15mg/kg,静注,（,50mg/min,）,然后,2,4mg / min,静点,维持,0.25-0.5g,1,次,/ 6,血压,QRS,狼疮样反应，已很少应用,2020/11/3,25,药物转复,普罗帕酮,静注：,1,2mg/kg,，,10mg/min,单次不宜,140mg,口服：,150mg,1,次,8,必要时可在,3,4,天后,200mg 1,次,8,最大,200mg 1,次,6h,2020/11/3,26,药物转复普罗帕酮,心功能不全、心肌缺血、室内传导阻滞慎用,近年有报道,450600mg,顿服，成功率高,（,Int J Cardiol,，,1999,，,68,：,187-196,）,2020/11/3,27,药物转复,胺碘酮,据报道，对无器质性心脏病患者，胺碘酮和其他药物的转复率无明显差别，而对有器质性心脏病和心功能不全患者，胺碘酮则为首选,房颤转复成功率,25-83,%,有必要指出，不同公司生产的胺碘酮生物利用度不同，生物利用度低的疗效也差,2020/11/3,28,药物转复,胺碘酮,房颤转复后维持窦性心律： 总有效率：1、3、5年内分别为87%、70%、50%,强调个体化治疗；,根据中华医学会心血管病分会抗心律失常药物治疗的建议，中华心血管病杂志2001.6：323,2020/11/3,29,药物转复,胺碘酮,静注负荷量,150mg,（,35mg/kg,，,10min,注入）,1015min,后可重复，随后,11.5mg/min,静点,6,小时，根据病情逐渐减至,0.5mg/min,。,24,小时总量不超过,1.2g,，最大,2.2g,。,口服负荷量,0.2g 3,次,/d,共,57d 0.2g 2,次,/d,共,57d 0.2g,（,0.10.3g,）,1,次,/d,维持,2020/11/3,30,药物转复,胺碘酮,副作用：,作为抗心律失常药物，胺碘酮的致心律失常作用远较其他药物低，主要疑虑在于其心外副作用。不良反应的发生率呈明显剂量相关性。随着维持剂量的下降，不良反应发生率也明显下降。,2020/11/3,31,药物转复,胺碘酮,据AMAT（,胺碘酮研究荟萃分析）结果：造成早期永久停药的不良反应发生率为：,甲减 7.0% 甲亢 1.4% 肺浸润 1.6%,2020/11/3,32,药物转复,胺碘酮,建议治疗前和治疗中监测以下项目,检测项目 治疗前,3,个月,6,个月,12,个月 有症状时全血细胞记数 血肌酐、电解质 心电图肺功能胸部,x,线甲状腺功能肝脏酶学眼科检查 治疗期间常规眼科检查，包括眼底镜和裂隙灯检查,2020/11/3,33,药物转复,索他洛尔 、伊布利特、多非利特,索他洛尔,80-160,mg 2,次/,d,监测,QT,心动过缓、心衰者不宜用,伊布利特（Ibutilide）：,静注：成人（60kg） 1mg+5%GS 50ml 成人（60kg） 0.01mg/kg,多非利特（Dofetilide）：,250500g 2次/d,2020/11/3,34,（,二,）,电复律,2020/11/3,35,电转复,直流电体外转复,直流电体内转复,经静脉低能量（,20J,）体内转复术,埋藏式心房除颤复律器（,IAD),2020/11/3,36,直流电体外转复,适用于房颤发作时伴血流动力学恶化或药物转复失败的患者。,在决定电复律前应评价患者的临床情况如血钾、地高辛浓度、有无栓塞风险、心功能状况等。,电复律前的抗凝对策与上述药物转复要求相同。,在合适的抗凝和充分术前准备，,R,波同步下行体外电复律是一种有效和安全的治疗方法,。,2020/11/3,37,R,波同步触发，,100-150J,，不宜超过,250J,。,体外电转复的成功率为,65%-90%,，影响转复成功率的主要因素是房颤持续时间。,某些患者初次电转复失败后，应用,类或,类抗心律失常药物后再次行电转复可能成功。,对于怀疑房室传导阻滞、或病窦患者，建议应用预防性临时起搏。,2020/11/3,38,直流电体内转复,1 .,经静脉低能量（,20J,）体内转复术,不需全麻，采用双相脉冲波和两个表面积很大的电极（一个置于右房，另一个置于冠状静脉窦）及一心室电极。合适的,R,波同步和,RR,间期,500ms,发放电击。对于各种房颤，包括体外转复失败、并发于腔内电生理检查或射频消融术以及射频消融失败的房颤，转复为窦性心律,此转复术也可用于植入型心房除颤器（,Implantable atrial defibrillator,，,IAD,）植入前试验。,2020/11/3,39,直流电体内转复,2.,埋藏式心房除颤复律器,IAD,采用经皮穿刺技术植入,IAD,，通过右房,-,冠状静脉窦电极，在,IAD,识别房颤和,R,波同步化后，发放,6J,的低能量双相脉冲电流除颤。,初步应用结果表明，,IAD,转复效果好（成功率,80%,）,目前对,IAD,适应征及其实际应用价值尚有待评价。,2020/11/3,40,（三）,永久性心房,起搏治疗,2020/11/3,41,有研究显示，永久性心房起搏尤其是双心房或右心房多部位起搏可以治疗和预防房颤的复发，并可以减少对抗心律失常药物的需要。但目前的研究仅限于药物治疗失败和有明显的房内阻滞的房颤患者。尚不能替代药物治疗。其确切疗效尚待评价。,2020/11/3,42,（四）,射频消融术,2020/11/3,43,射频消融术,（,RFCA),慢性房颤的导管射频迷宫术（线性消融）,阵发性房颤的局灶性射频消融术（点状消融）,2020/11/3,44,1.线性消融术,基于外科迷宫术的原理，采用,RFCA,的方法模仿迷宫术的线形消融，分别对左右心房（右房,3,条线，左房,4,条线，房间隔,1,条线）做划线消融根治慢性房颤。这种方法,X,线照射时间长、操作难度大、临床应用困难。即刻成功率低且复发率高。其方法学尚不成熟,2020/11/3,45,2.,点状消融术,房颤发生的局灶性机制是局灶性房颤行射频消融术的理论基础。自,1994,年报道用点状消融（,Diacrete ablation,）治疗阵发性房颤取得较满意效果以来，阵发性房颤的,RFCA,已成为一个新热点。,已发现的局灶性房颤发生的关键部位大多在肺静脉入口或入口内,14mm,，尤其上肺静脉更常见。可能与该部位组织的胚胎发育异常有关。也称为肌袖心律。,2020/11/3,46,报道的即刻成功率为,62%-86.1%,（消融终点不同）。术后复发率为,12%-26%,，甚至更高。并发症有心包填塞（左房内导管致心房穿孔或房间隔穿刺术致心房穿孔）、肺静脉狭窄及栓塞并发症等。,目前多认为持续性或慢性房颤是由阵发性房颤发展而来，而绝大多数的阵发性房颤是局灶性房颤，因此，消除或根治局灶性房颤，有可能达到减少或不再出现持续性或慢性房颤。从而有可能达到根治房颤的目的。,2020/11/3,47,但目前的结果仅是初步的，还存在以下问题：,操作难度大，至少应熟练掌握房间隔穿刺技术；,房早和房颤的诱发方法不甚可靠和有效；,靶点的标测、选择和定位尚不够准确；,目前的器械尚有待改进；,消融终点难以把握；,并发症发生率较高；,成功率、复发率尚不满意。,2020/11/3,48,相信，随着操作技术和器械的不断改进和完善，尤其是对房颤发生机制的深入研究，该项技术有望成为治疗甚至根治房颤的安全、有效的治疗手段。,2020/11/3,49,（五）,外科治疗,2020/11/3,50,外科根治房颤和预防房颤复发是近几年出现的新技术。,其术式有改良的,Cox,迷宫术和左房隔离术,尽管近期成功率较高（,80%-90%,）且一定程度上恢复心房收缩功能，但由于外科治疗的房颤病例较少且手术复杂、费时、创伤较大并有一定的早期并发症和病死率。因此，外科治疗房颤仅局限在有选择的瓣膜病伴发房颤的病人和药物治疗无效者。,2020/11/3,51,二,控制房颤的心室率,房颤的治疗,2020/11/3,52,尽管目前对房颤的预防和治疗已取得可喜进展，如上述的阵发性房颤的局灶性射频消融、心房起搏以及除颤技术等，但其疗效及实际应用价值仍有待进一步研究和评价，在临床上目前较为实际的治疗方法仍是控制房颤的心室率以缓解房颤对心室功能的损害和改善症状、提高生活质量,。,2020/11/3,53,快速心室率的不利影响,心房“副泵”作用丧失，使心排量降低，如果心室率过快，使得左室舒张充盈期进一步缩短，则心排量进一步降低，对有基础心脏病的病人，可诱发或加重心功能不全；,心房“副泵”作用丧失，血液在心房内淤滞，可诱发血栓形成并可导致血栓栓塞并发症。研究认为缓慢而较均匀的心室率比快而不规则的心室率形成血栓的机会明显减少,；,2020/11/3,54,快速心室率的不利影响,心动过速心肌病：,研究认为，长期快而不规则的心室率以及心室激动的极不规则能够对左心室的功能甚至结构带来危害，造成心动过速性心肌病，但心动过速对左心室的损害多数是可逆的，说明控制房颤的心室率对改善左心室的功能和结构损害的重要性。,房颤的心房肌电重构：,房颤时心房肌不应期的缩短既是电重构的基本表现。然而这种电重构在快速心率影响下很容易也更快的产生，快速房颤持续时间越长，越易导致“房颤引起房颤”，越不易重建窦性心律。,2020/11/3,55,控制心室率的方法,1.,药物治疗,房颤时控制心室率的首选方法是药物治疗，在选择药物治疗时应按个体化原则，应综合考虑患者的年龄、职业、基础心脏病、心功能状态等以及欲达到的治疗目的。,房颤时控制心室率的目的是：,其一：控制急性发作的心室率；,其二：维持静息和日常活动时合适的心室率；,其三：预防体力活动和运动时不合适的心室率。,2020/11/3,56,洋地黄类药物,适用于控制静息时的心室率，静脉应用可快速控制急性房颤发作时的心室率，尤其伴有心功能不全时应优先选。但对控制活动后心室率的效果差。治疗目标：静息时心室率,60-80,次,/,分，活动时心室率,100,次,/,分。,-,受体阻滞剂,能控制静息和运动时的心室率，静脉应用能快速减慢急性房颤发作时的心室率（美托洛尔,5-15mg,5-15min,静注），因有负性肌力作用，静脉用药不适用于明显心力衰竭和器质性心脏病人。口服更宜。,2020/11/3,57,钙拮抗剂,异搏定：,5-15mg,静注，然后,0.05-0.2mg/min,维持。,地尔硫卓：,10mg,5min,静注然后,10-15mg/h,维持。,类抗心律失常药物,胺碘酮和索他洛尔均可用于控制房颤时心室率，胺碘酮对静息和运动时心室率均可控制。,2020/11/3,58,控制心室率的方法,2 .,射频消融术,（,1,）射频消融阻断房室传导,用药物控制心室率的缺点：,其一：难以控制心衰和运动时的心室率其二：长期用药的副作用其三：心室率不规则,2020/11/3,59,RFCA,阻断房室传导对药物不能控制或长期应用不能耐受的患者，可以带来益处。,其一：血流动力学状况明显改善其二：自觉症状消失其三：不再需要控制心室率的药物；其四：改善生活质量,2020/11/3,60,但,RFCA,阻断房室传导也有缺陷,：,其一：需常规植入永久性起搏器其二：不能解决心房“副泵”作用其三：不能预防血栓栓塞性并发症,2020/11/3,61,（,2,）射频消融改良房室结,房室结改良术的目标是减慢房室传导而又不造成完全传导阻滞，避免植入永久性起搏器。但实际应用时技术上受到限制，造成完全性房室传导阻滞的发生率为,14% 21%,2020/11/3,62,三,预防血栓栓塞性并发症,房颤的治疗,2020/11/3,63,房颤的最大直接危害是血栓栓塞并发症，可致残或致命。据统计，房颤栓塞并发症的发生率从,0.55% 20%,不等，通常趋势是年龄越大，发生率越高，在不同的病因中，二尖瓣狭窄引起的栓塞发生率最高。,2020/11/3,64,房颤合并心房血栓的发生率,瓣膜病房颤：血栓发生率可达,27% 30%,非瓣膜病房颤：血栓发生率？,TEE,研究显示：房颤持续时间与血栓检出率密切相关,房颤,3,天，左房血栓检出率,14%,慢性房颤，左房血栓检出率,33%,或更高,2020/11/3,65,房颤伴栓塞并发症发生率,Framingham,心脏研究显示,非瓣膜病房颤，每年栓塞发生率,5%,，比无房颤者高,6,倍,年复发栓塞率,10%,二尖瓣狭窄伴房颤，第一个月栓塞发生率,30%,第一年栓塞发生率,66%,年复发栓塞率,65%,2020/11/3,66,房颤并发栓塞的危险因素,年龄：,65,岁栓塞危险即已增加，,75,岁栓塞发生率更高,有脑卒中或其他部位栓塞史,瓣膜病,高血压,糖尿病,心力衰竭,心肌梗死,左心房增大（,50mm,）,TEE,发现左房血栓或有,SEC,（自发性烟雾样回声）现象,2020/11/3,67,危险分层及治疗选择,美国胸内科推荐的抗凝治疗对策,年龄 不存在危险因素 合并危险因素,60,岁 不抗凝 华发令,60-75,岁 阿司匹林 华发令,75,岁 华发令 华发令,摘自,Chest,，,1995,；,108,；,352,2020/11/3,68,抗凝与抗血小板治疗,大规模临床实验证明，应用华发令抗凝治疗可显著降低房颤并发血栓栓塞的危险，仅脑卒中每年发生率从,4.5%,降为,1.4%,，危险度降低,68%,，而阿司匹林对栓塞危险度的降低仅为,36%,。,抗凝强度采用华发令抗凝治疗，应根据,INR,（,国际标准比率）调整剂量，要求,INR,控制在,2.0 3.0,INR,1.5,无效抗凝,INR,3.0,脑出血危险性增加一般要求,INR 2.5,左右（安全、有效）,2020/11/3,69,谢谢！,2020/11/3,70,