心力衰竭病人护理查房WANGYAN

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭护理查房,王艳,大纲,1,2,整体护理,3,护理措施,4,病历介绍,讨论,病人评估,病例导入,患者张立田、男、8,4,岁,以“心前区不适一月，纳差四天”为主诉入院。,入院诊断：1、冠心病 急性冠脉综合征 心功能,III,级 2、反流性食管炎,现病史,患者一月前无明显诱因下出现心前区不适，呈阵发性，持续时间最长达,4,小时，发作时伴大汉、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出现纳差，伴有恶心，无胸痛及肩背部放射痛，为求进一步治疗来我院就诊拟“诊断为冠心病、陈旧性心梗，心衰”收住我科，病程中患者无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无进行性下降。,既往史,一般健康状况较差，否认有高血压、糖尿病病史，有冠心病病史否认肝炎伤寒等传染病病史，未发现药物食物过敏史，无手术史。否认输血史。,病例导入,入院查体：T：36.8 P：,78,次/分R：,20,次/分 BP1,06,/,74,mmHg,神志清楚、推入病房、精神差，轻度消瘦，语言清晰查体合作。,实验室检查,肌钙蛋白：0.,4090ng/ML,总蛋白：,54.1g/L,谷丙转氨酶：,64IU/L,谷草转氨酶：,44IU/L,总胆固醇：,辅助检查,（10月15日）,心电图示：窦性心律,T,波倒置,心彩超：,1、左房增大2、左心功能减低3、二、三尖瓣中度反流,4,主动脉瓣少量反流,5,、肺动脉收缩压增高,医疗诊断,冠心病,急性,非,ST,段抬高型心肌梗死,陈旧性心肌梗死,心功能不全,反流性食管炎,整体护理,护理评估,职业：退休 文化程度：初中,入院时生命体征：,T:36.8,；,P:78,次,/,分；,R:2,0,次,/,分；,B,P,:106/74mmHg,家庭状况：已婚，已育，经济状况一般，家庭支持差。,个人史：无吸烟、,无,饮酒史,饮食：清淡易消化饮食,排便：大便、小便正常,心理状态：焦虑,查体：神志清醒，对答切题，查体配合。全身皮肤完整，无水肿。 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率,78,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。,目前诊断：冠心病 心功能,III,级,病情概要,症状,治疗,评估,12.11. 23:05,无明显诱因下患者诉胸闷不能平卧,托拉塞米,20mg,静推,23:40,症状好转,12.15. 17:09,患者喘息、胸闷,遵医嘱予心电监护应用氧气吸入、托拉塞米,20mg,静推,未见好转,12.15. 19:00,心电监护示,SPO2:54% BP:95/60,患者胸闷明显大汉、口唇面色紫绀,遵医嘱立即予面罩吸氧、西地兰、速尿静推、多巴胺,200mg,泵入,患者口唇面色转为红润，胸闷症状好转，心电监护示,SPO2,：,97%,BP:104/75,病情概要,症状,治疗,评估,12.17 13,：,20,患者三日未解大便,乳果糖,10ml/,次口服,12.18,自解大便一次,12.22 01:00,患者诉胸闷不能平卧,遵医嘱予托拉塞米,20mg,静推、吗啡,5mg,皮下、西地兰,0.3mg,静推，嘱其控制入量,01:35,自解小便,200ml,，未见好转,12.22 01:45,患者诉恶心伴喘息、仍不能平卧,予胃复安,10mg,肌注,米力农,10mg,泵入,2:30,症状好转,病情概要,症状,治疗,评估,12.23 01:48,患者恶心、胸闷端坐卧位,BP:95/62,遵医嘱予多巴胺,160mg,泵入、单硝酸异山梨酯,50mg,泵入,02:00,症状改善,12.23 13:39,近,5,日未解大便,协助腹部按摩，指导按时口服缓泻药物,12.24,仍未解大便,患者现神清、精神一般，半坐卧位休息，心电监护、氧气持续应用中，一路多巴胺,160mg,以,4ml/h,泵入、一路单硝酸异山梨酯,50mg,以,3ml/H,泵入，生活部分自理能进行简单的床上活动，但夜间无陪护,该病人属哪类心衰以及可能的诱因有哪些？,心功能分几级？,该病人属全心衰竭，其中以左心衰为主。,可能的诱因有：1、情绪激动,2,、暴饮暴食,心功能级：,病人有心脏病，但体力活动不受限。要,避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：,体力活动轻度受限。要,限制活动，增加休息时间。,心功能分四级,心功能级：,体力活动明显受限。要,严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：,病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,6分钟步行试验,6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，,少于150 m，表明为重度心功能不全；,150425 m为中度心功能不全；,426550 m为轻度心功能不全。,本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,提出相关护理问题及护理措施？,护理问题,P1:,气体交换受损 与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关,;,P2:,心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,;,P3:,活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关,;,P4:,营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关,;,P5:,皮肤完整性受损 与长期卧床有关,;,P6:,便秘,:,与进食少长期卧床有关,P7,：睡眠形态紊乱：与胸闷有关,P8,：焦虑：与家庭及担心预后有关,P9,：,潜在并发症 心律失常、猝死,;,宿州市立医院 心血管内科,P1:,气体交换受损 与肺循环瘀血有关,护理目标：,病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。,能做有效咳嗽与咳痰。,护理措施：,1、协助病人取端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，给予,2-3,L/min3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。,屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,护理评价：患者胸闷未加重，生命体征平稳。,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,P2:,心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,护理目标：,病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。,护理措施：,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。,观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。,按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。,准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。,观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,护理评价：患者病情好转，生命体征平稳，皮肤温暖。,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,P3:,活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无,力有关。,护理目标：,病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。,掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划,护理措施：,鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,护理评价：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,P4:,营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关,护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦,护理措施：,1.,监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。,2.,饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食。,护理评价：患者未出现明显消瘦,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,P5:,皮肤完整性受损,与长期卧床有关,护理目标：压疮得到有效控制,护理措施：,1.,予骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。,2.,发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。,3.,翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。,4.,保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。,5.,每日擦身,2,次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。,护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮,护理问题,P6:,P6:,便秘,:,与进食少长期卧床有关,护理目标：便秘得到改善,护理措施：,1.,按时口服缓泻药物,2.,指导其多饮新鲜的水果蔬菜、粗粮。,3.,协助其进行腹部环形按摩。,4.,如有便意而不能自解，应与开塞露外用。,护理评价：患者近,5,日未解大便,护理问题,护理措施,P7,：,睡眠形态紊乱 与胸闷、胸痛有关,护理目标：睡眠得到改善,护理措施,。,2,.做好疼痛护理。,3,.保持病房安静，光线适宜。,4,.必要时安定睡前服用。,护理评价,:,患者一天睡眠时间,5-6,小时。,护理措施,P7,焦虑：与家庭及担心预后有关,护理目标：焦虑得到控制,护理措施,1.,针对患者病情做好心理疏导。家家有本难念的经孩子们就这样了你也做不了什么，管好自己最重要。,2.,护理人员应多与患者及家属交谈，百善孝为先，住院期间应有陪护以减轻患者的焦虑心理，认真地听取患者的陈述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足。,3.,强调减轻心理负担的重要性。,护理评价,:,患者焦虑未见减轻，但能积极配合治疗。,护理问题,P8:,潜在并发症： 心律失常，猝死,:,护理措施,八、,P: 潜在并发症,I: 1.,心律失常：前壁心肌梗死易发生室速、室颤。急性期严密心电监护，发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速，应及时通知医生，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。,2.,心力衰竭：,急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。,3.,支架内再血栓：密切观察心电监护，注意心电图ST段和T波的变化，密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等临床症状，一旦发现上述症状立即予床边心电图，及时通知医生，配合抢救或再次行支架植入术。,O:,患者未发生上述并发症。,（一）气体交换受损 与肺循环瘀血有关,【,护理目标,】,病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。,【,护理措施,】,1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位,2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入1-2L/min,3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,4,、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。,屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,患者胸闷症状较改善,（,二）心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,【,护理目标,】,病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常,。,【,护理措施,】,严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。,观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。,按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。,准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。,观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质,平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,（三）体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关,【,护理目标,】,水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损,。,【,护理措施,】,予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。,保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。,协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。,应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,（四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。,。,【,护理目标,】,病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。,掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划,【,护理措施,】,鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,卧床休息，生活护理由护士协助完成。,逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。,让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。,指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,（,五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关,【,护理措施,】,选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。,心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。,心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。,活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。,预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,潜在并发症：心源性休克、猝死。,恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。,睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关,。,营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸 收差有关,一般治疗是基础,注意休息、充足睡眠,根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）,调整生活方式，忌烟酒，作息规律,控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食,消除紧张，保持良好心态,保持大便通畅等,心力衰竭的一般护理,用药护理,记录,24h,出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。,利尿剂容易导致水电解质紊乱。,为防止利尿引起低血钾。,噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。,利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息,。,应用利尿剂时应注意？,氢氯噻嗪（双克）,吲达帕胺,呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通）,氨苯蝶啶,阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂,常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。,主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。,用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,用药护理,预防洋地黄中毒,观察洋地黄中毒表现,心律失常、胃肠道反应、神经系统症状,洋地黄中毒的处理,立即停用洋地黄,补充钾盐、停用排钾利尿剂,纠正心律失常,洋地黄类：禁忌症,（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,疾病知识指导,生活指导,饮食指导,用药指导,自我监护指导,健康指导,谢 谢！,