心脏病孕产妇的麻醉

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,妊娠合并心脏病的麻醉特点,麻醉科,孕产妇的四大死因,产科出血,妊娠合并心脏病,产褥感染,妊娠期高血压病,概述,妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心输出量增加可达50。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45。这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加,常见的妊娠期心脏病,室间隔缺损（vsd）,艾森曼格综合征,二尖瓣狭窄,原发性肺动脉高压,围产期心肌病,二尖瓣脱垂,妊高症,室缺VSD,不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态,合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7-40%,妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合征,艾森曼格综合征Eisenmenger,是一组先天性心脏病发展的后果,房室间隔缺损，动脉导管未闭等先天性心脏病，由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流,皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫,二尖瓣狭窄（MS）,风湿性心脏瓣膜病是妊娠期间最常见的心脏疾患,占瓣膜疾病的90%,严重程度取决于瓣膜狭窄的程度,正常二尖瓣瓣口面积为4-6cm,当瓣口面积小于2.5cm2出现典型的症状,瓣口面积小于1cm2被看作严重狭窄,二尖瓣狭窄,瓣膜近端逐步严重狭窄,左心房进行性升高,左心房的扩大,传导路径扭曲，导致房颤的发生,附壁血栓形成,肺循环改变,二尖瓣狭窄,对快速心率的耐受性较差,心动过速对舒张期的缩短甚于收缩期,左心室充盈期被不成比例的缩短,跨瓣血流速度增加,左心房压骤增,肺水肿发生,二尖瓣狭窄,临床后果,对失血所致低血容量的耐受性较差,产后即刻前负荷的突然增加可能导致急性肺水肿,需要维持较高的充盈压以克服血液流经狭窄二尖瓣的阻力,原发性肺动脉高压（PPH）,诊断标准,静息时平均肺动脉压25mmHg,或是运动时超过30mmHg,原发性肺动脉高压（PPH）,PPH是妊娠的禁忌症,产妇死亡率接近50%,通常死于产后数小时至数天,产妇的预后与产妇的基础条件无关,胎儿死亡率很高,宫内胎儿生长迟缓较常见,围产期心肌病,定义,先前没有心肌疾病证据的孕妇,在妊娠期最后一个月或者产后头6个月内,发生原发性心力衰竭,围产期心肌病,症状,端坐呼吸,劳累性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难,体征,周围组织水肿,颈静脉怒张,频发奔马律,围产期心肌病,辅助检查,可能发现患者的体循环或者肺循环的血栓栓塞,超声心动图显示心室扩张和收缩功能减退,围产期心肌病,治疗,限钠,抗凝,地高辛,卧床休息,使用血管紧张素转化酶抑制剂,心脏移植,妊高症,妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有疾病。,本病常发生于妊娠20周后，临床上出现高血压，水肿，蛋白尿为主的，并伴有全身某些重要脏器损害的综合症。严重时可出现抽搐，昏迷，脑溢血，心力衰竭，胎盘早剥和弥散心血管内凝血。,轻度子痫前期,妊娠20周后出现收缩压140mmHg和或者舒张压90mmHg,蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白（+）,重度子痫前期,子痫前期患者出现下述任一不良情况,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg,蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿（+）,血清肌酐1.2mg/dL除非已知之前就已升高,血小板100，000/ML(100109/L);,微血管病性溶血-LDH升高,血清转氨酶水平升高,持续头疼或其他大脑或视觉障碍,持续上腹部疼痛,怎样进行术前评估,综合评估,心脏病的严重程度,病人的体能储备,外科手术的危险程度,剖宫产准备术前风险等级评估,低风险：较小的左向右分流,中等风险：未行修补术的先天型心脏病,较大的左向右分流动脉导管未闭，TOF（肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚）,高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级或,重度肺动脉高压,艾森曼格综合征,紫绀型心脏病,术前心脏评估的步骤,手术的紧急程度,五年内是否有心脏病病史,近期内是否做过心脏评估,临床有何种程度危险因素,病人的体能状况如何,计划进行外科手术的危险程度,选择什么麻醉方法,腰麻？,连硬？,全麻？,局部浸润麻醉,局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担，应尽量避免使用,椎管内麻醉,有效的阻断剖宫产的应激反应,对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少回心血量,术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷,椎管内麻醉,孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主,麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞应避免平面过高,上界不宜超过T6,抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍,导致胎儿的酸血症,椎管内麻醉,硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉方法之一,采用间歇缓慢追加局麻药，一般能保持稳定的血流动力学,存在阻滞不全，及神经损伤的风险,不主张单次腰麻用于妊娠合并心脏病患者，以防导致剧烈的血流动力学变化,全身麻醉,优点,完善的镇痛和肌松,保证气道通畅及充分的氧合,避免椎管内麻醉所致体循环血压下降,全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果,全身麻醉,缺点,气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化,麻醉药物对心肌的抑制作用,增加肺循环阻力,增加肺内压，导致右心负荷增加,用药对新生儿的影响,麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘,导致胎儿出生后呼吸抑制，镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害,咪唑安定可导致新生儿松软综合征,丙泊酚麻醉诱导致低血压，影响胎儿血供,异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量,全身麻醉,心脏病产妇的剖宫产全身麻醉中为维持心血管的稳定性，以阿片药物为基础的全身麻醉技术,瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的麻醉，对新生儿的影响很小，必备新生儿复苏设备,心脏病病人手术危险性取决于,心脏病本身性质，程度和心功能状态,非心脏病变对循环的影响,择期或急诊手术,手术创伤大小和对循环功能干扰的程度,麻醉与手术者的技术水平,术中和术后的监测条件,围术期处理的一般原则,避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或输液不足造成低循环动力,保持血压稳定，避免显著波动,加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症,及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱,避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmhg,尽可能缩短手术时间并减少创伤,