心肌梗死新定义与心电图诊断新标准

无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无忧,PPT,整理发布,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死新定义和心电图诊断新标准,东营市人民医院,心血管内科 郑 曼,主要内容,一,.,全球心肌梗死统一新定义,（,2007 AHA/ACCF/ESC/WHF,专家共识）,二,.,心肌梗死,ECG,诊断新标准,（,2009 AHA/ACCF/HRS,科学声明）,一、心肌梗死全球统一新定义,1.,新定义的提出,2.MI,定义与分类,3.MI,的诊断标准,4.MI,生化标志物选择,5.MI,心电图改变标准,6.,新定义带来的影响,1.,新定义的提出,2007,年,10,月,全球四大组织,AHA,、,ACCF,、,ESC,和,WHF,专家共识文件,心肌梗死的再定义,2008,年,10,月,中华心血管病杂志,发表（,“,分会,”,和,“,编委会,”,对策研究文章）,推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义,分类,2,、心肌梗死的定义与分类,定义,临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,1,型 自发性,MI,（原发冠脉事件）,2,型 继发于缺血的,MI,（需,O2/,供,O2,）,3,型 突发意外性心源性死亡,4,型,PCI,相关的,MI,（,a.b,）,5,型,CABG,相关的,MI,1,2,与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和,/,或破裂、裂隙或夹层引起,1,型,2,型,继发于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。,3,型,突发心脏性死亡，常伴有心肌缺血的症状，伴随新发,ST,段抬高或新发,LBBB,，或冠脉造影和,/,或病理证实的新鲜血栓证据，但死亡发生于取得血样或心脏标志物升高之前,4,型,4a,型,：,伴发于,PCI,的心肌梗死,4b,型,：,冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,5,型,伴发于,CABG,的心肌梗死,3.,心肌梗死诊断标准,AMI,诊断标准,陈旧性,MI,诊断标准,AMI,诊断标准（符合下列之一）,标志物上限,+ 1/4,心源性猝死缺血症状,/ECG,证据,/,新血栓（冠造、尸检）,PCI,术生物标志物,3,倍上限,CABG,术标志物,5,倍上限,ECG/,影像,/,冠造,有,AMI,的病理学发现,心肌缺血症状,新缺血,ECG,（,ST-T/LBBB,）,新,Q,波,影像,(,丧失,/,室壁运动异常,),1979,年,WHO,标准,2000,年,ESC/ACC,标准,症状,标志物,+ 1/3 ECG,介入,2/3,：,缺血症状,ECG,演变,心肌酶学,症状,标志物,+1/4 ECG,新,Q,影像,2007,年新标准,AMI,诊断标准对照,陈旧性,MI,的诊断标准,1/3,新,Q,波,影像学,病理学,某处心肌变薄、丧失收缩能力（没有非缺血因素的情况下,）,痊愈的和正在愈合的心肌梗死,明确的病史,首 选,:,肌钙蛋白（,T,或,I,）,次 选,:,CK-MB,4.AMI,生化标志物选择与标准,再梗死,:,再次出现症状，检测较前,20,且正常上限,（ 即测、,3,9h,复测）,至少,1,次正常上限,（首次,、,6,9h,后，必要,12,24h,）,注：客观原因未测标记物,但有明确缺血、存活心肌丧失证据如影像改变,，,结合临床可考虑诊断。,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等,急性和慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜病,肥厚型心肌病,快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞,心尖部气球样变综合征,心肌损伤导致横纹肌溶解,肺栓塞、严重的肺动脉高压,肾衰竭,急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血,侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心,内膜,/,心包炎累及心肌）,药物中毒或毒素,危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症,烧伤，特别是影响到,30,的体表面积时,过度劳累,表,1,没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白,注,：,生化标志物只反映心肌坏死的存在,不能说明坏死的病因,应注意,结合临床,排除各种病因,5.MI,心电图改变标准,急性心肌缺血,ECG,改变,坏死性,Q,波的,ECG,标准,再梗死,ECG,改变,冠脉重建治疗有意义的,ECG,改变,急性心肌缺血,ECG,改变,(,无,LVH,和,LBBB),ST,段,V2,30.2mV,（女,0.15mV,）,其他导联,0.1mV,个相邻导联,新,出现的在,J,点,的,ST,ST,段,个相邻导联,新,出现的或,J,点,的,ST,0.05mV, 波,个相邻的,以波为主,的导联,新,出现的,（,）,0.1mV,坏死性,Q,波的,ECG,标准,Q0.02s/QS,V2-V3,（任,1,导联）,I,、,II,、,aVL,、,aVF,、,V4-6,（任,2,相邻导联组）,V1-V2,Q0.03s,且,0.1mV,R,0.04s, R/S1,，,伴正向,T,(,无传导异常,）,(,既往,MI,特异性表现）,新出现病理,Q,波,再,MI,心电图改变,缺血症状,20min,ST,段（相邻,2,个导联）再次,0.1mV,应想到再梗诊断,注意,ST,段再抬高亦可见于心脏破裂,或,PCI,：,（术中、术后）,同自发性心肌梗死类似,（标志物,3,倍）,CABG,：,新出现病理,Q,波,/LBBB,(,与术前导联不同,),冠脉重建治疗有意义的心电图改变,标志物,5,倍,新,室壁运动异常,血流动力学不稳定,生化标志物不能够单独用来诊断心肌梗死,！,1,/,3,假阳性,过早复极,LBBB,Brugada,综合征,心包,/,心肌炎,肺栓塞,蛛网膜下腔出血,代谢紊乱（如高钾血症）,J,点偏移，不能正确认识正常的,ST,段界线,导联错位或应用改良的,Mason-Likar,连接方法,胆囊炎,假阴性,心电图表现为病理性,Q,波的既往心肌梗死和（或）持续性,ST,段抬高,起搏节律,LBBB,表,2,心肌梗死心电图诊断中的常见误区,非心梗而,酷似心梗,6.,新定义带来的影响,“,据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依据时，大约有,30%,的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为,NSTEMI,。,”,-,更精确诊断,Abstract 1204: Incidence of Myocardial Infarction: Impact of the Universal Definition in the Community.,Circulation.,2008;118:S_1085,标志物检测和影像技术进展,AMI,诊断率，并不不意味着心电图的重要性,心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值,Circulation,和,JACC,心电图标准化与解析建议：,心电图及技术,心电图诊断术语,室内传导障碍,心室复极,心室肥大相关,ECG,改变,急性心肌缺血,/,梗死,二,.,心肌缺血,/,梗死,ECG,诊断新标准,（,2009 AHA/ACCF/HRS,科学声明）,指,南,重新审定,： 特征性,T,波、,ST,段、,QRS,改变标准,主要讨论,：,ST,段的重要意义,1,解剖学相邻导联的概念,2,ST,段偏移的阈值,3,应用,ST,段空间向量确定,MI,区域及,IRA,4,缺血后,T,波的改变,5,LBBB+,心肌缺血,/,梗死的诊断,6,量化,QRS,评估陈旧性心肌梗死的范围,7,ST,段偏移的阈值,3,应用,ST,段空间向量确定,MI,区域及,IRA,4,缺血后,T,波的改变,5,1.ST,段的相关性意义：,与程度：受电极与缺血区距离影响,对应导联轴背离程度有关（非,180,）,无相对性,/,：无背离导联（,V1,、,V2,）,传导到体表的电压过低,排除非缺血,ST,改变（室内阻滞、心室肥大）,重视与,非缺血性,ST,、的鉴别,缺血,/,梗死外膜面,ST,/,相对应（背离）导联,ST,/,注意,：,ST,：,心包炎、高钾血症、急性心肌炎、特殊的心脏肿瘤,ST,：,肥厚型心叽病、心血管药物、低钾血症,2.,解剖学相邻导联的概念,-,是指按照解剖部位相邻的两个以上导联,胸导：,V1,V6,（,右前左外,）,肢导：,I,、,II,、,III,、,aVL,、,aVR,、,aVF,（,不符合,）,建议：改为,aVL,、,I,、,-aVR,、,II,、,aVF,、,III,顺序,（,Cabrera,排列方式，瑞典已应用,25,年）,常规,12,导联排序,Cabrera,导联排序,男,女,ST,：,V,2-3,0.2mV,（,40,岁内,0.25mV),0.15mV,其它 ,0.1mV,同,V,3R-4R,0.05mV,（,30,岁内,0.1mV),0.05mV,V,7-9,0.05mV 0.05mV,ST:,V,2-3,0.05mV V,2-3,0.05mV,其它 ,0.1mV,其它 ,0.1mV,3.ST,段偏移的阈值,-AHA/ACCF/HRS,新标准,测量点为,J,点,+,性别、,年龄、导联,影响,注：红色表示与,07,年再定义标准有新改变,1,）,ST,I,、,aVL,、,V1,V4,，,ST,III,、,aVF,、,II,LAD,近段病变致广泛前壁,AMI,（缺血）,2,）,ST,V3,V6,，无,ST,III,、,aVF,、,II,LAD,中远段病变致前壁,AMI,（缺血）,3,）,ST,II,、,III,、,aVF,，,ST,I,、,aVL,RCA,远段病变致下壁,AMI,（缺血）,4,）,ST,II,、,III,、,aVF,、,V3R,、,V4R,，,ST,I,、,aVL,RCA,近段病变致右室,+,下壁,AMI,（缺血）,5,）,8,个导联,ST0.1mV,，,+ ST,aVR,和,/,或,ST,V1,多支或左主干病变,4.,应用,ST,段空间向量确定,MI,区域及,IRA,建议：开发软件显示,ST,空间向量，自动分析,IRA,5.,缺血后,T,波的改变,T,V2,V4,深,+,Q-T,间期显著,近期发生的颅内出血,前降支近端严重狭窄,1,2,高度警惕,LAD,闭塞致前壁,MI,（,无心肌梗死）,（,0.5 mV,）,LAD,近段狭窄,缺血性倒置的,T,波,发作前 发作后,介入后,1,（结合临床、动态演变、心肌标志物）,QRS,主波,QRS,主波,ST,段 ,0.1m,ST,段 ,0.1m,ST,段 ,0.5m,（,V1-V3,）,非同向性改变 均低,特异性高,同向性改变 敏感性低,死亡率高,6.LBBB+,心肌缺血,/,梗死的诊断,2,LBBB+ST,标准：,（,V5-V6,）,男，,64,，心悸，胸闷，咳嗽,5,天入院。诊断：急性广泛前壁心肌梗死，完全性左束支传导阻滞，心功能三级。,ECG,显示,V1-V4,导联,ST,抬高,0.2-0. 6mV,。,LAD,自近中段以后完全闭塞,LAD,支架植入术后，无,残余狭窄，,TIMI3,级,LBBB+MI,结 语,推荐应用心肌梗死全球统一新定义；,心电图目前仍是,AMI,（尤其早期）诊断中最简便、最常用和重要的临床检查方法 ；,应进步加强对,AMI,早期心电图、再灌注心电图和新标准的认识，有助早期诊断、指导治疗、改善预后。,谢 谢,