山西省卫生厅病历质控部

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,山西省卫生厅,病历质控部,1,活动依据及工作流程,2010,年,10,月中旬,28,所医院参加病历评审活动,依据：晋卫医政,【210】49,号文件,山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综合 医院病历质量评审活动的通知,牵头部门：省厅医疗质控中心病历质控部,配套办法：,1,、病历质量评比活动方案,2,、病历质量评比工作流程,本次评比活动历时三周，有,30,位专家参与评审工作。评审分为医疗、护理、医技（影像、检验、药学）等若干组，分组评审，交叉复核后再与原件比对，最后会审排队。,2,参评单位,直省管,3,、太原市,3,、大同市,3,、忻州市,1,、吕梁市,2,、晋中市,2,、阳泉市,3,、临汾市,2,、运城市,1,、侯马市,2,、长治市,4,、晋城市,2,。,朔州市无三级医院没有参加。,3,选送病历要求,参评单位自报六份病历，其中：外科手术病历,2,份，任意死亡病历,2,份，内科（有讨论记录）,2,份。,上报病历情况：,28,家医院所报的,168,份病历，其中,29,份不符合（住院病程未达,2,周以上）要求（占,17.3%,）。按时上报的有,10,所医院，占,35.7%,；,5,所医院的病历各有,3,份不合格，占,50%,。,只有,139,份病历参加评审。,4,评审结果,参评的,139,份病历中：,甲级病历,15,份，占,10.8%,；,乙级病历,88,份，占,63.3%,；,丙级病历,36,份，占,25.9%,。,5,评审结果,综合排名前三位的医院：,1,、,山西省汾阳医院,2,、山医大第一医院,3,、山西省人民医院,6,存在的不足,医院层面：对活动重视程度不够；病历管理体制、工作流程存在缺陷（仍有病人出院病历没有写完现象）。,科室层面：科室管理不到位、学科带头人知识不能与时俱进（打印病历不会）、执行力问题；落实,规范,不到位；质控工作不到位。,医务人员：学习不够；,重视不够；,基础素质差。,7,存在的不足,主诉概念不清（主要症状及持续时间）,前后矛盾：时间、说胡话,-,无意识障碍,查房记录上下级类同,病历格式缺陷,手术部位描述不准确,抗生素使用不规范（随意更换）,医嘱与病程记录不一致,8,受到肯定的内容,协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、现病史紧扣主题,大同五院现病史简明扼要、术前讨论多科（临床、病理、放射科）参与、体现术前准备充分,内蒙古医学院附属医院手术记录用图示、反映医师扎实的解剖功底，便于其他医师从全面角度了解手术过程并提出指导,9,持续改进的思路,一、树立新理念,为临床医疗,服务,的理念,为临床教学服务的理念,为医院管理服务的理念,为法律服务的理念（后面解释）,为合理支付医疗费用服务的理念,为医保服务的理念,10,举例：关于医嘱单的关注,医生关注的是护士什么时间执行,护士关注的是有否费用遗漏,质控关注的是医护的一致性,律师关注的是时间（执行时间、抢救时间、有时在补记医嘱时间上做文章）,因此，不树立服务法律的理念是不行的,11,持续改进的思路,二、具体措施,(,病历分三层：格式、内涵、水平,),1,、解决及时性、完整性、准确性的举措：多种形式的环节质控。,2,、客观性的举措,:,质控进病房。,3,、真实性、规范性的举措：实施打印病历规范格式要求，打印病历限制复制粘贴的字数，可以建立各级模板（个人、科室、医院，既有统一要求，又体现特色）。,4,、内涵的提高：只要制度落实、监管到位，就能持续改进质量。,12,写好病历的建议,开发领导,：引起关注和支持（软件、硬件都要到位），关键是要政策（如考核制度等）,调动科主任,的积极性：参与管理（病历的学术价值只有科主任能提炼、内涵的体现）,加强质控,工作人员尽职（完善形式、是基本要求）,要给医务人员加压，书写病历变成自觉行为。,关注病历的核心价值。核心制度,的“三个讨论”是体现“医疗行为核心价值”的文书，内涵质量的抓手。,13,写好病历的建议,明白,：病历管理是永恒的，要求不变，人员在变。,树立,病历书写是医生基本功的理念，要求必须掌握、最好采取培训准入管理。,转变,认识，病历是联系医务人员的纽带，是体现你的业务水平的文字资料，病历是给别人看的，应该抱着主动积极的态度去完成。被动写是写不好的。,14,写好病历的建议,建立机制是前提；,优化流程是关键；,重视环节很重要；,质控队伍是保证；,营造氛围是抓手；,绩效考核是动力。,15,我们对病历管理的做法,总则,：依法、依规、按要求书写,科主任,是病历质量（内涵）监管的第一责任人，主任负责医疗核心价值（三个讨论、围手术期的记录等）的记录。,主管医生,是病历质量（形式）的负责人，负责病历完整性、及时、真实、规范的记录。,质控人员,按考核标准严格考核。,医务科,负责病历的全程管理（病历书写不规范有权暂停相关人员的执业行为）。,16,牛建华,2011.2,谢谢,17,