心肌梗死诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,ACC/AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南,ACC/AHA实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告,2020/11/4,1,AMI发病状况,美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。,2000年1月1日2001年12月31日期间，上海市,住院期间死亡率为15. 2,2020/11/4,2,I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;,II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;,II类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;,II类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;,III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。,2020/11/4,3,诊断与危险性评估,2020/11/4,4,目 标,急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析 ;,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。,2020/11/4,5,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高或新发LBBB,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价溶栓禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：,血清标志物,三维超声,ASA160325mg，血清标志物,10min,目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室,入院检查：全血细胞、血脂、电解质,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,2020/11/4,6,WHO急性心肌梗死定义,缺血性胸痛临床病史：,75AMI表现胸痛,。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。,ECG系列变化：,段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %,。50病人不表现ST抬高。,血清心肌标志物的升高与降低。,2020/11/4,7,的血清心肌标记物及其检测时间,项目,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,AST,cTnI,cTnT,出现时间 (),12,24,24,6,34,612,100%敏感时间,48,812,812,812,峰值时间 (),48,1024,1024,24,1024,2428,持续时间 (),0.51,510,514,34,24,35,注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶,2020/11/4,8,缺血性胸痛,无ST抬高,ST抬高,非Q波MI,Q波MI,不稳定性心绞痛,心肌标志物阳性,2020/11/4,9,心肌梗死的重新定义,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。,现有的技术已能识别重量6h)；,Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞；,Healed: 疤痕组织，没有细胞浸润。,2020/11/4,12,根据范围大小对梗死灶分类,显微镜下梗死（局灶性坏死）,小面积梗死（左心室的30）,2020/11/4,13,心肌坏死的生化标志物,心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。,如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。,2020/11/4,14,心电图检查,急性冠脉综合征,无,ST 段抬高,有,ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死,Q波梗死,无,ST段抬高的心梗,2020/11/4,15,影像检查,超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50,SPECT的阳性预测价值也不高,阴性预测价值9598,2020/11/4,16,特殊临床背景的心肌梗死,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,心脏外科手术,2020/11/4,17,心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准,满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。,新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：,缺血症状,心电图病理性Q波,心电图提示缺血（ST抬高或压低）或,冠状动脉介入治疗,AMI的病理学证据。,2020/11/4,18,急 诊 治 疗,2020/11/4,19,常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建议,I类,在所有急性缺血病人，应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。,对所有拟诊急性缺血性胸痛病人，在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。,2020/11/4,20,氧,建议,I类,严重肺充血。,动脉氧饱和度低（SaO,2,90%）,IIa类,在无并发症的AMI病人，入院后23h常规应用。,IIb类,在无并发症的AMI病人，常规应用36小时以上。,2020/11/4,21,静脉应用硝酸甘油,I类,在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前2448小时。,在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。,IIa类 无,IIb类,在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前2448小时。,在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上（可口服替代）,III类,收缩压90mmHg，或严重心动过缓（50bpm）的病人。,2020/11/4,22,阿斯匹林,I类,AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同样剂量。,IIb类,如果阿斯匹林过敏，或如果病人对阿斯匹林无效，其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,2020/11/4,23,溶栓治疗,I类,ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间12小时，年龄75岁。,IIb类,ST抬高，时间1224小时。,就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危MI。,III类,ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。,仅有ST压低。,2020/11/4,24,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )，起病时间100次 /min)患者治疗意义更大；,ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa类）；,2020/11/4,25,ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类),高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。,溶栓治疗的适应证（中华医学会）,2020/11/4,26,MI溶栓治疗的禁忌证与注意点,禁忌证,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件,已知的颅内肿瘤,近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）,可疑的主动脉夹层,注意点/相对禁忌证,入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg）,既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。,目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向。,近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（10min）的CPR或外科大手术（3周）。,不能压迫的血管穿刺（75例PCI,导管室标准：每年200例PCI，心外科有心脏手术能力。,急性ST抬高或出现新的LBBB的MI在36小时内，发生心源性休克，年龄30例 /年。,导管室标准：PCI 100例/年，有心外科条件。,操作标准：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PCI者达 85%以上。,2020/11/4,32,急性ST段抬高 /波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36内，并且血管重建术可在休克发生18内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南类),适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南II类)。,AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI2级)，如可在发病12内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南II类)。,直接PCI的适应证（中华医学会）,2020/11/4,33,直接PCI注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI；,发病12以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PCI。,直接PCI必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,2020/11/4,34,静脉溶栓的优缺点,迅速、简便,再通率5085,残余狭窄明显,再堵塞率1525,颅内出血发生率12,部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点,开通率95以上,无出血并发症,住院期心脏缺血事件再发率低（7）,需要技术、人员、设备,开通时间延迟,直接PTCA 110,分钟,转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,2020/11/4,35,Weaver等对1985年1月至1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括2606名患者.,结果表明：,1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率(6.5%)，直接PTCA减少死亡危险34(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；,死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2)明显低于溶栓组(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)；,直接PTCA明显减少卒中的总发生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的发生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。,2020/11/4,36,直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者自35-55，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90以上。,另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91仍保持通畅。,急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。,综上所述，据大多数研究显示AMI直接PTCA的效果优于PTCA,2020/11/4,37,原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting)。,Zwollel临床试验将227例AMI患者随机分为原发支架置入组(112例)和直接PTCA组(115例)，,结果随访期中病死率两组相似(2vs 3，P0.05),但再梗塞发生率原发支架置入组明显低于直接PTCA组(1 vs 7，P=0.036),支架组需靶血管血管重建术者也明显减少(4vs17，P=0.0016),无心脏事件存活率支架组明显高于直接PTCA组(95 vs 80%，P0.012)。,原发性植入支架,2020/11/4,38,谢谢！,2020/11/4,39,