心身疾病诊断及治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心身疾病的诊断与治疗,心身疾病的概念,心理社会事件对躯体的影响所导致的生理变化 是由量变到质变的,暂时性的生理反应称为心身反应；,把无器质性病变的机能异常或自感躯体不适称为心身障碍；,有器质性病变的则称为心身疾病。,心身疾病的发病机制,（一）心理动力学理论,（二）心理生理学理论,（三）行为学习理论,（四）综合发病机制,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。,1.,未解决的心理冲突；,2.,器官脆弱易感倾向；,3.,自主神经过度活动性。,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,潜意识心理,冲突,神经系统功能,改变,脆弱器官,病变,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,心理冲突,迷,走,N,功,能,亢,进,哮喘、消化溃疡等,交,感,N,功,能,亢,进,原发性高血压、甲亢等,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,研究侧重于心身疾病发病过程，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。,心理神经中介途径,心理神经内分泌途径,心理神经免疫学途径,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,心理社,会刺激,应激,反应,疾病,发生,神经内,分泌免,疫变化,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,某些社会环境刺激,个体习得性心理和生理反应,个体素质特殊环境因素强化或泛化,反应固定下来,心身疾病,心身疾病的发病机制,(,一,),心理动力学理论,(,二,),心理生理学理论,(,三,),行为学习理论,(,四,),综合发病机制,不再拘泥于某一学派，而是综合各种理论，互相补充，形成了综合的心身疾病发病机制理论。,心理与生理活动相互关系,心身疾病的可获得性,巴甫洛夫,的操作性条件反射说,塞理的应激反应说,巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明，机体的某种反应、器官或系统的机能,(,包括代谢、内分泌活动等全身性机能,),是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联系完全按条件反射规律进行，从而形成机体对内外环境反应的统一性。,塞理,对应激的适应性机制进行了系统研究，认为强烈而持久的心理刺激，均可产生类似的应激反应，机体会出现,“,全身适应综合征,”,。该征可分为警觉、抵抗和衰竭三个期，前两个期是动员全身系统的机能以进行适应，但若抵抗期太长，某些系统的功能难以适应了，就进入崩溃状态,(,衰竭期,),，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。,应急,(,心理压力,),导致心身疾病,心身医疗：,12,月号（,1996,）,理性部位,情感、本能的部位,大脑皮质,大脑边缘系统,下丘脑,植物神经系统,心理压力或应急,心身疾病,各种主诉,长期反复压力,影响器官功能,心血管系统,消化系统,等,值得指出的是,慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久；,免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大；,社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。,竞争加剧的“不良反应”,随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。,儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心,学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出,工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗,对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。,近期统计资料显示，我国,70,的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的,5,10,，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。,在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为,25.18%,（,1991,年）。,心身疾病的定义及范围,我国的精神疾病分类,(CCMD),CCMD,的不同版本中的名称变化是,心身疾病,(1981),心理,生理障碍、神经症及心因性精神障碍，以及内脏疾病伴发的精神障碍,(1989),应激相关障碍、心理因素相关生理障碍,(2002),美国的精神障碍,诊断与统计手册,(DSM),DSM,的不同版本中的名称变化是,心身疾病,(1952),心理生理性植物神经与内脏反应,(1968) ,影响躯体情况的心理因素,(1982,，,1987),影响医学情况的心理因素,(PFAMC,，,1997),国际疾病分类,(ICD),ICD,也曾有过,“,心理生理障碍,”,、,“,精神因素引起生理功能,”,等分类，在,ICD10(1996),中，明确建议不使用,“,心身的,”,、,“,心因的,”,专业性词汇，理由是因各国使用的含义不同，并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响，故将心身疾病纳入,“,神经症性、应激相关的躯体形式障碍,”,和,“,伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征,”,之中。,心身医学所处的位置,精,神,病,神,经,症,心,身,疾,病,躯,体,疾,病,植物神经功能紊乱的躯体表现,头,眼,耳,口,喉,心血管系统,消化系统,手、腕,生殖系统,足,（头痛、头重等）,（耳鸣等）,（疲劳）,（异物感、干咳、阻塞感）,（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）,（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）,（口渴、味觉异常等）,呼吸系统,（气喘、憋闷、气短等）,肌肉。关节,肩酸、疼痛等,（麻木、疼、冷、热等）,（男性）阳痿,（女性）月经不调、外阴瘙痒等,皮 肤,多汗、无汗、冷汗、瘙痒等,泌尿系统,尿频、尿急,（麻木、发冷、发热、疼痛等）,全身症状,乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等,三、心身疾病的范围,内分泌代谢系统,:,甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。,神经系统,:,月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。,泌尿及生殖系统,:,遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。,骨骼肌肉系统,:,类风湿关节炎、月几痛、颈臂综 合征、腰背部肌肉疼痛,消化系统,:,胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。,心血管系统,:,原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。,呼吸系统,:,支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。,皮肤,:,神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑 秃、银屑病、多汗症。,常见心身疾病,消化性溃疡,溃疡性结肠炎,甲状腺功能亢进,类风湿性关节炎,原发性高血压,支气管哮喘,神经性皮炎,经典七类,亚历山大（,F. Alexander,）,精神紧张导致原,发性高血压,压力,交感神经活动亢进,心率增加,心输出量增加,末梢血管阻力增加,血 压 上 升,精神紧张导致原,发性高血压,压 力,压 力,心 脏,精神紧张导致消化性溃疡,压力,大脑皮质,大脑边缘系统,副交感神经活动亢进,交感神经活动亢进,精神紧张导致消化性溃疡,压 力,大脑皮质,.,大脑边缘系统,下丘脑,副交感神经活动亢进,交感神经活动亢进,胃血管收缩,血流恶化,抑制粘液分泌,促进胃酸分泌,消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）,心身疾病的治疗原则,心,-,身同治原则,心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。,心理干预目标,消除心理社会刺激因素,消除心理学病因,消除生物学症状,焦虑,/,抑郁,焦虑症,是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。,焦虑概念,焦虑,指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical,Psychiatry. 8th ed. 1998: chap 3.,Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1996.,Nemeroff CB. Sci Am 1998; 278:42-49.,5-HT和NE在中枢神经系统中的作用,经,5-HT,和,NE,调节的各种脑功能,情绪,睡眠,认知,调节交感神经系统,感觉知觉,温度调节,伤害感受,食欲,性行为,Dorsal raph nuclei,Caudal raph nuclei,Locus ceruleus,Lateral tegmental NE cell system,临床表现,精神性焦虑,经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；,这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。,临床表现,躯体焦虑：,自主神经功能亢进：,口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。,运动性不安：,烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。,焦 虑 症 三 主 征,精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧,运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安,植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3,症状标准,符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列,2,项：,经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆,伴自主神经症状或运动不安,严重标准,社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）,病程标准,至少,6,月病程,排除标准,无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；,兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。,正常焦虑与病态焦虑的比较,正常焦虑 病变焦虑,持续时间 短 长,程度深浅 较浅 重,产生原因 比较清楚 找不到真正原因,消失条件 解除原因或其它活动影响 难以消除,国外对焦虑的识别,焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症,英国情况：,50,的焦虑患者能被识别，但,1000,人中也仅有,37,人得到恰当治疗,焦虑患者（,1000,人）,70,初级,(,综合,),医院就诊（,740,人）,50,确诊（,370,人）,10,治疗,(37,人,),国内对各种心理障碍的识别,门诊患者（,1673,人）,心理障碍患者（,162,人，,90,的就诊理由为躯体症状）,15,识别（,24,人，包括各种心理障碍）,治疗（？人）,某综合医院内科门诊连续就诊二年的,1673,例患者的调查发现：各种心理障碍发生率为,9.7%,，,1673,人中仅有,24,人能被识别出心理障碍,综合医院病人为什么会出现焦虑症状,对健康的过分关注,疑病，疑医,慢性病程,对死亡或残疾的担忧,器质性原因,内分泌异常,社会压力,耻病感、污名化，比如性病、精神障碍,经济负担,人格因素,躯体疾病中的焦虑,患病率高,诊断率偏低,未治疗,治疗不充分,由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在,例如，由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑症状,躯体疾病中的焦虑症状,癌症,卒中,心脏病,肠易激综合症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,许多躯体疾病患者存在着焦虑问题,抑郁的概念,抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,患病率,WHO,统计，全球抑郁症患病率为,9.5%,国外：,5-10%;2004,年，世界健康联盟调查,发现，各国心境障碍年患病率,0.8%,-9.6%,，其中美国最高，尼日利亚最低。,国内：,3%-5%,，现患病率最少,2600,万人。,2003,年，北京市抑郁症患病率为,3.3%.,2004,年，世界健康联盟调查发现，我国北,京年患病率,2.5%,，上海,1.7%,。,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,帕金森病,心血管疾病,患,病,率,复发率,首次发作,50%,二次发作,70%,三次发作,90%,重症抑郁症患者一年内复发的风险至少是,30%,二年内复发的风险至少是,50%,三年内复发的风险至少是,80%,自杀率,2/3,的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%,的抑郁症病人自杀致死,Kaplan,和,Sadock,1991,慢性疾患伴抑郁障碍发生率,易引起抑郁的常用药物,利血平、,-,甲基多巴及其它抗高血压药,抗癌化疗药物,皮质类固醇及口服避孕药,抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静）,抗胆碱酯类的杀虫剂,酒、巴比妥类药,刺激,/,兴奋或镇静药的撤换,致幻药（,LSD,）,抑郁障碍发病的生物学模式,单胺神经递质假说,神经递质受体假说,突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁,正常神经生理,抑郁病理生理,(,单胺类递质不足,),单胺神经递质假说,:,5-HT,功能不足的症状表现,抑郁情绪,焦虑,惊恐发作,恐怖症,强迫症,对食物的渴求或贪食症,SRI,NE,功能不足的症状表现,难以将注意力集中在目标行为上,工作记忆障碍,信息加工过程缓慢,抑郁的情感,注意障碍,精神运动迟滞,疲乏,NRI,运动迟滞,动机不足,驱动力不足,情感低落,无愉快感,认知损害,DA,功能不足的症状表现,DRI,临床表现,核心症状群,心理症状群,躯体症状群,核心症状群,情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。,兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感,精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不,从心的感觉，后来，,自觉人整个,要垮掉一样。,心理症状群,思维及言语,焦虑症状,精神病性症状,认知症状,自知力,自责,、,自罪,、,自杀观念和行为,躯体症状群,食欲下降,体重变化,性欲下降,睡眠障碍,早醒为特征,病情节律,昼重夜轻,非特异性躯体症状,常见躯体症状,疲乏无力,.,慢性疼痛和难以描述的不适感,.,腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等,.,消瘦、体重减轻,.,尿频、尿急、排尿困难,.,胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等,.,头昏、头晕、头痛、耳鸣等,.,性欲减退、性功能障碍、月经不调,.,睡眠障碍,.,抑郁症诊断标准,(ICD10),主要（核心）症状,1.,心境低落,2,兴趣或愉快感丧失,3,疲劳感、活动减少,的精力降低,三个症状中至少有两项,以上,其它症状,1,难集中注意或注意能力降低,2,自卑或自信降低,3,无价值感或自卑观念,4,感前途黯淡、悲观,5,自伤,(,杀,),观念和行为,6,睡眠障碍,7,食欲下降,上述症状至少具两项以上,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果,病程标准,（,1,）符合症状标准和严重标准至少已持续,2,周,（,2,）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少,2,周,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁,抑郁症诊断标准,焦虑抑郁共病,共病指一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病。但目前许多学者把症状或综合症的重叠也当作共病。,焦虑抑郁共病即患者同时患有焦虑障碍和抑郁障碍，对两组症状独立考虑时均符合相应的诊断标准,Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity,Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71,Zajecka J M, Ross J of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,焦虑与抑郁症状相互重叠,焦虑症状,过度担忧,神经系统症状,(,如头晕、震颤,),大汗、口干,坐立不安,呼吸急促,抑郁症状,抑郁心境,无价值感,罪恶感,自杀观念,睡眠障碍,食欲改变,心血管,/,消,化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,全美共病调查,National Comorbidity Survey,焦虑障碍与抑郁症共病显著,新近热点,50%,抑郁症,焦虑障碍,使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源,常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑,共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高,焦虑抑郁共病的特点,焦虑抑郁共病的特点,导致患者的各方面症状加重，治疗困难，预后差，容易转为慢性，功能损害更明显,往往年龄偏大，药物治疗显效较晚。,患者同时在医院的各科就诊。容易产生医源性心理负担；多种药物合并，容易产生药物间的相互干扰，造成耐受和依赖,治疗依从性差；经常比较医生间的诊断与处方药物的差异，擅自改变药物剂量、用法或停药,一个疾病谱的两个极端,其中间是不同程度的共病,抑郁和焦虑的共病形式,A,Ad,ad,AD,Da,D,混合性焦虑抑郁障碍,注释：,A ,焦虑症；,a ,焦虑症状；,D ,抑郁症；,d ,抑郁症状,焦虑抑郁的治疗,心理治疗,躯体治疗,ECT,药物治疗,治疗目标,治疗,改善症状,/,体征,恢复社会功能,预防复燃,/,复发,回归社会,急性期,维持期,全病程治疗,巩固期,抗抑郁药物治疗策略,急性期治疗,控制症状,尽量达到临床痊愈,建议,:,足疗程、足量,药物治疗一般在,24,周开始起效,治疗,68,周,无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期治疗,从症状完全缓解起，一般持续不低于,46,个月,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,剂量应为获效的治疗量,维持期治疗,首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持,36,个月,五年内,2,次发作，至少应维持,23,年，一般,35,年,3,次以上发作，一般认为应长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持,?,巩固,4-9,月,急性,6-12,周,治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,恶化,抑郁症的发展过程起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发,抗抑郁药选择原则,STEPS,原则,Safety,安全性,Tolerability,耐受性,Efficacy,疗效,Payment,费用,Simplicity,方便性,个体化用药原则,抗抑郁药的发展趋势,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非选择性,抗抑郁药,TCA,SSRI,选择性,5-,羟色胺,重吸收抑制剂,SSRI,SNRI,去甲肾上腺素及,5-,羟色胺,抗抑郁药,SNRI,单胺氧化酶,抑制剂,MAOI,去甲肾上腺素及特异性,5-,羟色胺抗抑郁药,NaSSA,Tianeptine,达体朗,抑郁症的药物治疗,1.,单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺,2.,杂环类抗抑郁药,:,阿米替林 丙咪嗪 多虑平,3.,选择性,5-HT,再摄取抑制剂,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,4.,选择性,5-HT,和及,NE,再摄取抑制剂 文拉法辛 度洛西汀,5. NE,及特异性,5-HT,能抗抑郁药,:,米氮平,6.,选择性,NE,再摄取抑制剂 ： 瑞波西丁,7. 5-HT,平衡抗抑郁药,;,曲唑酮,8.,其他：,氟,哌,噻吨,美利曲新,谢 谢！,