糖尿病讲义

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,大家好,1,糖尿病诊断与治疗,李 海 峰,2,一、定义,糖尿病 是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征代谢性疾病。,3,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国,黄帝内经,有 “ 消渴症” 描述。,4,糖尿病是一种常见病、多发病，患病率近年来直线上升，由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为,“,第三杀手,”,！,5,二、糖尿病的流行特点,发病率高, 致死致残率高, 医疗费用高, 发病隐袭, 不可治愈性,6,（一）发病率高,患者人数（亿）,在发达国家上升，在发展中国家上升,年,年,年,年,年,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,7,中国糖尿病流行情况,患病率（),年,年,年,年上升约倍，现有糖尿病患者千万，发病率约 ，约千万。,这其中，超过以上的患者为型糖尿病,8,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达左右,亦即每个成人中就有一人患糖尿病,按的估算,我国每年将有新发糖尿病患者万,亦即每天有新发糖尿病患者人,或每小时有新发糖尿病患者人,9,（二）致死致残率高,糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症！,10,型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较,倍,倍,倍,倍,心脑血管疾病 失明 尿毒症 截肢,在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的，占西方国家终末期肾病的首位。,11,（三）发病隐袭 糖尿病的确诊状况,12,（四）医疗费用高 美国年人均的医疗花费,: . , ,13,（五）不可治愈性,糖尿病是一种不可治愈的终身病，,然而又是一种可治、可防的疾病。,14,我国糖尿病流行情况有以下特点：,在我国患病人群中，以型糖尿病为主，型糖尿病占，型糖尿病占，其它类型糖尿病仅占。,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。,近年岁以下的人群型糖尿病患病率显著增加。,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,表型特点：我国糖尿病患者的平均在左右，腰围：男,、女,者常伴有多种心血管危险因素。,15,三、糖尿病的分型及诊断,16,年糖尿病分型标准（病因分型）,型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）,免疫介导性 特发性,型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）,其他特殊类型（继发性糖尿病）,妊娠糖尿病（）,17,其他特殊类型糖尿病,(,继发性糖尿病,),.,胰岛细胞功能的遗传缺陷,.,胰岛素作用低下的遗传缺陷,.,内分泌系统疾病,.,胰腺外分泌部疾病,.,感染,.,药物或化学物质,.,某些罕见的自身免疫性疾病,.,伴糖尿病的遗传综合征,18,妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。,临床上常见的糖尿病为型和型糖尿病，占,故一般讲的糖尿病就指这两种类型,.,19,型和型糖尿病的区别,型 型,所占比例 ,病 因 自身免疫 遗传环境,发病年龄 年轻 成年发病,肥 胖 少见 多见,家 族 史 无 有,临床症状 明显 不明显,漏 诊 率 低 高,胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加,胰岛素作用 不变 明显减弱,酮 症 常见 少见,20,糖尿病诊断的三个步骤,一、判断有无糖尿病；,二、对糖尿病进行分型；,三、判断是否存在糖尿病并发症,21,糖代谢分类,糖代谢分类,(),正常血糖（）,空腹血糖受损（）,糖耐量减低（）,糖尿病（,),22,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状加随机血糖（）（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指一天中任意时间血糖）或,空腹血糖（）或,葡萄糖负荷后小时血糖（）,注：无糖尿病症状者，需另日重复测血糖以明确诊断。,23,血糖指标图示,糖尿病,正常糖耐量,空腹血糖,(),小时,血糖值(),24,四、糖尿病的病因和发病机制,25,遗传因素,环境因素,免疫因素,糖尿病,糖尿病病因的三个基本因素,26,五、临床表现,27,28,糖尿病并发症患病率,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,蛋白尿,心梗,脑卒中,29,胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高 消瘦、乏力、生长迟缓大量葡萄糖尿中排出 渗透性利尿 多食、易饥 多尿 渗透压升高 口渴、多饮,30,六、实验室检查,31,（一）尿糖测定,糖尿病患者的尿糖多为阳性。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过时出现尿糖阳性,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。,32,（二）血糖测定,血糖指血液中葡萄糖的浓度。一般指血浆血糖。血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。血糖按测定时间不同分为空腹血糖和餐后小时血糖。正常人 为,若多次, ,可认为无糖尿病。正常人餐后小时血糖应,，若多次餐后小时血糖,正常人血糖,非空腹,血压,男,女,总胆固醇,甘油三酯,39,（一）糖尿病宣教,40,（二）饮食治疗,饮食和营养治疗是糖尿病治疗的基础。其原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。在膳食中脂肪占总热量，碳水化合物占，蛋白质占。,41,（三）糖尿病患者的运动治疗,作 用,:,胰岛素的敏感性 血糖 体重,方 法,:,锻炼累计,分钟天,中等强度,次周,注意事项,:,运动项目因人而异,.,注意调整进食及药物，以防低血糖,.,注意防护，避免损伤,特别是脚,.,42,（四）口服降血糖治疗,适用范围：主要用于轻中度的型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。,禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、型糖尿病以及晚期、有严重并发症的型患者。,43,口服协助胰岛素降糖药物,磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；,双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；,糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；,胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；,餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列奈等；,44,各类口服降糖药物的作用部位,肠道,肝脏,肌肉,糖酐酶,抑制剂,磺脲类、瑞格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,高血糖,双胍类,胰岛素增敏剂,双胍类,胰岛素增敏剂,糖摄取减少,血糖,45,磺酰脲类分类,第一代磺酰脲类 甲磺丁脲,(, ),氯磺丙脲,(),第二代磺酰脲类,格列本脲,(,优降糖,),格列齐特,(,达美康、优达灵,),格列吡嗪,(,美吡 哒、瑞易宁,),格 列喹酮,(,糖适平,),格列波脲,( ,克糖利,),第三代磺酰脲类 格列美脲,(,亚莫利,),46,二甲双胍降血糖作用机理,(,降糖片、美迪康、迪化糖锭，格华止,),增强机体对胰岛素的敏感性；,加强外周组织,(,肌,),对葡萄糖的摄取；,抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；,减少肠道葡萄糖吸收；,不刺激胰岛素分泌；,增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（）；,单独应用不引起低血糖。,47,糖苷酶抑制剂,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收,降低餐后血糖,并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。,不良反应：胃肠道反应,48,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈（,),瑞格列奈与有以下区别, 与钾离子通道上分子量为蛋白亚基特异性结合, 不象类，如格列本脲与的受体结合, 促胰岛素分泌作用较迅速，在就餐时服用即可，不必,在餐前半小时服,单独应用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，下降,49,噻唑烷二酮临床作用,直接降低胰岛素抵抗,改善细胞功能,显著降低内源性胰岛素的水平,显著降低游离脂肪酸水平,50,联合方案,磺脲类,双胍类 非磺脲类,噻唑烷二酮衍生物,葡萄糖苷酶抑制剂,51,联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时,磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用,各类口服药还可与胰岛素合用,小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用,增加疗效，减少副作用,52,（五）胰岛素治疗,胰岛素治疗的适应症：,型糖尿病,口服降血糖药治疗无效,酮症酸中毒等急性代谢紊乱,妊娠或分娩,手术、创伤和严重感染,严重慢性并发症,53,胰岛素的种类,按作用时间和效应分类：,普通（短效）胰岛素,短效人胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,超短效人胰岛素类似物,超长效人胰岛素类似物,预混胰岛素,54,什么样的人应使用胰岛素？,型糖尿病患者,型糖尿病有以下情况：,口服药后血糖控制不佳,有糖尿病并发症,肝、肾功能不全,妊娠期,消瘦，体重在理想体的以下,非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症,合并严重感染、创伤、大手术等应激状态,55,（六）自我监测,56,八、新技术，新进展，新观念,57,胰岛素给药方式的进展,胰岛素笔式注射器,胰岛素泵：闭环式和开环式。,非注射的给药方式：喷射式、滴鼻胰岛素、吸入式胰岛素、口服胰岛素。,58,胰岛素泵（ ） ，又称持续皮下胰岛素输注疗法（,),是目前最佳胰岛素治疗方式， 是运用微电脑控制的螺旋泵持续、精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素。目前广泛使用的是传呼机大小、微电脑控制的体外胰岛素泵。,59,用胰岛素血糖不稳定带泵或强化治疗患者,每日监测次血糖,次血糖：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前,次血糖：三餐前后、睡前，必要时加测凌晨时血糖,了解血糖变化曲线，制定相应的治疗方案,早餐,午餐,晚餐,晚睡前,60,糖尿病监测的进展,动态血糖监测系统,即时动态血糖监测,手表式血糖监测,记步器,糖尿病血管病变监测,糖尿病足底压力监测,61,动态血糖监测系统,年代中期开发的一种连续、动态血糖测定和记录系统，每分钟记录一次平均血糖值,每天自动记录个血糖值,连续佩带三天,( ),。 年经批准上市。 与、动态血压监测系统一起被称为三大临床指标监测系统。,62,63,我院开展动态血糖监测系统的体会,从动态血糖图来看，许多控制“良好”的病人血糖控制未必良好。,在糖尿病领域，我们需要做的还有很多！,64,65,66,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,67,低血糖,低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应。非糖尿病的低血糖标准为，糖尿病患者只要血糖值就属于低血糖范畴。,68,糖尿病急性并发症,一、糖尿病酮症酸中毒：,、主要症状：烦渴、多饮、多尿 、夜尿增多；体重下降；乏力；视物模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。,、实验室检查：血糖血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。,、治疗原则：大量补液；小剂量胰岛素控制血糖；纠正酸中毒及电解质紊乱；治疗诱因及并发症。,69,二、高血糖高渗状态：,、临床表现：严重脱水，进行性意识障碍等神经精神症状。,、实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。,、治疗原则：大量补液；胰岛素降血糖，纠正电解质紊乱；处理诱发因素和并发症。,70,三、糖尿病乳酸性酸中毒,、临床表现：疲乏无力、恶心、厌食及呕吐，呼吸深大、嗜睡。大多数有服用二甲双胍类药物史。,、实验室检查：有明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。,、治疗原则：补液、扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。,71,糖尿病血管并发症的危险因素,心脑血管病,动脉粥样,硬化家族史,吸 烟,中心性,肥胖,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,72,THANK YOU,73,