功能失调性子宫出血(月日)

*,*,重庆医科大学附属第二医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重庆医科大学附属第二医院,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重庆医科大学附属第二医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重庆医科大学附属第二医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重庆医科大学附属第二医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,定义,病因及分类,临床表现,诊断,治疗,2024/9/21,2,功能失调性子宫出血,dysfunctional uterine bleeding,，,DUB,定义：,凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异常子宫出血，简称,功血,。,月经异常,无器质性疾病,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能异常,特征,2024/9/21,3,正常月经的形成,正常月经,是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。,2024/9/21,4,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,子宫,卵巢,正常月经 参数：,周期：,2435,天,经期：,27,天,经量：,20-60 ml,凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。,2024/9/21,6,异常子宫出血,器质性病变,生殖内分泌轴功能异常,2024/9/21,7,病因,环境气候,营养不良,紧张恐惧,代谢障碍,功 血,2024/9/21,8,机体内外因素 大脑皮层,丘脑下部,垂体,卵巢轴,卵巢功能失调,子宫内膜,功能性子宫出血（功血）,无排卵性功血 排卵性功血,分 类,2024/9/21,9,功血,无排卵性功血,85%,排卵性功血,15%,2024/9/21,10,无排卵性功血,特点：,占功血的,85%,多见于,青春期 围,绝经期，也可发生于生育年龄,无排卵发生,出血原因：单一雌激素的作用，发生雌激素突破性出血或撤退性出血。,2024/9/21,11,青春期功血,H-P-O,轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH,呈持续低水平,无促排卵性,LH,高峰形成,2024/9/21,12,绝经过渡期功血,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻 而不能排卵。,生育年龄因应激等干扰 排卵,2024/9/21,13,低水平雌激素维持,在阈值水平,子宫内膜受,单一,雌激素刺激且无孕酮,对抗,雌激素,突破性,出血,雌激素,撤退性,出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，,内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,2024/9/21,14,无排卵性功血,子宫内膜病理改变,1,、子宫内膜增生症,(1),单纯型增生 （,simple hyperplasia),(,2),复杂型,增生,（,complex hyperplasia),(,3),不典型增生,（,atypical hyperplasia),2,、增生期子宫内膜（,proliferative phase of endometrium),3,、,萎缩,型子宫内膜,（,atrophic endometrium,）,2024/9/21,15,子宫内膜单纯型增生,2024/9/21,16,子宫内膜复杂型增生,2024/9/21,17,子宫内膜不典型增生,2024/9/21,18,萎缩型子宫内膜,腺体 少而小,腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状,间质少而致密,2024/9/21,19,临床表现,1.,失去正常月经的周期性和自限性,几种类型,（,1,）月经过多,menorrhagia,(2),经期延长,(3),子宫不规则出血,(4),短暂闭经后大量出血,2.,偶有贫血,3.,妇检：子宫大小正常,无器质性病变发现,2024/9/21,20,诊断,病史：,患者的年龄、,月经史,、婚育史、,避孕措施、激素类药物,使用史,异常子宫出血的类型,全身与生殖系统有无相关疾病,2024/9/21,21,2,体格检查,包括妇科检查和全身检查,排除,生殖器官及全身性器质性病变,2024/9/21,22,3,辅助检查,（,1,）,血,RT,（,2,）凝血功能,（,3,）妊娠试验或血,HCG,检测,（,4,）盆腔,B,型超声检查,（,5,）,诊断性刮宫,（,6,）宫腔镜检查,2024/9/21,23,卵巢功能检测（了解有无排卵）,（,1,）基础体温呈单相型,（,2,）激素测定,血孕酮值,血睾酮、催乳激素,（,3,）宫颈粘液结晶,2024/9/21,24,2024/9/21,25,2024/9/21,26,鉴别诊断,异常,妊娠,生殖器官,肿瘤,生殖器官,感染,生殖器官,损伤,激素类药物,使用不当及,宫内节育器,或异物引起的子宫不规则出血,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,2024/9/21,27,功血的治疗原则,年轻患者,(,青春期及育,龄期妇女,),1.,止血,2.,调节周期,3.,诱发自身排卵周期,围绝经期妇女,1.,止血,2.,调节周期,3. (1),减少出血,(2),预防癌变,2024/9/21,28,止血,功血的一线治疗是药物治疗,性激素,复方短效口服,避孕药（雌孕激素联合）,雌激素,孕激素,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2024/9/21,29,止血复方短效口服避孕药,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快,适用于长期而严重的无排卵出血,第三代口服避孕药,达英,-35,、妈富隆、敏定偶,2-3,片,/d3,天，减量,2,片,/d3,减量,1,片,/d,，共,20,天左右，血色素正常时，停药来月经,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2024/9/21,30,止血单纯,雌激素,止血快,适用于出血时间长、量多致血色素,80g/L,的青春期患者,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,戊酸雌二醇（,E,2,V,）,3mg,5mg,或结合雌激素（,CEE,）,2.5mg,，,8,6,小时一次,苯甲酸雌二醇,2mg,，每,4,8,小时肌肉注射一次,血止后逐渐减量至血红蛋白允许时加孕激素撤退,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2024/9/21,31,止血,孕激素,目的,：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫,法或“,子宫内膜脱落法,”,方法,：黄体酮,20mg/,日,IM,3,天，停药后撤退出血如月经量，,2,3,天量多，一周血止,注意：,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止,撤退出血量较多，血红蛋白,不低于,9g/dl,方可使用,在肌注黄体酮,20mg/,日同时可肌注丙酸睾酮,25mg/,日，以减少撤退出血量,若估计内膜较厚，可用,5-7,天黄体酮,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2024/9/21,32,性激素止血原则及注意事项：,根据体内雌激素水平选择激素；,效果判断：,逐渐减量原则：每,3,天减量一次，每次减量不超过原用量的,1/3.,2024/9/21,33,刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对绝经期女性首选。,辅助治疗,一般止血药（妥塞敏）、维生素,K,丙酸睾丸酮,矫正凝血功能,矫正贫血 预防感染,2024/9/21,34,调整月经周期,口服避孕药,孕激素,雌、孕激素序贯法,促排卵：,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2024/9/21,35,调整周期,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,口服避孕药,一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药,3,个周期，病情反复,者延,至,6,个,周期,周期性孕激素撤退法,可于撤退性出血第,15,天起使用孕激素，连用,10,14,天，,3,6,个周期,雌、孕激素序贯法,如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,2024/9/21,36,左炔诺孕酮宫内缓释系统,(,曼月乐,),由芬兰人口委员会与芬兰利拉斯公司,研发；,自,1983,年开始,研究；,于,2001,年获得美国,FDA,年,批准,。,在聚乙烯臂（含钡）的,聚甲基硅氧烷,左炔诺孕酮基质中含有,52 mg,左炔诺,孕酮；,每天释放,20 ug,左炔诺,孕酮,，,持续,5,年。,2024/9/21,37,曼月乐,适用妇科情况（治疗作用）,月经过多,/,功能性子宫出血,能减少经量,80-90%,1.,Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 1990,2,. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267,3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77.,4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,2024/9/21,38,手术治疗,对于药物治疗效果不佳或不宜用药，无生育要求者，考虑手术治疗。,方法：,（,1,）子宫内膜切除术,（,2,）子宫切除术,2024/9/21,39,排卵性月经失调,特点：,较少见，占,15%,；,多见于,育龄妇女,。,患者,有排卵,；临床上有规律的月经周期。,表现为二种情况：,月经过多,月经周期,间出血,2024/9/21,40,（,1,）月经过多,月经周期规律、经期正常、经量,80 ml;,子宫内膜纤溶酶或前列腺素异常,治疗：止血药,曼月乐,孕激素、避孕药,2024/9/21,41,（,2,）月经周期间出血,黄体功能异常,围排卵期出血,2024/9/21,42,黄体期,14,天,1,）黄体期,11,天；,黄体功能不足,2,）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落,排卵性月经失调,黄体功能不足,子宫内膜不规则脱落,临床,特征,月经周期缩短,;,或 黄体期,11,天,;,常伴不孕或早期流产,经期延长,9-10,天；,月经第五日诊刮子宫内膜检查仍能见到分泌期内膜,BBT,双相，体温升高,11,天,双相，下降缓慢,妇检,无异常,无异常,治疗,促卵泡发育，补充孕激素,补充孕激素,2024/9/21,44,围排卵期出血：,在两次月经中间即排卵期阴道出血。,排卵前后激素水平波动所致。,临床特点：出血时间,80ml,月经过多,BBT,黄体功能不全,黄体萎缩不全,排卵期出血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史,妊娠试验,妇科检查,血常规、凝血,盆腔,B,超,内分泌激素测定,诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且,BBT,双相,2024/9/21,46,病例 一,16,岁女性，,主诉：月经持续,10,天未净，感头晕乏力。,初潮,14,岁；月经紊乱,1,年，周期,1-3,月，经期,7-10,天，有时 量多。,体检：贫血貌；第二性征发育正常；肛查：外阴发育正常，血较多。子宫正常大小。,血图,Hb 79g/l,：血小板计数正常,妇科,B,超 正常；,尿,HCG ( - ),诊断？治疗？,？,2024/9/21,47,谢谢,