手术部位感染预防指

,单击此处编辑母版标题样式,*,杨宝忠,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手术部位感染预防指南,CDC（1999）,宁夏医学院附属医院,杨宝忠,杨宝忠,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD.,Reprinted with permission of author.,杨宝忠,美国疾病预防控制中心（,Centers for Disease Control and Prevention, CDC）,于1999年汇集众多专家学者心血，基于,循证医学,的原理，参考497篇优秀论文，针对手术部位感染（,Surgical site infections, SSI），,制定了新的预防指南，,杨宝忠,内 容,第一部份,手术部位感染概述,第二部份,手术部位感染预防的建议,适合对象,外科医师、护士、感染管理人员、麻醉医师、流行病学家等,杨宝忠,第一部份 手术部位感染概述,美国1986年1996年有593，344次手术通报到,NNIS，,发生15，523次,SSI,（,2.6%,），,2/3,局限于伤口，1/3波及器官与腔隙。无法降低,SSI,的发病率与病死率，其原因可能是：,抗药细菌的增加；,老年人并多种夹杂症接受手术增加；,移植及植入物手术增加。,杨宝忠,杨宝忠,手术部位感染,SSI,Surgical Site Infection,浅表切开,Superficial incisional,深部切口,Deep,incisional,器官和腔隙,Organ/Space,表皮,皮下组织,深部软组织,器官间隙,浅表感染,深部感染,器官间隙感染,杨宝忠,手术部位感染的定义 （,1,）,表浅手术切口感染,手术后,30,天内发生的感染，感染只包括皮肤及皮下组织，至少有下列任一项：,1,、无论有无微生物培养结果，表浅切口部位有脓性分泌物。,2,、无菌技术取得表浅切口部位的体液或组织，培养分离出微生物。,3,、至少需有以下症状或体征的任一项：疼痛或压痛、局部肿胀、,红、热且手术医师有意打开表浅切口手术部位，除非切口部位微,生物培养为阴性。,4,、手术医师或主治医师诊断为表浅切口手术部位感染。,杨宝忠,手术部位感染的定义（,2,）,表浅手术切口感染,下列情况不作为手术部位感染：,1,、缝线处有轻微发炎及分泌物。,2,、会阴切口部位或新生儿包皮环切部位的感染。,3,、烫伤伤口感染。,4,、延伸至筋膜的切口手术部位感染（见深部切口感染）,附注：有特别的定义适用于会阴切开，包皮环切及烫伤伤口感染。,杨宝忠,手术部位感染的定义 （,3,）,深部手术切口感染,若没有植入物的手术，其手术后,30,天内发生的感染，若有植入物的手术，手术后一年内发生的感染，感染包括切口部位深部组织（如筋膜及肌肉）。且至少有下列任一项：,1,、从深部切口处有脓性分泌物，而非由器官或腔隙部位流出。,2,、自行裂开或手术医师有意打开的深切口，如患处微生物培养为,阴性，则至少有以下征之一：发烧（,38,）、局部疼痛或压,痛。,3,、由直接检查、再次手术、病理切片或放射线检查发现深部有脓,或其他感染证据。,4,、手术医师或主治医师诊断为深部切口感染。,杨宝忠,手术部位感染的定义（,4,）,器官,/,腔隙手术部位感染,若没有置入物的手术，术后,30,天内发生感染，若有置入物的手术，术后一年内发生的感染，且感染包括在手术中身体打开或被处理的任一部份（如器官或腔隙），切口除外，且至少有下列任一项：,1,、经由穿刺皮肤伤口*,/,进入器官,/,腔隙所放置的引流管，引流,出脓性分泌物。,2,、以无菌技术取得器官,/,腔隙的体液或组织，培养且分离出微生,物。,3,、由直接检查、再次手术、病理切片或放射线检查发现器官,/,腔,隙有脓或其他感染证据。,杨宝忠,器官,/,腔隙手术感染特定部位之分类,动静脉感染,（,Arterial or venous infection,）,乳房脓疡或乳腺炎,（,Breast abscess or mastitis,）,椎间盘间隙（,Disc space,）,耳朶乳突炎（,Ear, mastoid,）,心内膜炎（,Endocarditis,）,子宫内膜炎（,Endometritis,）,结膜炎以外的眼睛部位感染（,Eye, other than conjunctivitis,）,肠胃道感染（,Gastrointestinal tract,）,腹腔内感染（,Intraabdominal, not specified elsewhere,）,颅内感染，脑脓疡或硬脑膜感染（,Intracranial, brain abscess or dura,）,关节或滑囊（,Joint or bursa,）,杨宝忠,器官,/,腔隙手术感染特定部位之分类,纵膈炎（,Mediastinitis,）,脑膜炎或脑室炎（,Meningitis or ventriculitis,）,心肌炎或心包膜炎（,Myocarditis or pericarditis,）,口腔（口、舌头、或齿龈）,Oral cavity 9mouth, tongue, or gums),骨髓炎（,Osteomyelitis,）,其他下呼吸道感染（例如：脓疡或脓胸）（,Other infection of lower respiratory tract e.g. abscess or empyema,）,男性或女性生殖道感染（,Other male or female reproductive tract,）,鼻窦炎（,Sinusitis,）,无脑膜炎之脊柱脓肿（,Spinal abscess without meningitiis,）,上呼吸道感染（,Upper respiratory tract,）,阴道穹隆（,Vaginal cuff,）,杨宝忠,病原微生物学,致病菌,分离率（%）,19861989,19901996,（16,727株）,（17,671株）,金黄色葡萄球菌,17,20,凝固酶阴性葡萄球菌,12,14,肠球菌,13,12,大肠埃希菌,10,8,铜绿假单胞菌,8,8,肠杆菌属,8,7,奇异变形杆菌,4,3,肺炎克雷伯菌,3,3,其他链球菌,3,3,白念珠菌,2,3,D,群链球菌（非肠球菌）,-,2,其他革兰阳性需氧菌,-,2,脆弱拟杆菌,-,2,SSIs,致病菌分布（,NNIS 19861996）,不包括菌种分离百分比少于2%者,杨宝忠,手术种类、可能的致病菌（,1,）,手术种类,很可能的致病菌*，*,所有放置移植物，假体或植入物手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,心脏手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,神经外科手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,乳腺手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,眼科手术,有限的资料：常见应用于发炎,的部分切除术，玻璃体摘除,术，巩膜扣带术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌,杨宝忠,手术种类、可能的致病菌（,2,）,手术种类,很可能的致病菌*，*,矫形外科手术：,全关节置换,闭合性骨折,/,应用钉、骨析，其,他的内固定器械没有置入物的,功能性修复创伤,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性杆菌,非心脏的胸廓切开手术：,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,胸廓切开术（叶切除术、肺切除术、楔形切除其他的非心的纵膈手术）、闭性胸廓造影术,肺炎链球菌；革兰阴性杆菌,血管手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,阑尾切除术,革兰阴杆菌；厌氧菌,杨宝忠,手术种类、可能的致病菌（,3,）,手术种类,很可能的致病菌*，*,胆道手术,革兰阴性杆菌；厌氧菌,结肠直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,胃十二指肠手术）,革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌,头和颈手术（主要操作为通过口咽粘膜切开）,金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,产科和妇产手术,革兰阴性杆菌；肠球菌；,B,群链球菌；厌氧菌,泌尿科手术,革兰阴性杆菌,*包括内源性及外源性菌种,*所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种,杨宝忠,病原微生物学特点总结,金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的微生物,隔肌以上部位以革兰氏阳性球菌为主,隔肌以下部位以革兰氏阴性杆菌为主,进入空腔脏器的手术可能存在厌氧菌的混合感染,罕见的病原菌可能预示外源性来源,杨宝忠,病 因 学,术后感染与手术部位污染的关系：,细菌的污染量,毒力,手术部位感染的危险性 = ,病人的抵抗力,一般来说，每克组织含菌10,5,以上，感染的危险性 显著增加,当有植入物时，引起感染的危险性增加的细菌含量显著降低，如丝线上100个葡萄球菌就可引起感染,杨宝忠,手术切口污染物的来源,内源性来源：,患者周围的皮肤或黏膜或空腔脏器,外源性来源,与患者接触的环境、手术小组成员、手术室空气和手术器械等,血源性和淋巴源性来源,远离手术部位的感染灶,杨宝忠,类别,危险因素,病人,年龄,、,营养状况,、,糖尿病,、,抽烟,、,肥胖,、,远处感染灶,、,有微生物移生,、,免疫反应改变,、,术前住院日数,手术,刷手时间长短、皮肤消毒、,手术前剃毛,、,抗菌剂洗澡,、,手术时间长短,、,预防性抗生素的使用,、,手术室空调,、,器械灭菌不完全,、,手术部位有异物植入,、,放置引流管,、,手术技术,（止血效果不佳、死腔形成、组织创伤）,影响手术部位感染的危险因素,危险因素,杨宝忠,宿主危险因素,杨宝忠,年龄和性别,年龄,极端年龄与手术部位感染危险性升高有关,性别,在进行冠状动脉搭桥手术的患者中，女性是隐静脉切取部位感染的危险因素，可能同美国女性经常进行腿部,剃毛,有关,杨宝忠,糖尿病,糖尿病患者比非糖尿病患者感染率高,无论糖尿病患者还是非糖尿病患者，术后（48小时内至少发生1次）高糖血症都与手术部位感染危险性升高有关,高糖血症影响粒细胞的功能，包括黏附性、趋化作用、吞噬作用和杀菌活性,围术期应用胰岛素控制血糖升高，可以降低手术部位感染率,杨宝忠,肥 胖,肥胖导致的问题,切开组织厚，含菌量高,切口深，操作难度加大,组织中预防性抗菌药物的浓度不适当,超过理想体重20%的肥胖与更高的手术部位感染危险性有关,肥胖是心脏手术后胸骨感染的独立危险因素,杨宝忠,吸 烟,吸烟可能与包括手术部位感染在内的术后并发症有关,吸烟导致胶原低生成有关，,尼古丁的用使延长伤口愈合时间,杨宝忠,远隔感染灶,远隔感染灶的存在，使术后感染率升高2-3倍,泌尿道感染、肺炎、皮肤或软组织感染是最常见的危险因素,杨宝忠,皮质类固醇激素的使用,非生理剂量皮质类固醇激素的使用，影响术后正常的炎症反应,不同的研究之间结果相互矛盾,感染危险性缺乏支持,杨宝忠,营养不良,理论上严重的营养不良会增加的危险性，研究发现，血清白蛋白水平是预测手术部位感染的变量之一,但是，营养不良至少不是心脏手术后手术部位感染的独立的预测因子,研究者术前给予营养不良患者全胃肠外营养，试图降低手术部位感染的危险性，没有成功,杨宝忠,术前住院时间,术前住院时间越长，手术部位感染的危险性越高,术前住院时间的长短可能是疾病严重程度的标志,术前住院时间长，为耐药菌定植，革兰氏阴性菌移行提供机会,杨宝忠,金黄色葡萄球菌鼻携带,20-30%的个体在鼻孔内携带金黄色葡萄球菌,大量研究显示，鼻腔带菌者发生金黄色葡萄球菌手术部位感染的危险性升高2-10倍,莫罗匹星能够有效减少金黄色葡萄球菌的传播，有效性为97%,一项包含4030例各类手术的研究显示，接受莫罗匹星（5天，每天2次）的患者，其手术部位感染率并未下降，,但是，金黄色葡萄球菌感染率下降了,。,杨宝忠,围手术期输血,Vamvaks,等发现，围手术期输入含有白细胞成分的血液，术后感染的危险性显著增加,有随机临床试验发现，结肠癌切除术，接受输血的患者术后感染的危险性增加一倍,可能存在混淆变量,杨宝忠,与手术有关的危险因素,术前因素,杨宝忠,手术前消毒剂淋浴,理论上，外科医师切开皮肤前，患者皮肤上的细菌菌落数应该尽可能达到最低,经过2次手术前洗必泰淋浴后，700名患者的细菌菌落数降低了9倍（280 to 0.3）,洗必泰在使用数次后达到最大抗菌效力，其出众的抗菌活性优于碘伏,目前没有研究显示术前消毒剂淋浴或洗澡能够降低手术部位感染率,杨宝忠,手术前毛发的去除（备皮）,关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系,备皮方法,剃毛备皮 5.6%,脱毛或不去毛0.6%,备皮时间,术前24小时前20%,术前24小时内7.1%,术前即刻3.1%,方法/时间,术前即刻剪毛1.8%,前1晚剪/剃毛 4.0%,杨宝忠,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮,术前备皮,自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率,皮肤有划痕,有助于细菌聚集,剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,杨宝忠,术野皮肤消毒,常用的皮肤消毒剂有碘伏、洗必泰、含乙醇的复方消毒剂，尚没有研究表明一种优于另外一种,皮肤消毒前，应该没有明显的污染物,从预计切口部位的中心开始，以同心圆方式进行,消毒范围应该足够大，以便可能扩大切口，或者在切口旁引流,杨宝忠,外科刷手,理想的消毒剂,广谱、速效、持久,酒精类消毒剂作为金标准，在欧洲应用最为广泛，美国以洗必泰和碘伏较常用,同7.5%的碘伏和4%的洗必泰相比，洗必泰-醇复方消毒剂有更持久的效力,多数的研究集中在不同消毒剂的抗菌效力上，尚无临床试验评估对最终手术部位感染的影响。,杨宝忠,影响刷手效果的其他因素,刷手技术、时间、手卫生状况、干手技术、戴手套等,研究显示，刷手2分钟以上，与传统的10分钟刷手相比，降低手臂细菌定植的效果并不差,假指甲会影响细菌定植和刷手效果，一起,Serratia marcescens SSI,爆发流行同手术室护士所戴假指甲有关,杨宝忠,杨宝忠,感染或带菌手术人员的管理,手术人员的感染或带菌与特定的手术部位感染有关，相关报道很多,制定合适的制度，鼓励手术人员,报告,自己得到的感染或带菌状态,与薪酬、福利、工作岗位等联系的控制制度可能造成手术人员,隐瞒,自己得到的感染或带菌状态,杨宝忠,外科抗生素预防性应用,围术期抗生素应用究竟有无作用?,什么时候开始用药?,抗生素种类选择?,使用单次还是多次?,采用怎样的给药途径？,杨宝忠,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours before,incision,Hours after,incision,Antibiotic,Administered,杨宝忠,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,杨宝忠,抗生素单次与多次给药预防大手术,SSI,效果比较的系统综述,干预措施定义，入选与剔除论文标准,最后入选：28篇9478例病人,总计：,单次比多次的,OR,为1.12 (0.89, 1.42;,P = 0.33),Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33),非,beta-lactam (7)：OR = 0.65 (0.34, 1.23), P = 0.13,妇产科,(10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09),其他科,(19)：OR = 1.03 (0.82, 1.28). P = 0.75,盲法评价(15,)：OR = 1.24 (0.95, 1.63),非盲评价,(13)：OR = 0.91 (0.71, 1.17). P = 0.10,多剂24,h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36),多剂,24 h(12)：OR = 1.03 (0.76, 1.40). P = 0.95,杨宝忠,应遵循四项原则,：,用于临床实践证明能降低感染率的手术；,抗生素应为安全、价廉的杀菌剂，对手术中可 能的污染菌应十分有效；,切开皮肤时，抗生素在血液及组织中达到杀菌浓度；,整个手术过程均应保持抗生素的治疗剂量。,杨宝忠,清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使用抗生素，乳房手术也有人建议使用；,清洁-污染手术 需要术前预防性应用抗生素；,污染、脏手术 需要治疗性应用抗生素；,杨宝忠,与手术有关的危险因素,术中因素,杨宝忠,手术室环境,手术室微生物污染水平同室内活动人数成正比,有数起,A,群,B,组溶血性链球菌,SSI,爆发可以追溯至手术室人员的带菌，通过空气播散,更衣可以使会阴部携带的,A,群链球菌空气播散至空气,保持手术室空气正压，每小时换气15次，3次新鲜过滤空气,气流从天花板吹出，从接近地面的部位排出,术中,紫外线照射,没有降低,SSI,的作用,杨宝忠,关节置换术后SSI,措施,之 前,之 后,单独超净层流,3.4%,1.6%,单独抗生素预防,3.4%,0.8%,超净层流+抗生素预防,3.4%,0.7%,杨宝忠,手术室环境表面,在美国，环境表面很少成为感染源，,然而，术后进行常规的清洁，重建干净的环境十分重要,没有数据支持连台手术间消毒，除非有眼见的污染,不支持污染手术后，进行特殊的消毒程序，甚至关闭手术室,沾垫不能减少鞋和车轮上的染菌量,杨宝忠,微生物学监测,常规的微生物学监测不提倡，只有在进行流行病学调查时才进行,杨宝忠,医疗器械的常规灭菌,强调灭菌效果监测,使用生物指示器进行生物监测,外科器械的灭菌有另外的指南,杨宝忠,医疗器械的快速灭菌,可植入的装置不可使用快速灭菌处理,快速灭菌不能作为常规,缺乏生物监测,无包装、易污染,使用最小化的灭菌程序,在证明对,SSI,的影响同传统方法一样之前，尽量限制使用（紧急情况）,杨宝忠,外科衣着,刷手衣,清洗、外出穿着等规定不一致,污染后更换、清洗,口罩,预防切口污染的功能由来已久,近来强调对手术者口鼻黏膜的保护,传染性肺结核需要,N95,口罩,杨宝忠,手术帽和鞋套,手术帽,可以防止微生物播散,头发或头皮带菌仍可以引起,SSI,爆发流行,鞋套,对降低手术室地板微生物污染或,SSI,发病率效果不大,预期被污染时穿着，可防止暴露于病人的血液、体液等,杨宝忠,无菌手套,双相防护,手套的完整性遭到破坏后，应尽可能快的更换,双层手套的防护效果明显优于单层,杨宝忠,手术衣和敷料,现代预防理论要求能够防止液体渗透和病毒穿透,只有增加了薄膜，涂层，或隔膜的材料才有可能符合要求,（Liquid-Proof）降低了穿着的舒适性,杨宝忠,无菌技术和外科技巧,无菌技术,除了所有的刷手成员外，麻醉师、巡回护士也要施行侵入性操作,麻醉师、巡回护士违反无菌技术曾造成术后感染爆发（不仅仅是,SSI）,所有手术室工作人员均要严格遵守无菌原则,杨宝忠,外科手术技巧,有失活组织、缺血、和死腔的切口易于感染,高超的手术技能，明显降低,SSI,危险性,保持有效止血、预防缺血、轻柔的处理组织、避免疏忽而进入空腔脏器、去除失活组织、使用合适的缝线和引流材料、根除死腔、适度的术后切口护理,异体如缝线、假体会引发炎症反应,单纤(维)丝缝线术,SSI,发生率最低,杨宝忠,外科手术技巧,通过切口的引流增加SSI危险性,闭式引流较开放式引流感染率低,细菌污染随引流管留置时间而增加,杨宝忠,术中体温,低体温导致血管收缩，输送至切口的,O,2,量减少，并伴有随后的中性粒细胞损害,结直肠手术，低体温组手术部位感染率高于正常体温组（19%.,vs.6%，p=0.009）,421,例清洁手术，加温组手术部位感染率低于不加温组（ 5%.,vs.14%，p=0.001,）；局部加温与全身加温差别没有显著性,杨宝忠,电热毯,杨宝忠,与手术有关的危险因素,术后因素,杨宝忠,切口护理,缝合切口,延后缝合切口,不缝合切口,无菌技术操作,杨宝忠,出院计划,很多患者在切口未完全愈合的情况下出院,教育患者及家属识别SSI的迹象,杨宝忠,SSI的监测,适当的监测资料反馈是降低手术部位感染率的重要策略,杨宝忠,外科手术医生感染专率监测,国外,有成功的经验报告，降低,SSI,约20；,国内,山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等,杨宝忠,SSI危险性分层,概念,传统的分层以手术切口污染程度为标准,三类变量可以预测,SSI,危险性,估计的切口初始污染量,手术持续时间,宿主易感性的标志,杨宝忠,两个著名的危险指数,危险指数,得分,医院内感染控制效力研究会,SENIC,腹腔内手术,1,手术操作超过2小时,1,污染或脏的/感染手术,1,有3个及以上的出院诊断,1,国家医院内感染监测系统,NNIS,ASA,术前评价3分及以上,1,手术操作超过,T,小时,1,污染或脏的/感染手术,1,杨宝忠,存在问题,危险指数用于医院间、医生间的比较，记录必须准确,用,NNIS,危险指数对心脏手术患者进行分层并不可取，因为这类患者得分基本相同,对特定的手术来说，需要更精确的危险指数（手术特异性危险指数）,冠状动脉搭桥术,肥胖、糖尿病,剖服产,分娩持续时间（或破膜小时数）,杨宝忠,SSI监测方法,医院应该将监测目标定位于高危人群吗？,杨宝忠,住院病人,主要有两种方法，单独或联合应用,由外科医师、经培训的监控护士、感控人员直接查看伤口（,金标准,）,由感控人员通过回顾实验室报告、病历记录、同主管医师交流讨论等方法间接获得,间接方法的敏感性为83.3%，特异性为99.8%,访问频率,每周3次到每天1次,杨宝忠,出院病人,报告有12%-84%的,SSI,在出院后才被发现,大多数,SSI,发生在手术后21天内,部分,SSI,发生在手术30天后，估计有25%的,SSI,被排除在定义,出院病人的监测方法,多数敏感率低，没有可供推荐的可靠的方法,选择方法要根据自己的需要,感染率的比较需要定义、监测方法的一致性,杨宝忠,门诊病人,门诊手术越来越多,住院日期越来越短,SSI,监测计划中包括,出院后监测势在必行,杨宝忠,新观念,Hunt,假设：,O,2,作为一种抗生素,伤口间隙的防御以来于扩散到中性粒细胞的溶解氧。,中性粒细胞需要氧来根除手术过程中沉积在切口的污染微生物,任何,导致血管收缩的围手术期事件,能改变正常软组织的氧合作用，因此负性调节伤口间隙液体的氧供给量，从而导致中性粒细胞功能障碍,杨宝忠,O,2,作为一种抗生素,动物模型显示,充足的氧可以逆转新鲜切口中吞噬细胞的功能障碍,与正常氧含量相比，较高的组织氧含量导致较低的感染率，降低组织氧含量导致更高的感染率和更严重的感染发生。,临床试验发现，在结直肠手术中给予患者充足的氧能使感染率降低50%，但是该试验由于设计的原因备受争议。,杨宝忠,与宿主相关的因素,年龄,确实,肥胖,确实,远隔感染灶,确实,鼻腔金葡菌定植,很可能,营养,很可能,术前住院日数,很可能,吸烟,很可能,糖尿病,可能,类固醇,可能,种族,非危险,性别,非危险,总结,杨宝忠,与外科手术相关的因素,术前备皮,确实,抗生素预防性应用,确实,手术持续时间,确实,器械灭菌,确实,手术类型,确实,异物,很可能,组织损伤,很可能,总结,杨宝忠,手术室卫生学管理,很可能,输血,可能,术前抗菌浴,可能,急诊手术,可能,引流,可能,两把手术刀,非危险,杨宝忠,第二部份 手术部位感染预防的建议,类 包括,IA,和,IB，,由,HICPAC,及外科、感染病科、感染控制专家判定为有效。属,强烈推荐,，为所有医疗机构所采用。这两项建议的不同点只是科学证据的支持强度不同。,类 科学数据比类较少，属于,建议执行,。,不建议 尚有争议,联邦政府的规定以星号为标志 *。,杨宝忠,1、病人准备,及早发现及治愈远离手术部位的感染。（,IA）,除非影响手术，不需去除毛发。（,IA）,如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好 用电剪。（,IA）,手术前,杨宝忠,糖尿病患者，术前应尽量控制血糖浓度。（,IB）,至少术前30天停止吸烟。（,IB）,不要限制必需应用的血液制品。（,IB）,在术前一晚使用抗菌剂淋浴或洗澡。（,IB）,皮肤消毒前，要彻底清洗切口及周围污垢。（,IB）,选用适当的抗菌剂消毒皮肤。（,IB）,以手术部位为中心向外作环状消毒。范围须足够大 （,II）,杨宝忠,尽可能缩短术前住院日数。（,II）,术前减少或停用类固醇药。（有争议）为预防手术部位感染，增加病人营养。（有争议）术前用,mupirocin,涂抹鼻腔预防手术部位感染。,（有争议）增加伤口供氧预防手术部位感染。（有争议）,杨宝忠,2、手术小组成员手与前臂的消毒,剪短指甲，不戴假指甲。（,IB）,术前用适当的消毒剂，擦洗(或刷手)至少25分钟，且擦洗部位包括手、前臂，上达肘部。（,IB）,手及前臂擦洗后，手向上远离身体，用无菌毛巾擦干后，穿无菌手术衣及戴手套。（,IB）,杨宝忠,每天第一次刷手，应特别注意指甲下及指缝,污垢。（,II）,手或臂部勿戴任何珠宝饰物。（,II）,对于使用指甲油没有建议。（有争议）,杨宝忠,3、有感染或定植菌的手术小组成员的处理,教育手术组成员，一旦出现感染征象，应报告主管。（,IB）,要有一个好政策： （,IB）,及时报告病情；,停止工作；,治愈后恢复工作；,由谁来完成。,杨宝忠,组员有皮肤病时，应停止上班，直到确定不是感,染病或接受适当治疗感染已治愈。（,IB）,即使鼻腔、手或身体其他部位有金葡菌或,A,型链,球菌定植，不需停止上班，除非与医疗机构中流,行的菌株有关。（,IB）,杨宝忠,在有指征时才预防性应用。根据某种手术引起感染的常见致病菌选择抗生素。（,IA）,经静脉途径预防性给药。在切开组织时药物在血浆与组织中达到杀菌浓度，在整个手术过程中及切口缝合后数小时保持此浓度。（,IA）,4、预防性应用抗生素,杨宝忠,选择性结肠直肠手术前，在上述的基础上要进,行灌肠及口服泻药，术前一天分次给予 不吸收,口服抗生素。（,IA）,剖妇产术，夹住脐带后，立即给予预防性抗生素。,（,IA）,勿以,vancomycin,作常规的预防性抗生素。（,IB）,杨宝忠,头孢菌素类的研究最透彻：,头孢唑啉应用最广泛，被认为是清洁手术的首选。,涉及大肠的手术需要抗厌氧菌能力的头孢西丁，若不能使用头孢菌素，氨曲南、可林霉素、甲硝唑等可取代。氨基糖苷类少用。,不推荐万古霉素作常规用药，除非,MRSA、MRCNS,流行。,杨宝忠,1、通风,手术室中通风应保持正压，防止走廊和附近空气进入。（,IB）,手术室的换气应每小时有15次，至少3次新鲜空气。（,IB）,无论是再循环或新鲜空气，必须选择适当的过滤网。(,IB,),入风口应于天花板，出风口应接近地面。（,IB）,手术中,杨宝忠,手术室内不需要使用紫外线照射预防手术部位,感染。（,IB）,除手术器材、工作人员及病人通过，手术室门,应关闭。（,IB）,对进行骨科植入物手术，其换气须使用“超洁净,空气”。（,II）,手术进行中应限制人员进出。（,II）,杨宝忠,手术过程中，环境或设备被血液或体液污染，在下一台手术前应以,EPA（,环境保护机构）认可的医院消毒剂消毒污染部位（,IB，*）,在污染或脏伤口手术后，并不需要特别的清洁或关闭手术室。（,IB）,2、环境表面的清洁与消毒,杨宝忠,手术间入口处，不须使用蹭鞋垫。（,IB）,每天最后一台手术结束，应以,EPA,核准的医,院消毒剂，采用湿式吸尘打扫地面。（,II）,每台手术之间，环境表面或设备，若无遭到,污染，不推荐消毒剂擦试。（有争议）,杨宝忠,3、细菌培养,无需常规性环境细菌监测，只在开展流行病学调查时才进行环境或空气细菌培养。（,IB）,4、,外科器械灭菌,手术器械的灭菌要依据已公布的指南进行。（,IB） ,快速灭菌法只紧急时使用（如器械掉落时的再处理）。 （,IB）,杨宝忠,5、手术衣及布料灭菌,手术准备开始或正在进行，无菌器械包已打开，任何进入手术室人员均需戴上口罩并完全覆盖口鼻，整个手术过程中均需戴着。（,IB，*）,进入手术室前帽子口罩要盖住所有头发和脸部。（,IB，*）,不要穿鞋套预防手术部位感染。（,IB，*）,杨宝忠,穿上灭菌手术衣后，戴上灭菌手套。（,IB，*）,使用防水效果好的手术衣或手术袍，其原料需可,防止液体渗透。（,IB）,当刷手衣明显污染，和（或）遭受血液或其他感,染性物质渗透污染时，应立即更换。（,IB，*）,限制刷手衣只在手术室内穿或离开手术室时需加,穿外出服。（有争议）,杨宝忠,6、无菌技术与手术技术,放置静脉导管，脊髓或硬膜外麻醉导管插入，静脉注射药物时，应遵守无菌技术原则。（,IA）,无菌用物及溶液应在即将使用时才准备。（,II）,杨宝忠,有效止血，减少组织伤害或异物产生（如缝线、,焦痂和组织坏死碎屑等），减少手术部位死腔，,手术动作要轻柔。（,IB）,伤口严重污染时应延缓伤口缝合。（,IB）,如果需要引流，在伤口附近另作切口置入引流管,，采用闭合式引流，及早取出引流管。（,IB）,杨宝忠,手术后伤口护理,1、切口缝合2448,h,内盖上灭菌敷料。（,IB）,2、,更换敷料及接触手术伤口部位，需彻底洗手。（,IB）,3、,使用无菌技术更换敷料。（,II）,4、,教导病人及家属保护切口方法及切口感染的征象，且需告知医护人员。（,II）,5、,缝合的伤口超过48,h,后是否需用敷料覆盖，对未覆盖的切口患者淋浴或洗澡的时间无建议。（有争议）,杨宝忠,手术后伤口的监测,1、对门诊手术患者，仍依据,CDC,手术部位感染的定义,进行判断。（,IB）,2、,住院病人（包括再次住院病人）手术部位感染的,发现，采用直接观察或间接检查或联合两种方法,监测。（,IB）,3、,对某些手术（如冠状动脉移植术），病人出院,后手术部位伤口感染的监测，可以使用能获得,有效资源及所需数据的方法能来取得。（,II）,杨宝忠,4、,门诊手术部位感染的病例，也使用能获得有效,资源及所需数据的方法来发现。（,IB）,5、手术完成后需立刻作伤口分类，指定一位手术,组人员完成。(,II),6、,对每一例手术病人进行监测时，记录手术部,位感染的有关危险因素(如伤口分类，麻醉种,类和手术时间)。（,IB）,杨宝忠,7、,根据手术部位感染增加有关的变量（如,NNIS,危险指数），定期统计特定手术的感染率。（,IB）,8、,将手术部位感染率的正确分析，报告给手术小组成员，由病例的多少及不断的质量改进来确定报告次数及格式。（,IB）,9、,感染控制委员会是否针对外科医师作个别的感染率分析，没有建议。（有争议）,杨宝忠,预防手术部位感染,WHO,措施（2002）,已证明有效 未证明有效,手术技巧 熏蒸消毒,清洁的手术环境 术前剃毛,手术人员装束,术前住院天数,术前淋浴,抗生素预防,无菌技术,术后伤口监测,杨宝忠,谢 谢,杨宝忠,