社区获得性肺炎诊断及治疗指南2017

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,（,2017,年版）,2024/9/21,1,2024/9/21,2,3,目,录,Contents,CAP,的定义和诊断,1,CAP,病情严重程度评价、住院标准及重症诊断标准,2,CAP,病原学诊断,3,CAP,抗感染治疗,4,CAP,的辅助治疗,5,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,6,特殊类型的,CAP,7,预防,8,2024/9/21,Part One,01,CAP,的定义和诊断,2024/9/21,4,CAP的定义和诊断,2024/9/21,一、定义,社区获得性肺炎（,community acquired pneumonia,CAP,）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。,5,CAP的定义和诊断,2024/9/21,二、成人,CAP,的发病率及病死率,欧洲及北美,成人,CAP,的发病率为,5-11/1000,人,/,年,美国,成人住院,CAP,发病率,2.5/1000,人,/,年，,65-79,岁为,6.3/1000,人,/,年 ，,80,岁,16.4/1000,人,/,年,中国，,研究,16585,住院的,CAP,患者,5,岁,37.3%,及,65,岁,28.7%,人群的构成比远高于,26-45,岁青壮年的,9.2%,日本,15-64,岁、,65-74,岁、,75,岁,CAP,的发病率分别为,3.4/1000,人,/,年、,10.7/1000,人,/,年、,42.9/1000,人,/,年,患病率,6,CAP的定义和诊断,2024/9/21,二、成人,CAP,的发病率及病死率,德国,CAP,监测网数据，成人,CAP,患者的,30d,病死率,8.6%,，门诊及住院患者的病死率分别,0.8%,和,12.2%,。,ICU,中重症,CAP30d,病死率,23%-47%,日本,15-44,岁、,45-64,岁、,65-74,岁和,75,岁住院,CAP,患者的病死率分别为,1.4%,、,3.3%,、,6.9%,、,9.3%,中国,2012,年肺炎死亡率平均,17.46/10,万，,1,岁死亡率,32.07/10,万,25-39,岁,1/10,万，,65-69,岁人群死亡率,23.55/10,万，,85,岁,864.17/10,万,病死率,7,2024/9/21,致病原,致病原,：肺炎支原体和肺炎链球菌,其他,：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。,特殊人群,：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见,病毒,病毒检测基础发展，我国成人,CAP,患者中病毒检出率,15%-34.9%,，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等,病毒检测阳性患者,5.8%-65.7%,可合并细菌或非典型病原体感染。,细菌耐药,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率,63.2.1-75.4%,。,肺炎链球菌对口服青霉素耐药率,24.5-36.5%,，对二代头孢菌素的耐药率,39.9-50.7%,，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。,支原体耐药,肺炎支原体对大环内酯类高耐药率,我国红霉素耐药率,58.9-71.7%,，对阿奇霉素耐药率,54.9-60.4%,日本成人和青少年,CAP,支原体对大环内酯类耐药率可达,25%-46%,法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道,我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感,三、成人,CAP,的病原学特点,8,CAP的定义和诊断,2024/9/21,影像学,胸部,X,线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶,/,段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上,1-4,项中任何,1,项加第,5,项，除外非感染性疾病可做出诊断。,社区发病,四、,CAP,的临床诊断标准,肺炎相关临床表现,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰,/,胸痛,/,呼吸困难,/,咳血；发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。,WBC,1010,9,/L,或,410,9,/L,，伴或不伴中性粒细胞核左移。,9,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,5.,动态评估,CAP,经验性抗感染效果,4.,合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗,2.,评估,CAP,病情的严重程度，选择治疗场所,1.,判断,CAP,诊断是否成立,CAP的定义和诊断,五、,CAP,的诊治思路,3.,推测,CAP,可能的病原体及耐药风险,6.,治疗后随访，健康宣教,2024/9/21,10,2024/9/21,11,Part Two,02,CAP,病情严重程度评价、住院标准及重症,CAP,诊断标准,2024/9/21,12,CAP,病情严重程度评价、住院标准及重症,CAP,诊断标准,2024/9/21,严重程度评分表,CURB-65(C:,意识障碍，,U:,尿素氮，,R:,呼吸，,B:,血压，,65,：年龄,),CRB-65,肺炎严重指数（,pneumonia severity Index ,PSI,）,CURXO,评分,SMART-COP,评分,一、,CAP,病情严重程度评价,13,2024/9/21,14,2024/9/21,15,CAP,病情严重程度评价、住院标准及重症,CAP,诊断标准,二、,CAP,住院标准,2024/9/21,2,分：建议住院或在严格随访下的院外治疗,评分,0-1,分：原则上门诊治疗,3-5,分,：应住院治疗（,IA,）,建议使用,CURB-65,评分作为判断,CAP,患者是否需要住院治疗的标准,16,CAP,病情严重程度评价、住院标准及重症,CAP,诊断标准,三、重症,CAP,诊断标准,主要标准,呼吸频率,30,次,/min,；,氧合指数,250mmHg,；,多肺叶浸润；,意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮,7.14mmol/L,；,收缩压,90mmHg,需要积极的液体复苏,次要标准,需要气管插管行机械通气；,脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。,符合,1,项主要标准或,3,项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住,ICU,2024/9/21,17,Part Three,03,CAP,病原学诊断,2024/9/21,18,CAP的病原学诊断,2024/9/21,CAP,特定临床情况下病原学检查项目建议,在,门诊,接受治疗的轻症,CAP,患者不必常规进行病原学检查（,B,）,一、,CAP,病原学诊断方法选择,住院,CAP,患者通常需要进行病原学检查（,A,）,侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（,B,）,肺炎合并胸腔积液,接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本,经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的,CAP,患者,积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者,19,2024/9/21,20,CAP,的病原学诊断,2024/9/21,二、,CAP,致病菌的主要检测方法及其诊断意义,21,2024/9/21,22,2024/9/21,23,2024/9/21,24,2024/9/21,表,5 CAP,致病原的主要检测方法及其诊断意义,25,2024/9/21,26,2024/9/21,27,2024/9/21,28,2024/9/21,表,5 CAP,致病原的主要检测方法及其诊断意义,29,Part Four,04,CAP,抗感染治疗,2024/9/21,30,CAP,抗感染治疗,2024/9/21,一、,CAP,经验性抗感染治疗,31,2024/9/21,32,2024/9/21,33,CAP,抗感染治疗,2024/9/21,抗菌药物药参考其药代,/,药效学特点,时间依赖性抗菌药物,浓度依赖性抗菌药物,一、,CAP,经验性抗感染治疗,34,CAP,抗感染治疗,2024/9/21,二、,CAP,目标性抗感染治疗,35,2024/9/21,36,2024/9/21,37,2024/9/21,38,2024/9/21,39,2024/9/21,40,2024/9/21,41,Part Five,05,CAP,的辅助治疗,2024/9/21,42,CAP,的辅助治疗,2024/9/21,存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度,90%,。,无创通气（,NIV,）能降低记性呼吸衰竭,CAP,患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的,CAP,患者获益更明显（,B,）。,存在,ARDS,的,CAP,患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（,6ml/kg,理想体重）（,A,）。,重症,CAP,患者如果合并,ARDS,且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（,ECMO,）（,B,）,一、氧疗和辅助呼吸,43,CAP,的辅助治疗,2024/9/21,降低合并感染性休克,CAP,患者的病死率,推荐琥珀酸氢化可的松,200mg/d,，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过,7d,二、糖皮质激素,44,Part SIX,06,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,2024/9/21,45,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,2024/9/21,一、初始治疗后评价的内容,实验室检查：血常规、血生化、血气分析、,C,反应蛋白、降钙素原等,生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等,临床表现：呼吸道及全身症状、体征,胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查,X,线胸片或胸部,CT,微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法,46,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,2024/9/21,二、初始治疗有效的定义及处理,初始治疗有效：,经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效,体温,37.8,；,心率,100,次,/min; ,呼吸频率,24,次,/min;,收缩压,90mmHg;,氧饱和度,90%,（或者动脉氧分压,60mmHg,，,吸入空气）,初始治疗有效的处理,症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（,A,）,对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（,A,）,47,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,2024/9/21,三、初始治疗失败的定义及处理,初始治疗失败：,经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败,进展性肺炎：再入院,72h,内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗,；,对治疗无反应：初始治疗,72h,，患者不能达到临床稳定标准。,失败原因,出现局部或全身并发症,初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染,非感染性疾病可能性,48,2024/9/21,49,CAP,治疗后评价和处理、出院标准,2024/9/21,诊断明确,病情明显好转,体温正常超过,24h,，且满足临床稳定的其他,4,项指标,可转为口服药物治疗,无需进一步处理的并发症,无精神障碍,四、出院标准,50,Part seven,07,特殊类的,CAP,2024/9/21,51,特殊类型,CAP,2024/9/21,病毒性肺炎,常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒,2009,以来,H1N1,与季节性病毒株,H3N2,共同流行。,近年人感染禽流感（,H5N1,、,H7N9,、,H10N8,）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（,MERS,）出现。,结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。,一、特殊病原体,52,2024/9/21,53,特殊类型,CAP,2024/9/21,军团菌肺炎,易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子,拮抗剂等,流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病原地旅游史等。,成人,CAP,患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对,-,内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。,一、特殊病原体,54,特殊类型,CAP,2024/9/21,军团菌肺炎,治疗,免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。,重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（,IA,）,一、特殊病原体,55,特殊类型,CAP,2024/9/21,社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,CA-MRSA,）肺炎,大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，,MRSA,所占比例较低。,估计,CA-MRSA,肺炎发病率,0.51-0.64/10,万人，病死率,41.1%,易感人群：与,MRSA,患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。,一、特殊病原体,56,特殊类型,CAP,2024/9/21,社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,CA-MRSA,）肺炎,临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。,影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞,流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红斑性皮疹是需疑诊,CA-MRSA,肺炎。,糖肽类或利奈唑胺是,CA-MRSA,肺炎的首选药物。,一、特殊病原体,57,特殊类型CAP,2024/9/21,二、特殊人群,老年社区获得性肺炎,65,岁,吸入性肺炎,食物、口咽分泌物、胃内容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变。,58,特殊类型,CAP,2024/9/21,老年社区获得性肺炎,临床表现：不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等。,发热、咳嗽、白细胞,/,中性粒细胞减少等典型肺炎表现不明显。,呼吸急促是老年,CAP,的一个敏感指标,二、特殊人群,59,特殊类型,CAP,2024/9/21,老年社区获得性肺炎,病原体：肺炎链球菌,对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。,评估产,ESBL,相关危险因素,有产,ESBL,肠杆菌定值或感染史,前期曾使用三代头孢菌素,反复或者长期住院史,留置医疗器械及肾脏替代治疗,二、特殊人群,60,特殊类型,CAP,2024/9/21,老年社区获得性肺炎,脏器功能减退，调整给药剂量,无禁忌症，老年住院,CAP,患者应当评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。,伴发严重的脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。,二、特殊人群,61,特殊类型,CAP,2024/9/21,吸入性肺炎,诊断吸入性肺炎注意：有物吸入的危险因素（脑血管疾病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状况差）。胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点。,病原菌：多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染,治疗：阿莫西林,/,克拉维酸钾、氨苄西林,/,舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等据欧抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素,二、特殊人群,62,特殊类型,CAP,2024/9/21,吸入性肺炎,病原体：肺炎链球菌,对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。,评估产,ESBL,相关危险因素,有产,ESBL,肠杆菌定值或感染史,前期曾使用三代头孢菌素,反复或者长期住院史,留置医疗器械及肾脏替代治疗,二、特殊人群,63,Part eight,08,预 防,2024/9/21,64,预防,2024/9/21,预防方法,戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生（,B,）,保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩活用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散（,A,）,预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。,肺炎链球菌多糖疫苗,PPV,肺炎链球菌结合疫苗,PCV,预防性接种流感疫苗,65,预防,2024/9/21,预防方法,PPV23,建议接种人群（,B,）,年龄,65,岁；,年龄,65,岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；,长期居住养老院或其他医疗机构；,吸烟者。,66,Thank you !,2024/9/21,67,