心脏猝死预警心电图谢东明

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,xiedongming ganzhou,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,xiedongming ganzhou,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,*,心脏猝死预警心电图谢东明,心脏猝死预警心电图谢东明心脏猝死预警心电图谢东明,内容,一、心脏猝死概述,二、冠心病相关猝死预警心电图,三、心律失常相关猝死预警心电图,四、致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,2020/11/3,2,内容,一、心脏猝死概述,二、冠心病相关猝死预警心电图,三、心律失常相关猝死预警心电图,四、致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,2020/11/3,3,猝死（,Sudden Death, SD,）是,指因潜在的自然疾病突然发作或恶化，短时间内突然死亡。从发病到死亡的时间目前尚无公认的统一标准。,心源性猝死（,Sudden Cardiac Death, SCD,）：因心血管系统疾病导致的猝死。目前公认为急性症状发作后,1,小时内的死亡。,猝死人群中,80%,为心源性猝死，心源性猝死,80%,为恶性心律失常 。,无创心电图预警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命。,概 念,2020/11/3,4,心源性猝死（,SCD,）的特征,病魔之首：最可怕,发病突然：始料不及,高发病率：绝大部分猝死患者死于心脏停搏（,CA,）。我国每年有,54.4,万人死于心源性猝死*,*华伟，张澍：国家十五攻关项目：关于我国心脏性猝死流行病学调查结果,2020/11/3,5,心源性猝死（,SCD,）的特征,SCD,患者有,80%,死于心律失常，其中,83%,死于快速心律失常，如室速、室颤等，,17%,死于缓慢性心律失常。,冠心病是导致,SCD,的首要原因，约占,65%,，其次是心肌病，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、以及致心律失常性右室发育不良（,ARVD,）。,10%,的,SCD,由一些原发性心电活动异常导致。,2020/11/3,6,内容,一、心脏猝死概述,二、冠心病相关猝死预警心电图,三、心律失常相关猝死预警心电图,四、致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,2020/11/3,7,1,、冠心病相关,-,左主干病变,患者女，,71,岁，反复发作性胸痛，,本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞,本图显示多导联,ST,段下移,0.5mV,提示多支病变,近年来的资料证实,同时伴有,ST,aVR,抬高,ST,V1,抬高者，为左主干病变,2020/11/3,8,2,、冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期,T,波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发,VF,或,VT,，甚至引起心脏性猝死,2020/11/3,9,2,、冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,2020/11/3,10,赵某，男，,42,岁，胸疼,40,分钟,2,、冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,2020/11/3,11,2,、冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,赵某，男，,42,岁，胸疼,4h,男，,37,岁，因胸痛持续,5h,不能缓解急诊科就诊,2020/11/3,12,因急性,ST,段抬高,31min,时,发生了心室颤动猝死于家中,2,、冠心病相关,AMI,超急期,ST-T,改变,2020/11/3,13,缺血性,J,波的猝死高危预警作用,缺血性,J,波出现提示：心肌外膜与内膜,复极,1,相与,2,相初,存在明显电位差,复极的这种离散度是心脏电活动不稳定标志,易发生致命性心律失常,R onT,室性早搏引起室颤,3,、冠心病相关,缺血性,J,波,2020/11/3,14,患者，男性，,53,岁。因持续性胸痛、气短,3h,入院，既往体健。,5min,后突发室颤，经电除颤后恢复为窦性心律，复查,ECG,如上,图,3,、冠心病相关,缺血性,J,波,2020/11/3,15,3,、冠心病相关,缺血性,J,波,急性心肌梗死（超急性期），易发生心源性猝死,2020/11/3,16,急性心肌梗死出现明显,J,波（选自郭继鸿心律）（,1,）单纯缺血性,J,波,，,（,2,）缺血性,J,波伴,ST,段抬高,3,、冠心病相关,缺血性,J,波,2020/11/3,17,除,ST,段抬高外，可见明显缺血性,J,波,3,、冠心病相关,缺血性,J,波,2020/11/3,18,3,、冠心病相关,缺血性,J,波,2020/11/3,19,4,、冠心病相关,-,墓碑型,ST,段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄,多伴有多支冠脉血管病变,前壁心肌梗死多见,预后差,死亡率高,严重心律失常多见,泵衰竭多见,墓碑形,ST,段抬高是,AMI,早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断,AMI,预后的一个独立指标,2020/11/3,20,5,、冠心病相关,-,巨,R,型,ST,段抬高,多发生在,ST,段抬高最明显的导联,R,波振幅增大,ST,段呈尖峰状抬高,QRS,波轻度增宽,QRS,波、,ST,段、,T,波形成单个三角形,常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血,易发生室颤、泵衰竭及猝死,2020/11/3,21,5,、冠心病相关,-,巨,R,型,ST,段抬高,2020/11/3,22,5,、冠心病相关,-,巨,R,型,ST,段抬高,2020/11/3,23,女，,65,岁，缺血猝死,6,、冠心病相关,缺血性,QRS,波群增宽,120ms,（缺血性室内传导阻滞）,2020/11/3,24,7,、冠心病相关,-,广泛前壁,AMI,伴,RBBB,2020/11/3,25,交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞,是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻滞，或发生心室停搏，引起猝死,。,完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞,都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动,8,、冠心病相关,-AMI,交替出现,LBBB,及,RBBB,2020/11/3,26,T,波电交替：,概念：,TWA,是指在规整心律时，体表心电图,上,T,波形态、极性或振幅,的,逐搏交替变化,两种：,毫伏级,TWA,；微伏级,TWA,9,、冠心病相关,T,波电交替,2020/11/3,27,9,、冠心病相关,T,波电交替,A,：正常；,B,：缺血发作时（缺血性,J,波,+T,波电交替）；,C,：室速发作,2020/11/3,28,9,、冠心病相关,T,波电交替,2020/11/3,29,9,、冠心病相关,T,波电交替,2020/11/3,30,T,波电交替,是目前公认的对恶性心律失常事件,(,室速室颤,),最具预测,价值的无创电生理指标,9,、冠心病相关,T,波电交替,2020/11/3,31,10,、与心肌缺血相关,-,尼加拉,(Niagare),瀑布样,T,波,发生机理,脑血管意外、阿斯后、急腹症等，交感神经兴奋性增高，大量的交感胺释,放入血，直接作用于心肌造成心肌损伤。心外膜冠状动脉痉挛或透壁性心,肌缺血，致,心外膜复极迟缓,特征,1,、倒置,T,波开口宽阔，谷底相对狭窄，两支不对称,2,、巨大倒置,T,波电压,1.O mV,，部分达,2.0 mV,多出现在左胸导联,3,、,QT,间期显著延长，可达,0.75,0.95s,4,、不伴,ST,段移位和异常,Q,波,5,、常伴快速性心律失常，如室速、室颤等,2020/11/3,32,10,、与心肌缺血相关,-,尼加拉,(Niagare),瀑布样,T,波,2020/11/3,33,10,、与心肌缺血相关,-,尼加拉,(Niagare),瀑布样,T,波,2020/11/3,34,内容,一、心脏猝死概述,二、冠心病相关猝死预警心电图,三、心律失常相关猝死预警心电图,四、致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,2020/11/3,35,早在,1949,年,Smirk,就指出,RonT,现象,室性早搏可以突然发生死亡。,Dolana,等又发现,RonT,现象室性早搏可以诱发室性心动过速或心室颤动。,Lown,等将,RonT,现象的室性早搏列为,最高级别的室性早搏,，表示预后不良,1,、心律失常相关,RonT,现象,2020/11/3,36,RonT,现象室性早搏诱发室性心动过速或心室颤动,电生理机制：,心室易颤期位于心室收缩中期末尾，相当于心电图上,T,波顶峰前,30ms,及,T,波顶峰后,40ms,内，历时,70ms,。,心室肌处于相对不应期。,心室各部分心肌细胞处于不同的复极化阶段，从而有利于激动在心室内发生折返产生室性心动过速或心室颤动,1,、心律失常相关,RonT,现象,2020/11/3,37,1,、心律失常相关,RonT,现象,2020/11/3,38,1,、心律失常相关,RonT,现象,2020/11/3,39,2,、长短周期现象,（,1,）,.,二联律法则,:,是指某些期前收缩,(,房性、房室交界区、室性,),容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现,;,如此重复下去，可形成,期前收缩二联律,。,造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长,R-R,间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。,2020/11/3,40,2,、长短周期现象,（,2,）,.,长短周期现象与恶性室性心律失常,2020/11/3,41,2,、长短周期现象,（,3,）,.,长短周期现象与恶性室性心律失常,2020/11/3,42,机制：,1.,第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发,Tdp,2.,长,RR,间期延长,QT,间期及复极离散度（出现新功能性阻滞区）,总之：触发,折返发生,第二个室早落在前面窦性周期,T,波顶峰附近,室早联律间期略长（因,TU,间期已延长）,与短联律间期室早诱发室速不同,短,：室早增加随后的复极离散度,长,：代偿的,RR,间期长，形成慢频率,随后,QT,长，复极离散度大,短,：落入离散区，触发,TdP,2,、“短长短”现象诱发尖端扭转型室速（,Tdp,）,R on T,2020/11/3,43,QT,间期延长：,并不一定都引起严重室性心律失常。只有,QT,间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才引起严重室性心律失常,长,QT,间期延长综合征分类：,原发性,QT,间期延长综合征,和,继发性,QT,间期延长综合征,继发性,QT,间期延长综合征（获得性,QT,间期延长综合征）：,抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等,3,、心律失常相关,长,QT,间期（,LQT,）,2020/11/3,44,短,QT,综合征（,SQTS,）：,是近年来发现的一种以短,QT,间期为特征和可致心律失常性猝死的综合征。,按其病因可分为：,特发性,SQTS,和,继发性,SQTS,4,、心律失常相关,短,QT,综合征（,SQTS,）,2020/11/3,45,特发性,SQTS,：,是一种遗传性心脏离子通道病（原发性心电疾病）。心室肌细胞动作电位,3,相钾离子流迅速外流，动作电位时程和不应期不均一性缩短，形成短,QT,间期，短,QT,间期的同时，增大了,M,细胞与其他心肌细胞的复极离散度，是促发致命性心律失常的病理基础,特发性,SQTS,的建议诊断标准：,心电图特点：必须具备,QT,间期,300ms,；,QT/QTp,80%,；,QTc,间期,320ms,。,排除可引起继发性,QT,间期缩短的相关病因或诱因,4,、心律失常相关,短,QT,综合征（,SQTS,）,2020/11/3,46,继发性,SQTS,：,是一种获得性心脏离子通道病，是由后天病因所致的,QT,间期缩短，在特定临床条件下引起致命性心律失常,继发性,SQTS,病因：,有洋地黄中毒、高钙血症、高钾血症、低温、急性心肌梗死超急性期、变异型心绞痛、脑血管意外、乐果中毒、酸中毒、甲状腺功能亢进症、高温、服用激素类药物（乙酰胆碱、儿茶酚胺、雄激素等）、心动过速以及自主神经张力失衡等,继发性,SQTS,的建议诊断标准：,心电图特点：必须短暂具备,QT,间期,340ms,；,QT/QTp,88%,；,QTc,间期,340ms,。,临床特点：必须具备引起继发性,QT,间期缩短的相关病因或诱因，可发生严重心律失常，在病因或诱因去除后，,QT,间期可恢复正常或延长,4,、心律失常相关,短,QT,综合征（,SQTS,）,2020/11/3,47,Brugada,综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病,临床特征,：,心脏结构正常；,特征性右胸导联（,V1,V3,）,ST,段呈,穹隆型,（,coved type,）或,马鞍型,（,saddleback type,）抬高，伴有或不伴有类似右束支阻滞；,致命性室性快速性心律失常猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥及猝死家族史,5,、心律失常相关,Brugada,综合征,2020/11/3,48,Brugada,综合征的细胞电生理机制是由于动作电位,2,相折返引起的触发活动，可能引起联律间期极短的室早，诱发环形折返激动，产生心室颤动,5,、心律失常相关,Brugada,综合征,Brugada,波,Brugada,波,2020/11/3,49,5,、心律失常相关,Brugada,综合征,Brugada,综合征,诊断标准,1+1/5,1+1/5=I,型心电图,+,下述,5,个条件之一,本 人,家 族,1,、室颤或多形性室速,1,、,45,岁以下猝死的家族史,2,、有晕厥或夜间濒死样,呼吸,2,、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变,3,、电生理检查诱发室速,2020/11/3,50,5,、心律失常相关,Brugada,综合征,Brugada,综合征诊断标准,型,ECG,+,室颤或多形性室速,45,岁以下猝死的家族史,家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变,程序刺激引发室速,有晕厥或夜间濒死样呼吸,2020/11/3,51,1,型,2,型,3,型,J,波幅度 ,2mm 2mm 2mm,T,波 倒置 直立或双向 直立,ST,段形状 穹隆型 马鞍型 马鞍型,ST,段（终末部分） 逐渐下降 抬高,1mm,抬高,1mm,5,、心律失常相关,Brugada,综合征,Brugada,波心电图分型,2020/11/3,52,2020/11/3,53,女性，,78,岁，突然全心停搏,6,、心律失常相关,严重心动过缓,心脏起搏可有效地预防因停搏诱发的猝死,2020/11/3,54,内容,一、心脏猝死概述,二、冠心病相关猝死预警心电图,三、心律失常相关猝死预警心电图,四、致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,2020/11/3,55,致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,临床表现,右室心肌组织不同程度地被脂肪和纤维组织所取代的心肌疾病；,反复发作右室起源室性心律失常和猝死；,常染色体显性遗传性疾病，青壮年猝死的主要原因之一；,2020/11/3,56,致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,心电图特点：,Epsilon,波：,Epsilon,波是,QRS,波后的低幅棘波或震荡波位于,QRS,波,ST,段起始部之间，,V1,、,V2,导联最明显。,Epsilon,波是右室部分心肌细胞延迟除极所致，见于,30,的,AVRD,患者。,右胸前导联,V1,V3,的,QRS,波：,QRS,增宽,110ms,，,S,波升支时限大于,55ms,；,非特异性,ST-T,变化,：,V1,V3,导联,ST,段抬高，,T,波倒置，有时合并右束支阻滞；,室性期前收缩或室性心动过速速,:,运动状态下更易诱发,2020/11/3,57,Epsilon,波,2020/11/3,58,致心律失常性右室心肌病,（,ARVD,）,Epsilon,波,2020/11/3,59,谢谢,