11肾功能不全 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾 功 能 衰 竭,病理生理学教研室,Renal Failure,患者,男，,68,岁，因浮肿,、,无尿入院。,入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素,和,复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。,查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。,化验：尿蛋白,（,+,）,，尿比重,1.015(,之间,),，尿钠,64 mmol/L,(正常值 5mmolkg-1d,),，血肌酐,809 ummol/L,(44-133mol/L,),，尿素氮,mmol/L(,),。,Clinical Example,2. 患者少尿,、,无尿的机制是什么？,患者治疗后出现少尿、无尿的原因是什么？,Questions,3. 少尿,、,无尿对机体有什么影响？,Peritubular capillary,Renal tubule,H,2,O,H,2,O,H,2,O,Urine,肾,小球滤过,Glomerular filtration,肾,小管重吸收,Tubular reabsorption,肾小管分泌,Tubular secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,尿液排泄,Urinary excretion,Physiological Function of the Kidneys,1. 泌尿功能,维持水、电解质和酸碱平衡,2. 内分泌功能,排出代谢废物及毒物,肾功能衰竭概念,Concept of Renal Failure,各种原因导致肾功能严重障碍,造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,第,一,节,急性肾功能衰竭,Acute Renal Failure ，ARF,各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾功能衰竭的概念,Concept of Acute Renal Failure,Cause,Type,肾前因素,（,Prerenal Causes,),肾前性急性肾功能衰竭,(,Prerenal ARF,),肾性因素,（,Intrarenal Causes,),肾性急性肾功能衰竭,(,Intrarenal ARF,),肾后因素,（,Postrenal Causes,),肾后性急性肾功能衰竭,(,Postrenal ARF,),一、病因与类型,肾前性,- 见于各型休克的早期（循环衰竭）。,由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引起。,肾性,- 由肾实质的器质性病变引起。,急性肾小管坏死,（,1,）长时间肾缺血和再灌注损伤,- 50%,，有基底膜破坏,（,2,）肾毒物,- 45%,，基底膜破坏多不破坏,工业性,-,重金属（铅、汞、砷、锑等）、,有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）,医源性,-,抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂,生物性,-,蛇毒、生鱼胆、肌红蛋白和血红蛋白等,（,3,）体液因素,-,低钾；高钙；高胆红素,2.,肾脏本身疾患,- 5%,，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等 。,肾后性（尿路梗阻）,指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）堵塞引起的急性肾衰。,常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。,(三) 分类,ARI分为两种类型： 少尿型；非少尿型, 功能性；器质性,少尿型,少尿期；多尿期；恢复期,(,一,),肾前性急性肾功能衰竭,Prerenal Acute Renal Failure,有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功能衰竭,(功能性肾衰),functional renal failure,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(器质性肾衰),renal failure,(,二,),肾性急性肾功能衰竭,Intrarenal Acute Renal Failure,肾小球疾患,肾间质疾患,急性肾小管坏死,肾实质损害,GFR,肾后性急性肾功能衰竭,(阻塞性肾衰),肿瘤,粘连等,结石,肾以下尿路梗阻,(,三,),肾后性急性肾功能衰竭,Postrenal Acute Renal Failure,二、发病机制,Pathogenesis,Glomerular Filtration Rate,(,GFR,),肾小球滤过率,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球滤过膜通透性与面积,Net Filtration Pressure,Blood hydrostatic pressure,(,BHP,),60 mmHg out,Colloid osmotic pressure,(,COP,),-32 mmHg in,Capsular pressure,(,CP,),-18 mmHg in,Net filtration pressure,(,NFP,),10 mmHg out,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,10 out,18 in,（,一,）,肾 小球因素,(Glomerular factor),肾血流减少,肾小球病变,Inferior vena cava,Adrenal,gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,正常安静情况下，两肾血流量占心输出量20%30%，约1200 ml/min.,Cortex,Medulla,94%,6%,血流量,85%,15%,肾单位的结构,肾小囊,近曲小管,髓畔降支,髓畔升支,远曲小管,集合管,通肾小盏,肾小球,肾血流自身调节,RBF & GFR,不变,BP 80160 mmHg,RBF & GFR,降低,BP80 mmHg,肾血流失去自身调节,1.,肾灌注压降低,肾血管舒张或收缩,肾血管持续收缩,肾血流减少,2. 肾血管收缩,体内儿茶酚胺增加,肾素,-,血管紧张素系统激活,激肽和前列腺素合成减少,Contraction of Renal Blood Vessel,内皮素合成增加,肾血流减少,休克 创伤 肾中毒,肾皮质外层血流,皮质肾单位入球,小动脉对,CA,敏感性高,交感-肾上腺髓质系统兴奋,血儿茶酚胺,(,CA,),体 内 儿 茶 酚 胺 增 加,Sympathetic nerve fiber,Juxtaglomerular cells,Afferent arteriole,Macula densa,Smooth muscle cells,Distal tubule,Mesangial cells,Efferent arteriole,Podocytes,The Juxtaglomerular Apparatus(,肾小球旁器,),肾小动脉收缩,血管紧张素II,近球细胞肾素分泌,交感神经兴奋,有效循环血量,肾缺血与中毒,Na,+,重吸收,远曲小管液,Na,+,刺激致密斑,RBF & GFR,入球小动脉管壁张力,肾灌注压,肾素-血管紧张素系统激活,肾血流减少,3.,肾血管内皮细胞肿胀,肾缺血,肾缺血-再灌,管腔狭窄,内皮肿胀,肾血流量,钠泵失灵,氧自由基,肾血流减少,4.,肾血管内凝血,（肾脏血液流变学的变化）,血流阻力,肾血流量,肾血流减少,血液黏滞度,白细胞阻塞微血管,微血管痉挛、增厚,红细胞集聚和变形,血小板集聚,急性肾炎,狼疮性肾炎,肾小球受累的疾病,滤过面积,GFR,肾小球病变,（,二,）,肾小管因素,(Tubular factor),肾缺血肾毒物,急性肾小管坏死,脱落细胞及碎片,溶血与挤压综合征,Hb、Mb,形成管型,药物结晶等,管腔沉积,肾小管阻塞,原尿排出受阻,少尿,管腔内压升高,GFR,1.肾小管阻塞,Urine flow,Denuded,tubular,membrane,Injured,tubular,cells,Obstruction,from debris and,necrotic cells,原尿反流至,肾间质,间质水肿,少尿,压迫管周,Cap.,肾小管供血,急性肾小管坏死,伴基底膜断裂,肾中毒,持续肾缺血,压迫肾小管,加重肾小管阻塞,原尿反流,Reflux of Urine,2.原尿回漏,三、机能与代谢变化,Functional and Metabolic Alterations,（一）,少尿型急性肾功能衰竭,Oliguric Acute Renal Failure,1.,少尿期,Oliguric Phase,（,1,）,尿的变化,Alteration of Urine,尿量,少尿,(,400ml/d,),或无尿,(, 1.020, 500 mmol/L, 400 mmol/L,尿钠含量, 40 mmol/L,尿蛋白,与镜检,正常,蛋白,(+),、RBC,(+),、WBC,(+),、,管型,(+),补液原则,迅速扩容,严格控制入液量,补液后,反应,尿量,症状改善,尿量持续,症状恶化,功能性肾衰与器质性肾衰区别,(,2,),水中毒,Water Intoxication,少尿、无尿,肾排水,分解代谢,内生水,输液过多,血容量,水中毒,(,3,),高钾血症,Hyperkalemia,尿排钾,摄入钾,分解代谢,，,细胞内,钾释放,酸中毒使,钾从细胞内转移至细胞外,(,4,),代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,GFR,酸性产物排出,肾小管泌,H,+,及泌,NH,3,能力,NaHCO,3,重 吸 收,分解代谢,固定酸,产生,代谢性酸中毒,（,5,）,氮质血症,Azotemia,肾功能衰竭时，由于,GFR降低,，尿素、肌酐、尿酸等,含氮的代谢产物在体内蓄积,，血中,非蛋白氮含量增加,，称为,氮质血症,。,概念,血浆尿素氮,(,blood urea nitrogen,，,BUN,),常用指标,内生肌酐清除率,(,creatinine clearance rate,C,Cr,),Ccr为12080ralrain表示肾功能正常,血浆肌酐,(serum creatinine, S,Cr,),44-133umol/L,2.,多尿期,Diuretic Phase,标志：,尿量,400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,代偿性排出更多溶质,渗透性利尿,肾脏代偿性排出体内多余水分,Urea,H,2,O,Urine,3.,恢复期,Recovery Phase,（,二,）,非少尿型急性肾功能衰竭,Nonoliguric Acute Renal Failure,无明显少尿,(,400,1000 ml/d,),尿比重低,尿钠含量低,有氮质血症,多无高钾血症,主 要 特 点,四、防治的病理生理基础,Pathophysiological basis,of prevention and treatment,(一),治疗原发病,(,Treatment of primary diseases,),(二),对症治疗,(,Treatment according to symptoms,),严格控制入液量,处理高钾血症,纠正代谢性酸中毒,控制氮质血症,透析疗法,血液透析,肾活检病理：肾小球无明显病变，肾小管上皮细胞重度弥漫性变性、崩解，并有再生，管腔内可见细胞碎片和管型，肾间质弥漫性水肿。,Clinical Example,(,Cont,d,),Nephrotoxic drugs,Oliguria even anuria,Edema, azotemia, proteinuria,etc,Acute tubular necrosis,Reflux of urine,Tubular obstruction,第,二,节 慢性肾功能衰竭,Chronic Renal Failure，CRF,各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：,代谢废物潴留,水、电解质与酸碱平衡紊乱,肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭的概念,Concept of Chronic Renal Failure,一、病因,肾疾患,（,慢性肾小球肾炎最多,）,肾血管疾患,尿路慢性梗阻,Causes,今年资料表明：糖尿病肾病和高血压病为主要原因,二、疾病进程,Clinical Course,图 示,(,一,),代偿期,受损肾单位不超过,50%,C,Cr,在正常,30%,以上,无氮质血症,无临床症状,Compensation Phase,肾功能不全期,stage of renal insufficiency,(,二,),失代偿期,肾功能衰竭期,stage of renal failure,尿 毒 症 期,Stage of uremia,Decompensation Phase,受损肾单位约为,75%,C,Cr,降至正常的,25%30%,轻、中度氮质血症,多尿、夜尿、轻度贫血,1.,肾功能不全期,Stage of Renal Insufficiency,受损肾单位约为,90%,C,Cr,降至正常的,20%25%,较重的氮质血症,夜尿,、,严重贫血,、,水与电解质,及酸碱平衡紊乱,2. 肾功能衰竭期,Stage of Renal Failure,C,Cr,降至正常值,20%,以下,严重的氮质血症,严重全身中毒症状,明显水、电解质与酸碱平衡紊乱,3. 尿 毒 症 期,Stage of Uremia,三、发 病 机 制,Pathogenesis,（,一,）,健存肾单位学说,Intact Nephron Hypothesis,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为,健存肾单位,(,intact nephron,),Number of Intact Nephrons,GFR,（,二,）,肾小球过度滤过学说,Glomerular Hyperfiltration Hypothesis,健存肾单位长期,代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,（,三,）,矫枉失衡学说,机体在对,肾小球滤过率,降低的,适应过程,中出现,新的失衡,，从而加重内环境的紊乱。,Trade-off Hypothesis,失 衡,矫 枉,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,重吸收磷,尿磷,血磷正常,溶骨,骨质脱钙,骨磷释放,(,四,),肾小管-间质损伤,Renal Tubulointerstitial Damage,间质细胞、肾小管受损,间质纤维化、肾小管萎缩,慢性肾疾病,毒素,、,代谢性和遗传性,四、机能与代谢变化,Functional & Metabolic Alterations,(,一,),泌尿功能障碍,Urinary dysfunction,少尿、无尿,oliguria,anuria,1.,尿量,urine volume,夜尿,nocturia,多尿,polyuria,成人尿量,2000 ml/d,为多尿,慢性肾疾患,部分肾单位破坏,髓袢功能受损,浓缩功能障碍,健存肾单位代偿,原尿溶质,渗透性利尿,血流,原尿流速,水重吸收,多尿,2.,尿比重和渗透压,Urine Specific Gravity & Osmolality,早期,尿浓缩功能障碍,稀释功能正常,低渗尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,晚期,等渗尿,低渗尿: 最高仍,1.020,等渗尿: 固定于,1.0081.012,正,常 :,1.0021.035,3.,尿液成分,urine components,蛋白尿,血尿,脓尿,（,二,）,氮质血症,早期：不明显,晚期：严重,，,以尿素增多为主,（Azotemia）,（,三,）,水、电解质及酸碱平衡紊乱,Water，Electrolytes & Acid-base Disturbances,浓缩和稀释功能障碍,水代谢调节能力降低,进水不足致脱水,进水过量致水潴留,1. 水 代 谢 紊 乱,Disturbance of Water Metabolism,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收,渗透性利尿使钠重吸收,甲基胍蓄积，抑制钠重吸收,2. 钠 代 谢 紊 乱,“失盐性肾”,，尿钠含量高。,Disturbance of Sodium Metabolism,3. 钾代谢紊乱,Disturbance of Potassium Metabolism,摄入不足,呕吐腹泻失钾,长期排钾利尿剂, 低钾血症,Hypokalemia,尿少而摄入多,代谢性酸中毒,组织分解代谢增强,长期留钾利尿剂, 高钾血症,Hyperkalemia,钙磷代谢紊乱,Disturbances of Calcium & Phosphate Metabolism,高,血磷,(,hyperphosphatemia,),低,血钙,(,hypocalcemia,),肾性骨营养不良,(renal,osteodystrophy,),高,血磷,(,hyperphosphatemia,),GFR,降低；,低钙；,PTH,增多,低,血钙,(,hypocalcemia,),高磷；,1,，,25-,（,OH,）,2,D,3,不足,磷酸钙；,毒物损伤肠道影响钙磷吸收。,CRF,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,溶骨,肾性骨营养不良,1,25-(OH),2,D,3,肠道吸收钙,骨质钙化障碍,代谢性,酸中毒,骨质脱钙,晚期：,GFR,极低,固定酸排出,产氨,排氢障碍,5. 代谢性酸中毒,早期：,肾小管重吸收,HCO,3,-,；,继发性,PTH,分泌增多，抑制,CA,（Metabolic Acidosis）,（,四,）,肾性高血压,Renal Hypertension,肾脏疾病,GFR,血容量,心输出量,钠水排出,高血压,肾血流量,肾素分泌,RAAS,外周阻力,肾实质破坏,PGA,2,PGE,2,ALD,毒物抑制血小板第,三,因子释放,血小板粘着和聚集功能减弱,（,五,）,出血倾向,血小板功能障碍而非数量减少所致,Hemorrhagic Tendency,促红细胞生成素减少,血中毒性物质抑制骨髓造血系统,毒物抑制血小板功能,毒物破坏红细胞增多,毒物引起肠吸收铁和蛋白等减少,（六）肾性贫血,Renal Anemia,第,三,节 尿毒症,急、慢性肾功能衰竭发展到,最严重,的阶段，,内源性毒性物质,在体内潴留，引起一系列,自体中毒,症状的综合征。,尿毒症的概念,Concept of Uremia,一、尿毒症毒素,来源,- 主要来源则是蛋白质代谢产物。,分类,1.,小分子毒素,分子量小于,500,，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。,2.,中分子毒素,分子量,5005000,，正常代谢产物蓄积、细胞裂解产物等。,3.,大分子毒素,体内某些激素在血中浓度异常升高，如,PTH,、,生长激素等。,见 图,二、发病机制,机理尚未完全清楚,与体内代谢产物蓄积有关,1.甲状旁腺激素-PTH（）,2.胍类化合物（甲基胍、胍基琥珀酸见图）,3.尿素,4.胺类（脂肪族胺、芳香族胺、多胺）,5.中分子毒性物质,6.其它,三、尿毒症时的机能代谢改变,（一）神经系统症状,-尿毒症的主要症状。表现为头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡甚至昏迷，称为尿毒症脑,（二）消化系统症状,- 是尿毒症患者最早、最突出的表现，常有食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻。,（三）心血管系统症状,- 主要表现为充血性心力衰竭和心律紊乱，晚期可出现尿毒症心包炎。,（四）呼吸系统症状,- 酸中毒时，患者可出现深而慢的酸中毒固有的库氏呼吸（Kussmaul呼吸）。呼出气可有氨臭味、可出现纤维性胸膜炎,（五）皮肤症状,- 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能与毒性物质对皮肤感觉神经末梢的刺激以及继发性甲状旁腺机能亢进而引起皮肤钙沉积有关，尿素霜。,（六）内分泌系统症状,（七）免疫系统功能障碍,-60%以上尿毒症患者常有严重感染,（八）代谢障碍,- 50%的病例伴有葡萄糖耐量降低, 常负氮平衡，病人消瘦、恶病质，血甘油三酯含量增高，出现高脂血症。,四、慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则,治疗原发病,消除增加肾功能负担的诱因,感染，外伤，大手术等应激情况下，以及水、电解质、酸碱平衡紊乱,透析疗法,包括腹膜透析和血液透析（人工肾）,肾移植,最根本。但有排斥反应、肾来源困难、,HLA-DR,配型和感染等问题。,Study Goal,掌握,：急、慢性肾功能衰竭的概念，急性肾功能衰竭,的原因、发病机制和主要功能代谢变化。,熟悉,：慢性肾功能衰竭的原因、发展过程、发病机制,及功能代谢变化。,了解,：尿毒症的概念，尿毒症毒素，急、慢性肾功能,衰竭和尿毒症防治的病理生理学基础。,