心跳呼吸骤停一

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心跳、呼吸骤停一例,出乎意料的结果,2013.2.16,1,病史介绍,男性,老年 71岁,既往史：阑尾炎手术史、心房颤动病史。 无高血压、糖尿病史,吸烟史50年，无酗酒史,2,现病史：以“反复胸闷10余年，再发并加剧10天”为主诉入院。10天前开始出现饱食后胸闷加剧，心前区疼痛，并可向左肩放射，伴出冷汗，濒死感，含服“救心丹”可缓解，发作持续10分钟。,3,体格检查：查体：T：36.5，P64次/分，BP118/70mmHg。正常体型，甲状腺无肿大。双肺未及罗音。心界稍大，心音强弱不一，心律绝对不齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。,4,入院时辅助检查：,心电图示：心房颤动，多导联ST-T改变。,X线示：双肺纹理增多，主动脉钙化。,腹部彩超：胆囊结石，慢性炎症，肝胰脾未见异常。前列腺轻度增生，双肾及输尿管未见异常。,心脏彩超：左房增大，48mm，左室舒张未内径52mm，EF56%,FS30%。轻度主动脉瓣返流，E/E=12，可疑左室舒张功能不全。,5,Holter：全程为心房颤动，总心率119303次，最快心室率182次/分，最慢心室率48次/分，共见室性早搏1次。全程1.51.99秒长RR间歇522次，2.02.27秒长RR间期17次。部分时间可见ST段水平压低0.10.39mV，T波呈低平或负正双向。,生化全套：肝功能正常，CHO3.67mmol/L，TG0.95mmol/L，GLU4.84mmol/L，Cr121.9mmol/L，K3.78mmol/L，,6,CTNI0.00ng/mL，BNP262pg/mL，HbA1c6.10%。,乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗原抗体联合检测、梅毒特异性抗体均阴性。凝血功能正常。,甲状腺功能正常,7,诊断及处理方案,冠心病，不稳定型心绞痛，心房颤动，心房增大，心衰I度，心功能II级。,给予双联抗血小板、低分子肝素抗凝、调脂、小剂量ACEI、B受体阻滞剂处理。,8,冠脉造影结果,冠状动脉造影术：造影结果发现左主干未见狭窄，前降支血流稍缓慢，开口狭窄30%，中段心肌桥，收缩期压迫40%。回旋支开口狭窄30%，右冠相对细小，未见明显狭窄。,9,冠脉造影图示,10,11,修正诊断？,冠状动脉慢血流？,心肌桥？,冠状动脉痉挛？,？,12,晴天霹雳的变化,噩梦的开始,造影后第3天，早餐后再次出现胸痛，即含服消心痛后症状未见缓解，并出现面色苍白，口唇发绀，全身湿冷，意识模糊，四肢抽搐。心室率45次/分，为室性逸搏心率。血压测不出，双肺未及罗音，心音低钝，予胸外心脏按压，面罩辅助通气，阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、快速补液处理，约10分钟后症状缓解，意识转清，诉胸闷症状好转，呕吐胃内容物一次。心率100次/分为房颤节律，血压125/85mmHg。,13,辅助检查,床边心电图心房颤动，多导联ST压低，未见ST段弓背向上抬高，未见S,I,Q,III,T,III,改变。,心脏彩超：EF56%，无心包积液，无右室扩大及肺动脉高压，心脏各腔室及主动脉大小先前无明显变化，EF56%。,胸片：双肺纹理增多，卧位心影增大，主动硬化。,CTNI 0.022ng/mL，BNP233pg/mL，K4.94mmol/L，,WBC14.8109/L，N91.4%。,血气分析PCO,2,36mmHg，PO,2,101mmHg。,CVP14cmH,2,O,14,原 因？,冠状动脉痉挛？,主动脉夹层？,肺动脉血栓栓塞？,迷走反射？,感染性？,心包填塞？,?,15,晴天霹雳的变化,噩梦的继续,患者午后饮水后又出现胸痛，突发神志不清，口唇发绀，四肢抽搐，点头样呼吸。心电监护示室性心动过速、心室颤动，即行常规心肺复苏术，胸外心脏压按、电复律、气管插管辅助通气，并予大剂量血管活性药物升压，及一切力所能及的抢救手段。,16,转机，新的线索？,30分钟后心电监护示心房颤动，血压120/70mmHg，呼吸机辅助,VCV-SIMV,模式。,CTNI 0.379ng/mL，BUN 15.31 mmol/L ，Cr 283.5mmol/L，K5.04mmol/L，D二聚体16.76ug/mL。,心电图仍与前无明显变化。,心脏彩超见心房一团块影，考虑血栓影可，其余各腔室及主动脉大小等指标无明显变化。,17,其间患者反复出现心室率变慢、血压下降，予多巴胺20ug/Kg/min，去甲肾上腺素15ug/min，多巴酚丁胺10ug/Kg/min，咪达唑仑3mg/h镇静。,重组人纤溶酶原激活物50mg溶栓处理。,病人病情相对稳定，予气管切开，呼吸机辅助通气，同时予加强营养支持、抗感染等各项对症处理。,18,诊断新思路？,肺动脉血栓栓塞？,冠脉血栓？,感染性疾病？,19,发现蛛丝马迹,肺部CT,20,21,22,23,24,25,暂时的胜利,至此患者各种并发症均恢复良好，出院。,心中仍存在疑惑？,26,随 访,出院一周随访：患者出现吞咽困难。,详细病史：出现吞咽困难已经有较长病史，近来较为严重。常常进食时胸痛。,27,28,大浪淘砂始到金,贲门失弛缓症,迷走反射、恶性心律失常,继而一系列相关并发症出现,29,相关文献,国内无相关报道,国外有个案报道,J Forensic Sci.,1994 Mar;39(2):547-51.,Achalasia, the Valsalva maneuver, and sudden death: a case report.,Dysphagia.,2005 Summer;20(3):238-40.,Swallow-induced syncope in a patient with achalasia.,30,Int J Cardiol.,2002 Oct;85(2-3):301-3.,Extrinsic left atrial compression in a patient with achalasia,31,疾病的认识,贲门失弛缓症（esophageal achalasia）又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。,32,常用检查方法,1.钡餐造影：可见食道扩张、食道下段呈漏斗状狭窄，边缘光滑呈鸟嘴样改变，钡剂通过贲门困难。,2.食管腔内压力测定：LES静息压正常或升高，吞咽时无松驰或不全，食道体部基础压升高，可见同步收缩。,3.内镜检查：可见食道腔扩大、食物残渣，贲门口狭窄，呈菊花状。,33,34,35,进一步治疗,保守治疗,对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物，如钙抗拮剂等，部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。,内镜治疗,近年来，内镜下治疗得到广泛应用，并取得很多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。,36,手术治疗,对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。远期并发症主要是反流性食管炎。,经口内镜下肌切开术,：（Peroral endoscopic myotomy, POEM）治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果。POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。,37,阳光总在风雨后,谢谢大家,38,