心脏骤停和心肺复苏术修改后

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏骤停和心肺复苏术,患者，女，60岁，突然晕倒在地，呼之不应，家人即呼“”出诊，车到现场检查发现患者俯卧在地，意识丧失。,无呼吸，大动脉搏动消失。,请问：,你该如何处理？,概述,心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（cardiac arrest)，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation CPR），又称为心肺脑复苏（CPCR）。如果复苏未能成活则称为猝死(sudden death),心脏骤停；猝死；心肺复苏,临床死亡；生物学死亡,本病在心脏停跳时当属中医学“卒死”范畴，复苏后不同阶段的临床表现，大致属中医学的厥证、脱证、昏迷等。,卒死是指各种原因导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，表现为突然的神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，气不往来，瞳神散大，四肢厥冷等。,灵枢五色篇：“人不病而卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黄帝曰：赤色出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”,金匮要略,（,公元2世纪,）：,对自缢者的抢救方法,“,徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人,以手按胸上，数动之,，一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开此法最善，无不活也。”,张仲景所采用的这种“以手按胸上，数动之”的急救法，就是今天所说的胸外心脏按摩术的最早记载。,心肺复苏的发展简史,心肺复苏的发展简史,荷兰18世纪抢救方法（1774）,加温,清除吞入或吸入的水,刺激法,风箱吹气法,1856年英国急救法,小心搬运病人,保暖,清理口腔和鼻腔,加温,易挥发物刺激法,1856年以后，辅助呼吸方法的研究,心肺复苏的发展简史,雏形阶段（40-60年代）,早在1947年美国Claude Beek首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；,Peter Safer 1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；,60年代时，William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。,口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。,1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，成为心肺复苏术。,改良与完善阶段（70年代末-80年代初）,80年代认识到所谓,心三联针,是错误的。并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将CPR的全过程称为CPCR，即心肺脑复苏。,美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南（International Gaidelines 2000 for ECC and CPR ），2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。,2005年新的修订指南出炉,2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管救治指南,病 因 与 发 病 机 理,病因,（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性，在所有自然发生的猝死中，心源性猝死占88%。,冠心病：80%，尤其以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最为多见，二者又合称急性冠脉综合征（ACS）,其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等，占20%,（二）非心脏原因引起：,1、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自缢、触电等。,2、药物影响：强心药和抗心律失常药。,3、电解质失调：K,+,有关。,4、精神神经因素：,有人将导致心脏骤停的常见原因总结为,5“H”和5“T”：,Hypoxia（缺O2）,Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）,Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）,Hypovolemia,（低血容量）,Hypoglycemia/Hyperglycemia,（低血糖,/,高血糖）,Tablets,（药物）,Tamponade,（心包填塞）,Thrombosis-pulmonary,（肺栓塞）,Thrombosis-coronary,（冠状血管栓塞）,Tension-pneumothorax, asthma,（气胸，哮喘）,心肺复苏的基本理论有关的病理生理变化,1,.,酸中毒：,CO,2,潴留-呼吸性酸中毒。,缺氧-酸性产物蓄积-代谢性酸中毒。,2.,低氧血症,低通气量、无效死腔增加、肺泡弥散不足，通气量与血灌注分布不协调、动静脉流增加,3,.,代谢紊乱,缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。从而引起各器官功能障碍和全身代谢紊乱。,4,.,缺血再灌注损伤,主要脏器对缺氧的耐受能力,肺组织：较长。,肝细胞：12h。,心脏、肾小管：30min。,脑、神经系统：脊髓45min ，延髓 2030min，小脑 1015min，大脑 46min.,脑代谢的变化,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：,10秒- 脑氧储备耗尽,20-30秒- 脑电活动消失,4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止,4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变,6小时-脑组织均匀性溶解,在常温情况下，心搏停止,3s,患者感,头晕,，,10-20s,即可发生,昏厥或抽搐,，,60s,后,瞳孔散大，呼吸可同时停止,，亦可在,30-60s,后停止；,4-6min,后,大脑细胞有可能发生不可逆损害,。,时间,成功率,1min以内,90%,4min内,50,46min内,10,6-10min内,4,10min,140次/分，给予西地兰0.2-0.4mg，静注；,心率50次/分，给予阿托品0.5-1.0mg，皮下注射或iv ；,心率40次/分，给予异丙肾上腺素0.5-1.0mg，溶于5-10%GS500ml，iv drip，必要时安装人工心脏起搏器；,室上速，给予心律平35mg，iv；,室速，给予利多卡因50-100 mg，iv。,（3）维持血压90-100/60 mmHg（MAP70 mmHg）；若SBP200300/h）,VF或无脉性VT时除颤或付肾素无效,可,给予大剂量利多卡因（1.5/）,维持量问题：有确切资料支持，在循环,恢复后给予维持量14/min是合理的，但,尚存争议。若再出现心律失常可再用，0.5/冲击量,随机、前瞻、双盲、设对照ARREST试验,504例院前心搏骤停患者，均为3次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。,入院存活率 (p = 0.03),胺碘酮44 %,安慰剂34 %,胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标。,随机、双盲、设对照的ALIVE试验,胺碘酮180例,利多卡因167例,均为院前室颤/室速患者均为3次电转复无效者。,入院存活率,(p = 0.009),胺碘酮 22.8%,利多卡因 12.0 %,碳酸氢钠,在心跳骤停和复苏初期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。尚无证据表明血PH降低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后，盲目应用还可能对病情不利,。,因此尽快行气管插管，进行有效的呼吸，使血氧CO2分压下降，经过有效的心肺复苏10分仍无效时，才考虑使用碱性药。以 1mEq/kg作为起始量（首剂可80-100），过10分仍无效时，可减至半量，再过10分仍无效时，仍可40-50，再过10分仍无效时，补碱以血气分析结果纠正。,2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。,不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下,建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助,简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。,长程生命支持（PLS）,在前两阶段基础上，重点是脑保护、脑复苏及其它复苏后并发症的防治。,脑的重量虽占体重的2%，而它却接受心排血量的15%，其静息耗氧量约占总体耗氧量的15%-20%，同时脑的能量储备少，此种 “低储备、高供应、高消耗”的特性，使大脑成为较其他脏器更易遭受缺氧损害的器官。,血压可能因复苏时肾上腺素的使用而偏高，但一般时间均短暂，随之而来的可能是持续低血压。,正常大脑有自身调节作用维持全脑血流量4560ml/min100g，如低于20ml/min100g脑功能损害，低于810ml/min100g则导致不可逆损害，,最好实施中心静脉压和直接动脉压的检测，并充分评估血容量。在充分补足血容量的基础上，适当使用血管活性药物维持正常偏高的血压，这样有助于提高脑灌注压，挽救受损的中枢神经细胞。,正常温度下循环突然停止1020s脑内葡萄糖和ATP贮备耗竭，15s意识丧失，35min细胞膜泵停止工作。脑再氧合作用需要恢复有效能量负荷,Liu等比较了狗吸入不同浓度对神经功能恢复疗效，结果发现再灌注24小时后21%氧较之于100%纯氧更能减少脑磷脂产生和促进神经功能恢复。,所以：给适当氧浓度同时应加用PEEP使临床效果更佳。,目标：使动脉血氧分压控制在13.3Kpa以上，二氧化碳分压在正常范围之间。除非患者出现脑疝征象，否则应避免过度通气。因为低CO2血症可造成脑血管收缩，使脑血流下降,意义：可降低脑代谢，减少脑缺氧，保护脑细胞，减轻脑损害。降温是保护脑功能最有效方法。大量研究证明,当体温每升高1，脑部代谢增加8%，耗氧量增加15%。,心脏骤停的病人在自主循环恢复后将体温降低至32-34C,，可改善中枢神经系统预后。一般主张复苏后昏迷不醒的病人要应及早开始降温。,一般采用两张水毯，一张垫病人背下，一张盖病人身上，6个冰袋分别放在病人颈前后、左右腋下和双侧腹股沟区。,病人一定要充分镇静避免寒颤反应人工冬眠。,为加快降温速度，可静脉输注4 C,液体。当体温降低至33 C,时，撤除冰袋和停止输液，用水毯维持体温。,持续3-5天，坚持至皮层功能开始恢复，出现听觉为宜,在降温期间必须密切观察生命体征和有无心律失常。监测血小板数目凝和凝血功能。降温12小时和24小时必须查血气、电解质和全血细胞计数。降温时间从降温开始算一般为12-24小时。复温时，一般每小时增加0.5-1 C,，体温达36 C,之前，必须维持镇静和肌肉松驰。36 C,时取出水毯。在复温期间应注意低血压和高钾血症。,是减轻脑水肿，改善脑循环重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等交替注射。脱水疗法，维持一周左右。应注意水电解平衡，防止脱水过度。,1、能有效地提高血氧张力，增加氧容量，使脑组织氧分压提高715倍，使血中氧经弥散作用进入脑组织细胞；,2、阻断脑缺氧-脑水肿恶性循环，并使椎动脉扩张增加脑血流，激活脑干网状上行激动系统结构；,3、增强核苷酸活动，激活细胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸键增多，提高脑生物能供给；,4、有效纠正组织缺氧和酸中毒，防止肺水肿和肝肾功能不全；,钙离子通道阻滞剂；尼莫地平,皮质类固醇,纳络酮,胞二磷胆碱,休克,急性肾功能衰竭,心功能不全和心律失常,上消化道出血,肺部感染,呼吸机应用相关性肺炎产生，肺循环旁路开放，通气弥散功能障碍导致ARDS发生,中医治疗,复苏成功后的中医分型,痰热闭窍,阳虚欲脱,气阴两虚,阴阳两虚,痰热闭窍,主证 神昏谵语 痰涎壅盛,呼吸气粗 尿黄量少,舌红苔黄腻 脉滑数结代,治法 清化痰浊 开窍醒神,例方 温胆汤合安宫牛黄丸,应急措施 醒脑静注射液 清开灵注射液,阳虚欲脱,主证 大汗淋漓 四肢厥冷,面色苍白 神志欠清 呼吸息微,舌淡白 脉微欲绝,治法 回阳固脱,例方 参附汤、四逆汤等,应急措施 参附注射液,气阴两虚,主证 心悸气促 倦怠乏力 精神萎糜,盗汗自汗 午后身热 心烦不寐,口渴唇焦 舌淡 脉细数或结代,治法 益气养阴,例方 生脉散加味,应急措施 生脉注射液,婴儿、 儿童心 肺 复 苏 术,压头抬颏法,口对口鼻人工呼吸, ,婴儿韧带、肌肉松弛，故头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手举颏，以保持气道平直。,触摸肱动脉,（CPR普及训练中，不必采用）,触摸肱动脉,（CPR普及训练中，不必采用）,婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。肱动脉位于上臂内侧、肘和肩之间。抢救者大拇指放在上臂外侧，示指和中指轻轻按压在内侧即可感觉到脉搏。,胸外心脏按压,掌上,托抱胸外按压,婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。,按压频率,100,次/min,胸外按压与人工呼吸,单人30：2,双人15：2,目前CPR成功率极低,上海市医疗救护中心资料显示，1998年院外CPR 4375例，初期复苏成功46例，未成功者4329例，最后仅有1例康复出院。,1999年院外CPR 4374例，现场成功59例，最后康复出院的仅有1例。,美国西雅图现场复苏成功率达60，送达医院后其中一半30死亡，另外30可康复出院，其中5留有某些神经系统方面的缺欠。,CPR 不成功原因,复苏时间太迟,问题1 “生存链”存在 “黄金5分钟”空档,95%的猝死病人发生在院前,医务人员到达现场510分钟,没有初始的CPR,心跳骤停成功复苏不可能,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,10秒意识丧失、突然倒地,30秒“阿斯综合征”发作,60秒自主呼吸逐渐停止,3分钟开始出现脑水肿,6分钟开始出现脑细胸死亡,8分钟“脑死亡”,心肺复苏的“黄金8分钟”,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%,心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%,心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%,心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%,心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%,且侥幸存活者可能已“脑死亡”,心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0,问题2缺少合格的复苏者,普遍缺乏正规、严格、系统的培训,知识、理论、技术老化,眼高手低，一看就会，一做就错,对策：基本功、必修课全员普及,如何提高CPR成功率,尽早实行CPR,尽早除颤,具备组织良好、高效率和装备合格的EMSS,“生存链”是提高CPR成功率的唯一途径,尽早呼救并到达患者身旁。尽早进行徒手CPR。 尽早进行电击除颤。 尽早进行高级生命支持。,新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括：,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统； 2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压； 3.快速除颤； 4.有效的高级生命支持； 5.综合的心脏骤停后治疗。,谢 谢！,