心血管疾病患者罹患肺部感染抗菌治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略,目录,1,心血管疾病患者,罹患肺部感染的危害,2,2,心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略,心血管疾病患者感染部位以下呼吸道最多，发病率约为80%,感染发病率(%),一项回顾性研究，分析1999年至2002年2287例心内科住院患者的感染情况，采用Logistci回归分析法对其中11种可能的危险因素进行统计分析,黄红漫等.心血管康复医学杂志，2006;15(4):331-333,CAP是下呼吸道感染中的常见疾病,欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高2,美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1000人/年2,日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年2,我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据，2013年一项国内研究显示，16585名住院CAP患者中5岁(37.3%)及65岁(28.7%)人群构成比远高于2645岁青壮年(9.2%)2,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1E59.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01,支气管扩张症急性加重,(AEBX),急性支气管炎,(AB),社区获得性肺炎,(CAP),1,2,4,3,下呼吸道,感染,1,COPD,急性加重,(AECOPD),CAP，社区获得性肺炎,心血管疾病患者中，心衰患者易发生肺部感染及其原因,治疗心脏病及心衰的常用药物亦可干扰机体的抵抗力,心衰患者不同程度地存在肺瘀血、肺水肿 、肺静脉高压、肺毛细血管通透性增加，从而影响肺泡的通气及换气功能，亦可使肺泡顺应性降低,肺血管充血和水肿干扰周围气道功能，使气道功能受损,心衰时扩大的心脏直接压迫气管、大支气管和食管等纵隔结构或间接通过胸腔积液的作用，导致肺通气障碍，因而心衰患者易患肺部感染,心衰时存在严重缺血缺氧，因而可以导致细胞代谢及功能障碍，以致发展至不可逆性，从而导致组织对病原体抗病能力减弱而易于罹患感染,在感染和非感染性心脏病变中都有机体免疫系统的变化，包括免疫保护和免疫损伤两方面的变化，尤其是免疫损伤则明显降低机体抵抗力，而易于病原体入侵,血液动力学因素,细胞学因素,免疫学因素,药物因素,张欣颖,王伯莹.中华现代护理杂志,2007,13(22):2132-2134.,心血管疾病患者罹患CAP后心脏并发症发生率高,Vicente F, et al. Circulation. 2012;125_773-781,不同人群罹患CAP后心脏并发症发生率(%),及CAP患者心脏并发症发病率相关的基础疾病因素包括心血管疾病(心衰、心律失常、冠状动脉疾病和高血压)、糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等,既往基础疾病中，心血管疾病是CAP患者心脏并发症发生率高的独立因素,一项前瞻性、队列研究，探讨CAP患者心脏并发症的类型、频率、时间，风险因素及及短期死亡相关性,心脏并发症：心衰新发或恶化、心律失常新发或恶化、心肌梗死,心血管疾病患者罹患CAP临床预后更差,一项在西班牙进行的1995年至2010年前瞻性队列研究，研究共纳入3921例CAP患者，采用Logistic回归分析数据,患者比例(%),两组间比较，P0.001,Viasus D,et al.J Infect. 2013 Jan;66(1)27-33.,患者比例(%),目录,1,心血管疾病患者,罹患肺部感染的危害,2,2,心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略,CAP患者常见病原体,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 .,病原体检出率(%),肺炎链球菌，非典型病原体等是CAP的主要病原体,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测,非典型病原体,革兰阳性菌,革兰阴性菌,治疗场所,常见病原体,初始经验性抗感染药物选择,住院非ICU,(可选择静脉或者口服给药),肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、,RSV,病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌,(1)青霉素类/酶抑制剂复合物,(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类,(3)上述药物单用或者联合大环内酯类,(4)呼吸喹诺酮类,需入住ICU,(推荐静脉给药),肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、,RSV,病毒,(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类,(2)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类,我国2016版CAP指南：对于有基础疾病或老年CAP患者初始经验性抗感染治疗推荐,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01,心血管疾病患者罹患CAP抗菌药物的应用原则,抗菌谱,临床疗效,组织穿透力,安全性,广谱：全面覆盖常见致病菌,耐药率低,肺组织浓度高、组织穿透力强,快速缓解症状,临床治愈率高,药物相互作用少,建议,European Heart Journal (2005) 26, 384416,Journal of the American College of Cardiology.2009;53(15):1-90.,梁颖, 中华医院感染学杂志, 2012, 22(17):3725-3727.,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2).,不同致病菌,阿奇霉素,头孢呋辛,头孢地尼,哌拉西林/,他唑巴坦,莫西沙星,G+菌,肺炎链球菌,+,+,+,+,G-菌,流感嗜血杆菌,+,+,+,+,+,卡他莫拉菌,+,+,+,+,+,肺炎克雷伯菌,0,+,+,+,+,非典型病原体,肺炎支原体,+,-,-,0,+,肺炎衣原体,+,-,-,0,+,嗜肺军团菌,+,0,0,0,+,厌氧菌,脆弱拟杆菌,0,0,-,+,消化链球菌,+,+,-,+,+,+:通常敏感,The Sanford guide to antimicrobial therapy 45th edition,拜复乐可广谱覆盖社区呼吸道感染常见致病菌,-:无资料,0:通常耐药,:敏感或耐药,头孢呋辛,头孢克洛,头孢曲松,莫西沙星,阿奇霉素,克拉霉素,2015CARTIPS耐药监测显示：,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，如对阿奇霉素耐药率超过90%,肺炎链球菌对头孢类耐药率较高，特别是二代头孢如头孢呋辛耐药率达39.9%，头孢克洛超过50%,肺炎链球菌对莫西沙星的耐药率37.5)(%),P0.003,时间(天),一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mg qd, 静脉或序贯口服，头孢曲松2g, qd, 静脉 红霉素1g tid或qid, 静脉,拜复乐快速改善CAP患者临床症状,Kuzman I et al. BMC Pulm Med. 2014 Jun 30;14(1):105.,莫西沙星治疗后，96.7%的患者症状改善，症状改善的平均时间为2.7天,莫西沙星治疗3天、4天、5天后，CAP患者临床改善率分别为78.9%、88.3%、94.4%,CAPRIVI研究：一项在12个国家开展的前瞻性、观察性研究，纳入确诊CAP并入院的18岁以上的患者2152例，接受400mg/日的莫西沙星的治疗,94.4%,88.3%,78.9%,百分比,(%),天,Finch R et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2002;46(6):1746-1754,治疗结束后5-7天及21-28天，拜复乐临床治愈率高于加酶抑制剂克拉霉素,95% CI: 8.05,(2.91 to 13.19),一项多国家、多中心、随机、开放、平行、对照研究，纳入CAP患者628例，比较莫西沙星及阿莫西林/克拉维酸克拉霉素序贯治疗成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)患者在发病初期的临床疗效、安全性及耐受性,95% CI: 9.40 (2.60 to 16.27),治疗结束后5-7天，拜复乐细菌清除率高于加酶抑制剂克拉霉素,Finch R et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2002;46(6):1746-1754,一项多国家、多中心、随机、开放、平行、对照研究，纳入CAP患者628例，比较莫西沙星及阿莫西林/克拉维酸克拉霉素序贯治疗成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)患者在发病初期的临床疗效、安全性及耐受性,95% CI：12.06 (1.21 to 22.91),与药物相关,严重不良反应,莫西沙星组,对照组*,65-74岁(n=842),75岁(n=480),65-74岁(n=794),75岁(n=435),心血管系统(%),0.1,0.2,0.1,0.2,消化系统(%),0,0.2,0.3,0.2,内分泌系统(%),0,0,0,0,血液/淋巴系统(%),0.1,0,0,0,代谢功能为紊乱(%),0,0,0.1,0,神经系统(%),0,0,0,0.2,呼吸系统(%),0.2,0.6,0.1,0,皮肤系统及软组织(%),0,0,0.1,0,泌尿生殖系统(%),0.1,0,0,0.2,*对照组：包括头孢呋辛、克林霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸、曲伐沙星、氧氟沙星、头孢氨苄、多西环素、阿奇霉素等,一项分析27项前瞻性、随机对照研究口服莫西沙星,及,其他治疗方案比较治疗老年CAP患者(65岁)的临床疗效及安全性，研究共纳入12231例患者,Andriole,VT,et al.Drug Safety.2005;28(5):443-452.,不同药物治疗CAP不良反应发生率比较,及青霉素V相比，使用氟喹诺酮类心律失常发生率较低,Inghammar M, et al. BMJ.2016 Feb 26;352:i843. doi: 10.1136/bmj.i843.,0.85(95%CI,0.61 to1.18),共429例出现严重心律失常，包括66例目前使用氟喹诺酮类患者及78例使用青霉素V的患者,口服氟喹诺酮类和使用青霉素V患者比较，年发病率分别为3.4和4.0/1000人，发病率相对值为0.85(95%置信区间CI，0.61 to 1.18),亚组分析中，青年组使用氟喹诺酮发生心律失常风险显著低于老年组,一项基于人口的队列研究，纳入1997-2011年丹麦和2006-2013年瑞典所有年龄在40-79岁的成年患者，909656例使用氟喹诺酮类，909656例使用青霉素V进行治疗，以评价口服氟喹诺酮类引发严重心律失常的风险,拜复乐不经细胞色素P450酶代谢，及其他药物相互作用少,药物/领域,莫西沙星2,左氧氟沙星3,丙磺舒(肾内、泌尿),(合用可升高左氧氟沙星血药浓度),茶碱(呼吸系统),需密切观察,华法令(心血管),需监测凝血酶原时间,阿替洛尔(心血管),*,地高辛(心血管),-,雷尼替丁(消化),*,格列本脲(内分泌),监测血糖浓度,伊曲康唑,*,吗啡(镇痛),*,钙剂,*,铁剂、抗酸剂(消化),口服/静脉滴注莫西沙星4小时前或8小时后服用,间隔2小时服用,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007,莫西沙星说明书.,左氧氟沙星说明书,老年CAP患者常合并基础疾病或其它慢性疾病1：慢性呼吸疾病(慢性支气管炎，COPD，哮喘，支气管扩张)，心血管疾病，糖尿病等，应选择药物相互作用少的抗菌药物,-，无相互作用；*，未知,小结,心血管疾病患者感染部位以下呼吸道最多，心衰患者易发生肺部感染,合并心血管疾病的CAP患者心脏并发症发病率较高、预后差,合并心血管疾病的CAP患者需结合CAP病原学特点、风险因素、病情严重程度进行诊断,指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于有基础疾病(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)CAP患者的初始经验性治疗,莫西沙星治疗合并心血管疾病CAP患者的优势,广谱覆盖常见病原体、耐药率低,肺组织浓度高、呼吸道组织穿透力强,临床疗效好、快速缓解症状、细菌清除率高,药物相互作用少,谢 谢！,