心肌梗死-病例介绍

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,病例汇报,急性心肌梗死,2020/11/4,1,患者，男，43，主因“持续性胸前区憋闷疼痛5小时”入院。,既往无高血压、糖尿病病史。吸烟20年，日均20支,首次就诊，发病急，患者5小时前干活中突然出现剧烈胸痛，呈持续性，伴大汗，无恶心、呕吐等症状，急诊就诊于我院急诊科，心电图提示急性心梗，收住入院。,查体：血压110/77mmHg T 37.3 P76次/分，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音,具体案例:,2020/11/4,2,病例讨论,1.急性心梗的诊断？,2020/11/4,3,AMI的诊断,AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：,(1)缺血性胸痛的临床病史；,(2)心电图的动态演变；,(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,2020/11/4,4,心电图（3-2）,2020/11/4,5,心电图（3-2）,2020/11/4,6,心电图（3-2）,2020/11/4,7,EKG,部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。,2020/11/4,8,心肌酶四项（3-2,20:20）,谷草转氨酶 230 0-40 U/L,肌酸激酶 2000 38-174 U/L,肌酸激酶同工酶256 0-16 U/L,乳酸脱氢酶 1223.0 313-618 U/L,2020/11/4,9,血清心肌标记物的测定？,1.哪一项指标特异性和敏感性最高？,2.咱们医院一般查哪几项指标？,2020/11/4,10,血清心肌标记物,1.肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 。,2.咱们医院一般查心肌酶四项：,谷草转氨酶 、肌酸激酶 、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶,2020/11/4,11,治疗,急诊行PCI,术中所见：冠状动脉单支病变累及左前降支,2020/11/4,12,心梗治疗原则和目标？,2020/11/4,13,心梗治疗原则和目标？,治疗目标避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。,治疗原则尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。,治疗措施如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能,减少心肌耗氧。,2020/11/4,14,再灌注治疗,溶栓治疗？,介入治疗？,2020/11/4,15,再灌注治疗,对有适应证的患者在就诊后30min内应作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或PCI,2020/11/4,16,冠状动脉介入术,PCI术，发病数小时内进行的紧急PTCA及支架术被认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余狭窄小。,溶栓失败未达到再灌注也可实行补救性PCI,心肌梗死后，尽早恢复心肌再灌注能降低近期死亡率，预防远期心力衰竭的发生,2020/11/4,17,溶栓治疗,症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显,，但对,612h,仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗,仍可获益,。,2020/11/4,18,治疗,阿司匹林肠溶片 100mg PO QD,硫酸氢氯吡格雷片 75mg PO QD,低分子肝素钙注射液 5000iu H Q12h,硝酸异山梨酯片 10mg PO TID,阿托伐他汀钙片 20mg PO QN,依那普利片 2.5mg BID,酒石酸美托洛尔片 6.25mg PO BID,2020/11/4,19,阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片 ？,1.为什么用？,2.作用机理是什么?,2020/11/4,20,阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片,抗血小板聚集,在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。,通过抑制血小板内的血栓素A2(TxA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。,2020/11/4,21,阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片,AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。,3d后改为小剂量50-150mgd维持。,2020/11/4,22,阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片,氯吡格雷,（波力维）是新型ADP受体桔抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。,初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。,2020/11/4,23,低分子肝素钙注射液,为什么用？,2020/11/4,24,低分子肝素钙注射液,凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。,肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。,2020/11/4,25,硝酸异山梨酯片？,2020/11/4,26,硝酸异山梨酯片,硝酸酯类药物,扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量及增加静脉容量，而降低心室前负荷。大多数心急梗死患者有应用硝酸酯药物指征，而在下壁心肌梗死，可疑右室梗死或明显低血压（收缩压低于90mmHg），尤其合并心动过缓时，不合适应用。,2020/11/4,27,依那普利片？,2020/11/4,28,依那普利片,ACEI主要作用机制是,通过影响心肌重塑；减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率,。,血压高于90/60mmHg时才可使用,几个大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI3、SMILE和CCS1研究已确定,AMI早期使用ACEI能降低死亡率,，尤其是前6周的死亡率降低最显著，而,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大,。,2020/11/4,29,依那普利片,在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。,例如初始给予卡托普利（首选）6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。,对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。,2020/11/4,30,ACEI的禁忌证,AMI急性期动脉收缩压90mmHg；,临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐265umolL)；,有双侧肾动脉狭窄病史者;,对ACEI制剂过敏者；,妊娠、哺乳妇女等。,2020/11/4,31,酒石酸美托洛尔片？,2020/11/4,32,酒石酸美托洛尔片,受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。,凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。,其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心肌梗死有显著效果。,2020/11/4,33,酒石酸美托洛尔片,另外心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率50次/分时当停药（心率60次/分时如无不适而血压降低可继续使用）,对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效,。,2020/11/4,34,酒石酸美托洛尔片,使未溶栓的病人梗塞面积减小，并发症发生率降低。,使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低，并可以作梗塞后长期治疗，数月，数年，减少远期死亡率。,2020/11/4,35,酒石酸美托洛尔片,美托洛尔,（倍他乐克） 初用12.5mg, 25-50mg，每日2次或3次,2020/11/4,36,支架第二天,室性期前收缩和非持续性室性心动过速,如何处理？,2020/11/4,37,心律失常的处理-室性心律失常,持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如,利多卡因,50mg静脉注射，需要时每510min可重复，最大负荷剂量150mg，然后1-4mgmin维持静脉滴注，时间不宜超过24h；或,胺碘酮,150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mgmin维持滴注。,2020/11/4,38,心电图（3-3）,2020/11/4,39,心电图（3-4）,2020/11/4,40,心电图（3-12）,2020/11/4,41,心电图（3-16）,2020/11/4,42,心电图（3-18）,2020/11/4,43,谢谢,2020/11/4,44,