中国医疗保险制度

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,中国医疗,制度,1,本章内容,中国医疗保障制度形成的主要历程,医疗保险制度包括哪些内容？,中国新医改内容及目标,中国的补充医疗保险及案例,2,一、医疗保险的主要模式,模式,资金来源,代表国家,优点,缺点,国家卫生服务模式,政府拨款，医院提供免费治疗,英国，前苏联，北欧,公平性，控制成本,政府负担重，医疗质量差,社会保险模式,雇主和雇员缴纳，政府补贴,德国,政府监督，自主选择权,雇主负担重,商业保险模式,市场规律运行，盈利为目的,美国,医疗服务质量提高,公平性较差,医疗储蓄模式,雇主和雇员分摊,新加坡,减轻政府压力,缺乏共济和互助,3,我国病人消费行为的分析,“,小病大医,”,和,“,一病多医,”,的浪费现象,“,一人公费全家享受福利,”,的无监控现象,不遵医嘱的消费行为,4,中国社会医疗制度变革历程,新医,改，逐步实现,人人享有基本医疗,卫生服务,2002-2007,1994-1996,1998,2009,“两江”（镇江、九江）试点,扩大试点,城市职工基本医疗保险制度的建立,国务院关于建立城市职工基本医疗保险制度的决定,国发,1998,第,44,号文,计划经济时代：,公费医疗、,劳保,医疗、,农村合作医疗,新型农村合作医疗、,农村、城市医疗救助、,城镇居民基本医疗保险,20,世纪,50,年代初,经费,对象,特点,缺点,公费医疗,国家和各级政府财政,事业单位人员及大专院校在校学生,几乎全部免费，保障水平较高,覆盖面较小，费用增长过快,劳保医疗,企业生产成本,国有、城镇集体所有制企业职工,几乎是全部免费，保障水平较高,覆盖面较小，共济能力较差，费用增长过快,农村合作医疗,个人、村级集体补贴,农民,乡村社区自行组织,保障水平低，共济能力较差，抗风险能力差,二、,5,改革前的医疗体系,20,世紀,50,年代,公费,医疗制度,适用于,机关和事业单位工作人员,适用于企业职工,劳保医疗制度,农村,合作医疗制度,适用于,农村居民,6,传统医疗保险制度的基本情况,-,中国传统的医疗保险制度始建于,20,世纪,50,年代。由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度共同构成。,公费医疗,是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度。,劳保医疗,是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病医疗的保险制度。,农村合作医疗制度,，,是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享有部分免费医疗服务。,“,合作医疗,”,、,“,保健站,”,、,“,赤脚医生,”,是合作医疗制度的三大支柱。,7,缺乏稳定的医疗基金来源,医疗费用增长过快，财政不堪重负,对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重,医疗保障覆盖面窄,管理和服务的社会化程度低,缺乏风险互助共济功能,初期医疗保障的弊端,8,我国人口基数庞大，,人口越来越多，,政府企业的医疗开支不堪重负,为什么要医改？,2.,经济逐步发展，,群众对医疗的需求向多样化、多层次服务发展,3.,疾病多发的,现代社会，医疗资源需要更有效的配置,9,补充层,个人、组织、社会,补充医疗保险,商业健康保险,主干层,个人、组织、政府,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村,合作医疗,托底层,政府,城乡医疗救助,社会慈善捐助,三,、,中国现行的医疗保障体系,（重点）,10,医疗市场化,赞成,医疗水平改进,A,.,有利于打破医疗行业技术和制度的双重垄断，促进医疗资源优化配置和医疗福利分配公平。,B.,有利于吸引社会资金进入医疗领域，吸引医疗人才，改善医疗器械。,实现及时就医,由于市场化的引导，医疗领域有了利润空间，使百姓方便就诊的诊所、医院增多。,患者根据自己的需要选择自己需要的医疗机构就诊。,11,医疗市场化,反对,看病贵药价贵,以药品的高利润，拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转,12,案例一 ：医院乱收费,这是一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院,66,天，住院费用,139.7,万元，平均每天,2,万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了,400,多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达,550,万元。 但后来，老人还是因抢救无效而病逝。“最让我弄不明白的是我父亲在,8,月,6,日去世，但是,8,月,8,日还在做痰培养的检验。”翁强表示，“我父亲住院,66,天，医院收了,88,天的钱，而且到了,8,月,15,日结账时，预交款剩余的,8,万元成了零。”对于患者家属强烈质疑药费和化验费，二附院调查组于,9,月下旬向患者家属递交了一份初步调查报告。调查报告显示，在用药方面，医院不是多收了就是漏收了，没有一份收费单据合格；化验方面，收费单比报告单多出,128,次，,2119,份病房化验报告单中，合格的只有,35,份。,13,医疗市场化,医疗事故 医疗纠纷,给患者乱开单，增加检查费用，最后甚至导致病患死亡还要收费。,出现大量的无牌医生，非法诊所，医疗事故也不断增加。,反对,14,案例：同仁血案,15,市场主导,政府主导,失去了市场的活力，但是它能够建立公益性的医疗体系，并且防止医生乱开药等,医疗领域信息不完全对称,，难以实现充分市场化,。,医疗市场化,16,四、新医改内容及目标,17,18,新,医改,方案,1,加快推进基本医疗保障制度建设,新型农村合作医疗保险参保工作。,扩大基本医疗,保障覆盖面,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,人力资源社会保障部负责,19,新,医改,方案,2,初步建立国家基本药物制度,卫生部负责,卫生部负责,人力资源社会保障部、卫生部负责,国家发展改革委负责,20,21,案例,央视日前曝光，一个药品从出厂到医院卖给患者，中间的利润率竟然达到了几十倍。例如：药名,:,盐酸奈福泮注射液，出厂价,:,每支,0.32,元；中标价,:18.49,元；医院零售价,:21.26,元；中间利润,:,超,6500%,。,22,新,医改,方案,3,健全基层医疗卫生服务体系,加强基层医疗卫生机构建设,986,个县级医院,3549,个中心乡镇卫生院,1154,个城市小区卫生服务中心,加强基层医疗卫生队伍建设,制定基层医疗卫生队伍建设规划,+,启动实施,招聘执业医师,1000,人,培训,乡镇卫生人员,12,0000,人,培训,城市小区卫生服务人员,530000,卫生部国家发展改革委,国家发展改革委,国家发展改革委,卫生部,制定并出台基层医疗卫生机构建设标准,23,4,促进基本公共卫生服务逐步均等化,9,类国家基本公共卫生服务项目,。,补种乙肝疫苗,农村,中年,妇女常见病检查项目,和,补助。,白内障免费复明手术,病区改炉改灶，炉灶维修,建设农村卫生厕所,基本公共卫生服务费,15,元,新,医改,方案,24,新,医改,方案,5,推进公立医院改革试点,25,26,27,四、补充医疗保险,公务员医疗补助,商业医疗保险,企业补充医疗保险,职工医疗互助,M1,M2,M3,M4,28,商业医疗保险,财产损失保险业务,责任保险业务,信用保险业务,人身保险,personal insurance,人寿保险,life insurance,健康保险,Health insurance,意外伤害保险,accident insurance,保险公司业务分类,（依,2002,年修订版的保险法）,医疗保险,29,人身保险,personal insurance,以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是,期限较长的险种,。,简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害,造成死亡或残疾为保险,给付条件的一类保险。,人寿保险,life insurance,人身意外伤害保险,accident insurance,以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的,医疗费用支出或收入损失,获得补偿的一类人身保险。,健康保险,health insurance,30,人身保险基本原则,保险利益原则,最大诚信原则,近因原则,31,保险利益原则,陈先生和王小姐相恋多年，已到了谈婚论嫁的阶段，但无奈因为工作关系，两人常年两地分居。,2012,年的情人节，王小姐为给未婚夫陈先生一个惊喜，为其投保了一份保险期限为,20,年的,两全保险,。,不巧的是，陈先生在归家途中，遭遇车祸不幸逝世。王小姐在帮助陈先生父母一起料理完后事以后，想起自己为陈先生买的两全险，随即向保险公司提出了理赔申请。但保险公司以“,投保人在投保时对被保险人不具有保险利益,”为由拒绝支付保险金。,32,最大诚信原则,李某为其妻王某向保险公司投保了一份终身保险，附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险及提前给付特约，指定受益人为李某。投保时李某在投保单上被保险人身体状况一栏中填写了“,健康,”二字。保险公司对王某进行了全面体检，结果显示抗阳性、脂肪肝等，保险公司以,重疾险加费承保,。后来，王某因肝脏疾病住院，并确诊为肝癌。故李某向保险公司申请重疾保险理赔。保险公司调查发现，王某在投保前,曾患过慢性乙型肝炎,，但李某在投保时并未告知此事，保险公司遂以李某违反如实告知义务为由拒绝予以理赔。,33,近因原则,某被保险人投保了,人身意外伤害保险,，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。,治疗两天后，被保险人发生过敏反应,，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：,迟发性青霉素过敏,。,34,案例分析,一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于 “意外伤害”的范畴。由于被保险人,投保的是人身意外伤害险,，,并非是疾病死亡与医疗保险,，因此，保险人不应承担给付保险金的责任。,另一种意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于,迟发性的青霉素过敏,对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。,35,因此，,由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡,。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务,结论,36,37,