医学课件大全上消化道出血

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学课件大全上消化道出血,消化道出血,概述：,消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症,之一，常因出血量大，病情严重而危及生命,分类：,（部位）,以屈式韧带为界：其上-上消化道出血,其下-下消化道出血,上消化道出血,一、定义：是指屈式韧带以上的消化道出血,出血部位,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道,吻合术胃空肠,空肠,急性上消化道大出血,急性上消化道大出血是临床常见急症,客观指标,：,在单位时间内失血量超过 1000 毫升,或循环血量丢失 20% 以上,2. 常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）,3. 临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）,二、【病因】,上消化道疾病 全身性疾病,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,最常见的病因：,少见的病因：,血管结构异常,血液病,应激因素,上消化道出血的病因,食管疾病,胃,十二指肠疾病,门静脉高压,致,静脉曲张破裂胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,1. 病因分类：,食管疾病,出血病因：,食管炎（反流性）,食管溃疡,食管癌,食管损伤（压力、化学、器械）,食管、胃底静脉曲张破裂,胃、十二指肠疾病,出血病因：,溃疡（胃、十二指肠）,炎症,黏膜损伤,肿瘤,寄生虫,其他（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）,胆道出血,病因：,胆道疾病 结石,（胆管、胆囊）,蛔虫,肝脏疾病,肿瘤,脓肿 血管瘤破入胆道,胰腺疾病 胰腺炎（脓肿破入十二指肠）,胰腺癌（累及十二指肠）,纵隔病变 纵隔肿瘤,纵隔脓肿,全身性疾病,病因：,血管性疾病 （过敏性紫癜）,血液病 （再障,血小板减少性紫癜.,DIC ）,应激性损伤 （药物.乙醇.烧伤致胃粘膜溃疡）,急性传染病 （流行性出血热，钩端螺旋体病）,尿毒症,结缔组织病（,SLE ）,【临床表现】,特征性表现：上消化道出血表现（呕血、黑便）,全身表现（周围循环状态）,出血形式： 呕血 呕血 + 黑便,黑便 隐性出血,其他表现：贫血 发热 氮质血症,【临床表现】,特征性表现： 呕血与黑粪,呕血/黑便 +呕血/黑便/隐性出血,出血病因,出血部位,出血量,出血速度,影 响 因 素,【临床表现】,失血性周围循环衰竭,主观症状：,头昏、心慌、乏力、口干、出汗,眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感,特点：循环衰竭与失血量的多少有关,【临床表现】,客观表现：,皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安,面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀,呼吸急促、心率加快、血压下降,脉压差小、尿量减少、无尿,发热（低、中等度）,【临床表现】,急性贫血（失血性）失血性,影响因素：失血量多少,出血前有无贫血基础、,失血3-4,H,出现,出血48-72,H,后液体平衡,白细胞升高（反应性）,WBC,计数增高 (102010,9,/,L）,2-5,小时出现,2472 小时恢复正常,网织红细胞增高,24 小时,出现.,持续升高,【临床表现】,发热：,特征：,多为低热,3-5天降至正常,常在休克状态下出现,机制：,体温调节中枢障碍,【临床表现】,肠源性氮质血症,机制：是指大量出血后血液中蛋白代谢产物被吸收,而引起血中尿素氮浓度崭时增高,特征：,mmol/L),mmol/L),活动出血肾功能衰竭,）,上消化道出血的诊断,1. 诊断依据：,失血性周围循环衰竭：全身表现,出血证据,（,实验室,）,：,大便,隐血试验,：,强阳性,HB,浓度.,RBC,计数下降,WBC,计数,、网织,C,增高,上消化道出血的诊断,2. 诊断步骤：,确定出血来源 消化道？,出血程度的判断,出血病因的诊断,出血部位的确定,3.,确定出血来源,排除消化道以外的出血因素,：,1.）,排除呼吸道-咯血与呕血的鉴别,2.）,排除口鼻咽喉部-局部检查病史询问,3.,）,食物因素,（,动物血、含铁蔬菜,）,4.）药物因素：（铁剂.铋剂等药物）,5.） 仅有血便与下消化道出血鉴别,应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）,粪便潜血出现（,阳性,）消化道出血 5,lOml,黑粪.出血在 50100,ml,呕血.胃内储积血量在 25030,Oml,出血量400,m l,不引起全身周围循环衰竭,出血量400,m l - 500 m l,引起,全身症状,1000,m l,引起周围循环衰竭,注意：,出血积存于胃肠道,呕血中混有胃内容物,黑粪中混有粪便,出血严重程度的判断指标,血压,mmHg,脉率 次/分,HB g/L,周围循环状,轻度 15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头,中度 20% 下降 100 70-100,口渴少尿压差,重度 30% 120 70,心悸冷汗,四肢凉恍惚输血指征：,血压 120 次/分 或 加快 10 次/分，,上消化道出血的病因诊断,四大要素：,临床症状,体征（周围循环状态）,既往病史,器械,检查,出血部位的判断,胃镜检查,X,线检查,选择性动脉造影,逆行胰胆管造影,放射性核素 99 锝标记红细胞扫描,上消化道出血的病因诊断,直观,出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部的定位）,出血定性（难以确定病因时直视下活检明确）,出血现状（活动性、范围、非活动性）,意义：,出血病因、部位的诊断极为重要,是目前出血病因诊断的首选方法,急症胃镜检查,紧急胃镜检查：出血后 24-48 小时内,提高出血病因诊断的准确,定位、定性的诊断率达 90% 以上,优势： 减少漏诊,少见出血原因（血管异常活动性出血）,发现多种和多个病灶. 可观察病变形态和范围,判断是否活动性出血和预测再出血,直视下进行内镜止血治疗,直视下活检后可得到病理诊断,急症胃镜检查,注意：,呕血者先查胃管抽吸胃内积血（影响观察）,有血凝块者，需在检查前用冰盐水灌洗,操作手法应轻柔、迅速,适应症：,3. 因积血多影响视野、无法判断出血灶,4. 胃镜检查禁忌症,药物（脑垂体后叶素）进行介入治疗 止血,3.X,线检查,X,线钡餐检查将 为胃镜检查所代替,检查时机：,1. 适用于有胃镜检查禁忌症,2. 不愿进行胃镜检查者,3. 胃镜检查后出血原因未明,4. 可疑病变在十二指肠降段以下,5. 检查应在出血停止后（再出血.积血.血块影响）,上消化道出血,病因,诊断,4.逆行胰胆管造影：（,ERCP ）,对胆道、胰腺出血的诊断有帮助,5. 经皮穿刺门静脉造影：,显示门静脉高压所致胃食管静脉曲张,造影后进行栓塞治疗,6. B,型超声检查：,有助胰胆道出血的诊断和鉴别,上消化道出血的治疗,治疗原则：,及早纠正失血,防治继续出血,病因治疗,急救措施 积极补充血容量,止血措施 内科（药物.内镜）,手术介入,治疗方法：,上消化道出血的治疗,（一） 一般急救措,卧床（体位）,氧气,禁食,心电监护（,P.BP.R ）,动态观察（呕血.黑便）,复查,上消化道出血的治疗,（二）积极补充血容量,1. 立即配血（.血型鉴定.交叉配合）,2. 尽快建立静脉通道（切开）,3. 补液.先输平衡液或葡萄糖（易快）后输全血,血浆代用品（低右.林格.706 代血浆）,4. 另开通道予止血治疗,上消化道出血的治疗,紧急输血指征：,突发晕厥（改变体位）,血压下降 (收缩压 90.,mmHg,较基础血压120 次/分）,失血性休克,HB,低于 70,g/L,或血细胞比积 6,胃蛋白酶才能失去活性.,凝血块在,PH5,的胃液中会迅速被消化,失去凝血作用,非食管静脉曲张大出血的止血治疗,常用种类,H,2,组织胺受体阻滞剂 质子泵抑制剂,西米替定(,cimetidine),奥美拉唑(,omeprazole),雷尼替定 潘妥拉唑,法莫替定 兰索拉唑,尼扎替定 雷贝拉唑,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,（二）局部治疗,是通过不同的给药途径.是药物出血局部止血,给药途径： 常用种类,胃管内注入. 去甲肾上腺素,内镜下喷洒 凝血酶,口服 云南白药,适应症：,PU.AGMD,孟式液（硷式硫酸亚铁,）,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,1. 去甲肾上腺素,机制:使胃肠黏膜出血的小动脉收缩减少胃酸分泌,剂量：8,mg+NS100ml,途径：分次口服或注入胃管,方法：每隔1/2,h-1h,灌注一次,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,2. 凝血酶,机制: 使胃肠黏膜小动脉出血凝固,剂量：2000,u,+ NS 100ml,途径：分次口服或注入胃管,方法：每隔 2,h - 4h,灌注一次,首次2000,u, 3000,u.,以后3-4,h,重复,.,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,（三）内镜治疗,1. 内镜下高频电凝.,热活检钳在直视下电凝止血.,2. . 内镜下激光止血,采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,四、 介入治疗,常用选择性肠系膜动脉造影,进行血管栓塞治疗,确定出血,目的,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,介入治疗适应症：,严重的上消化道大量出血,2. 内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗,3. 三腔二囊管压迫治疗效差，又不能耐受手术,手术治疗,掌握手术指征：,出血量大、短期内即出现休克,既往有多次出血史、近期内又反复出血,持续大量出血，在6-8小时输血600-800毫升,血压脉搏仍不稳定或停止输液症状又恶化,手术治疗,年龄超过50 岁伴动脉硬化治疗24 小时不止,年龄超过50 岁伴动脉硬化治疗24 小时不止,治疗小结,积极治疗活动性出血的原发病,消除导致出血的诱因,及时治疗,掌握手术适应征及时手术,复习思考题（一）,什么是上消化道出血？,何谓上消化道大出血？,引起上消化道出血的常见病因有哪些？,如何确定消化道出血的部位？,上消化道出血量的多少如何估计？,复习思考题（二）,上消化道出血时周围循环衰竭有何特点？,上消化道继续出血的征象有哪些？,何谓肠源性氮质血症？是如何产生的？,上消化道出血的病因诊断方法有哪些？,上消化道出血的急救措施有哪些？,上消化道出血教案,一、教学目的,（一）掌握 上消化道出血的临床表现,上消化道出血病因诊断的方法,上消化道出血的急救措施,（二）熟悉 上消化道出血的常见病因和少见病因,上消化道出血部位的判断方法,（三）了解 上消化道出血的手术指征,上消化道出血教案,二 、教学内容,（一）概述：,定义,常见病因,常见的疾病,（二）临床表现,特征性表现：呕血、黑便、循环衰竭,其他表现： 贫血、发热、氮质血症,上消化道出血教案,（三）诊断,上消化道出血诊断的确定,出血严重程度的估计,周围循环状态的判断,出血是否停止的诊断,出血病因的确定,出血预后的判断,上消化道出血教案,（四）治疗：,原则,方法：,一般急救措施,积极补充学容量,止血措施,食管静脉曲张破裂出血的止血的治疗,非食管静脉曲张破裂出血的止血的治疗,谢谢！,