医疗保险制度

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-3,*,第七章,医疗保险制度,第一节 医疗保险的基本理论,第二节 医疗保险需求与供给,第三节 医疗保险市场及存在的问题,2012-3,1,学习要求,1、了解我国医疗保险制度的演变；,2、熟悉医疗保险的概念、基本特征以及医疗保险模式；,3、掌握医疗保险市场的供需理论以及保险市场存在的问题,2012-3,2,城市,Government Employee Insurance,公费医疗,Labor Insurance,劳保医疗,Cooperative Medical Scheme (CMS),合作医疗,10%(1998),Urban areas,城市,Basic Medical Insurance of Urban Employee,城镇职工医疗保险,Commercial Medical Insurance,商业保险,New Cooperative Medical Scheme (NCMS),新型农村合作医疗,Medical Assistance (MA),贫困人口医疗救助,Before Reform,改革前,After Reform,改革后,Rural areas,农村,1998,2003,农村,中国医疗保障体制,Health Security System of China,2012-3,3,2012-3,4,第一节 医疗保险的基本理论,一、风险（,risk,）,某种不利事件发生的可能性或某种事件与其后果估计中较为不利的一面,客观性,损失性,不确定性,保险：以确定性的损失换取不确定的风险损失,2012-3,5,二、医疗保险,（一）疾病风险与医疗保险,疾病风险,：,在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。是人类生产和生活中常常面临的一种风险。,2012-3,6,我国病人人群（第一慢性病大国）, 高血压患者1.6亿, 2.6亿超重和肥胖（第一“肥国”）, 糖尿病4000多万、慢性阻塞性肺气肿(COPD)病人2000多万, 肿瘤每年新发160万例, 脑卒中每年新发150万, , 亚健康人群,2012-3,7,2012-3,8,哈佛金字塔,2012-3,9,医疗保险,是保险的一个险种，是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。,医疗保险分担的是“疾病风险”所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式。,2012-3,10,“老有所养，病有所医”是全人类共同的理想，英国的泰晤士报曾经做过一次调查，向全国公众征询“你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么？”46%的人回答说是建立了全民医疗保健，18%的人说是建立了国民福利制度， 15%的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。,2012-3,11,医疗保险的历史：,医疗保险起源于欧洲,随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。,这些组织是医疗保险的雏形，到1870年前后，参加这种组织的工人已经超过400万，这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了。,这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础。,2012-3,12,1883年颁布了疾病保险法,1884年批准了工伤保险计划,1889年批准了退休金保险计划,疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。疾病保险法的颁布标志着,社会医疗保险,的诞生,1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲,但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保险,德国,2012-3,13,1929年蓝十字和健康维持组织建立起来,1939年蓝盾成立,1935年通过社会保障法,1950年社会保障法修正案要求政府为穷人支付医疗费，1960年美国有四十个州实行了这种名为医疗支助制的制度。,1965年美国国会通过了老年医疗保险法，1966年正式实施，对象为年满65岁以上的老年人。,美国,2012-3,14,是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了美国25%左右的人口（美国政府共举办了5个医疗保险）。,其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多的是健康维持组织（HMO）。,美国现有约13%的人口不享有任何医疗保险，他们主要是：十人以下小企业的工人、自雇者中的年轻人和最富的人。,美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为主的国家。美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，搞得最成功的国家。,医疗照顾制（,Medicare,)和医疗救助制(,Medicaid,),2012-3,15,在亚洲实施医疗保险最早,1938年颁布了国民健康保险法，主要用于工人和其家属。,1961年日本在农村实行医疗保险，从而实现了全民皆保险。,1972年专为70岁以上老人建立了老年医疗保险制度。,目前日本人的入保率接近99%。,日本,2012-3,16,英国通过并颁布国家卫生服务法，医疗保险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送给全国人民的礼物。,在资本主义国家中 最早实施国家医疗保险。,其后，许多北欧的高福利国家加拿大、澳大利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。,在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。,但是仍然被认为是,全世界最公平的医疗保险制度。,仍然被认为是,全世界最有效的医疗保险制度。,英国,2012-3,17,（二）医疗保险概念,医疗保险制度,根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，有社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度,2012-3,18,健康保险与医疗保险,健康保险：,医疗保险：仅医药费所致的经济损失,广义而言，保险机构对参保人的健康异常而出现的经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残废和死亡带来的收入损失以及因就医支付医药费而致的经济损失,狭义而言，包括医疗、预防、保健、康复、健教等卫生服务所致的经济损失。,2012-3,19,社会医疗保险,商业医疗保险,指导思想,社会共济,团结互助,个人责任,发现分散,承办部门,政府及事业性机构,商业保险公司,经营方式,非盈利,盈利,参保人,强制性,全部,个人自由参加,承包范围,以基本医疗为主,部分医疗服务项目,保险费来源,国家, 单位, 个人,个人或单位,保险费标准,同一,或按工资比例,因人因险种而异,支付办法,按疾病需要,一般不定额,按保费多少,定额,封顶,2012-3,20,疾病风险的特殊性,1、风险损失的严重性,2、,风险的复杂性,3、风险诱因的多样性,4、风险的普遍性,5、风险的社会外溢性,2012-3,21,双重疾病风险,感染性疾病,新型传染病,:SARS/AIDS,乙型肝炎,结核病,性传播疾病,急性呼吸道感染,腹泻,新生儿破伤风,微量元素缺乏,营养不良,某些寄生虫病,地方病,慢性非传染性疾病,􀂾 心脑血管疾病,􀂾 高血压,􀂾 老慢支,􀂾 恶性肿瘤,􀂾 糖尿病,􀂾 精神疾患问题,􀂾 伤害,(injury),􀂾,老年性痴呆,􀂾 单纯性肥胖,2012-3,22,（三）医疗保险的基本特征,1、法律强制性,2、普遍性,3、复杂性,4、支付发放和支付原则不同于其他社会保险,5、属于短期的、经常性的保险,2012-3,23,三、医疗保险的模式,1、按实施形式划分,强制保险,自愿保险,2,、按保险费分担形式划分,扣除保险,共付保险,限额和巨额保险,2012-3,24,%,医疗费用,混合型保险示意图,扣除保险,共付保险,限额保险,2012-3,25,3、按资金的筹集方式分,国家（政府）医疗保险,社会医疗保险,商业性医疗保险,“统账结合”的医疗保险（中国）,储蓄医疗保险制,三、医疗保险的模式,2012-3,26,国家医疗保险模式,国家医疗保险,（免费型或福利型医疗保险）,国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。,以英国的国家卫生服务制度 （national health service，NHS）为代表,加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚,2012-3,27,特点：,医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款,医疗机构属国家所有，医务人员的工资由国家支付。,医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。,4.卫生服务过程主要是政府行为，向全民提供免费或低收费的医疗保健服务。,国家医疗保险模式,2012-3,28,英国的国家卫生服务制度,（NHS）,英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家,2012-3,29,NHS的医疗服务提供,中央医疗服务机构,地区医疗服务机构,初级医疗服务机构,疑难病诊治,医学研究,综合医疗服务,专科医疗服务,提供初级医疗,服务,2012-3,30,NHS的筹资,NHS,资金来源,80以上来自政府的直接税收,购买的私人医疗保险,病人自付的医疗费用（处方费）,缴纳的国民保险费,2012-3,31,NHS的筹资,享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的,0.75,，雇主交纳工资总额的,0.6,独立劳动者和农民交纳收入的,1.35,作为医疗保健费,即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇,2012-3,32,NHS的支付,按人头付费,政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数,18003200,，,平均,2200,）,由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务,患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系,2012-3,33,英国的具体做法：,卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。,对每个人提供广泛的医疗服务。,对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务工作者为国家工作人员。,居民就医只交挂号费。,为了满足部分居民的需求，1965年重新允许建立私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的病人约占全部病人的10%。,国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的6%,国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。,2012-3,34,存在的问题：,医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差，医疗服务效率低下。,医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几个月或一年以上。,有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有几个月关门。,高水平的医生流向国外，流向私立医院，导致公立医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。,英国自90年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场机制，实行所谓“内部市场”的改革。布莱尔工党政府又声言纠偏，要搞“一体化保健”。并于2002年正式宣布停止“内部市场”,2012-3,35,社会医疗保险模式,社会医疗保险,包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型,国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。,以德国的社会医疗保险制度 (Social Medical Insurance)为代表,日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷,2012-3,36,特点：,保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的，不以赢利为目的。,国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计划、实施及组织管理。,保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。,德国是最早实行社会医疗保险的国家,到20世纪80年代初近百个国家实行了社会医疗保险，其中一半是发展中国家。,社会医疗保险模式,2012-3,37,商业性医疗保险：,特点,把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企业、团体，也可以是政府。,是一种契约行为,保险机构之间存在着激烈地竞争,有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如HMO,美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织。,2012-3,38,储蓄医疗保险：,其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄,代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资的6%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户个人现金中支付（,A级100%自付，B1级80%，B2级30%，C级20%）,储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在的实例。,2012-3,39,2012-3,40,四、医疗保险基金的筹集和支付,（一）筹资渠道,筹资来源,国家补贴,单位资助或社会捐赠,个人出资,2012-3,41,保险机构,被保险者,服务供方,自付费用部分,服务,政府,保险费,付费,雇主,社会医疗保险系统中的三角四方关系,（二）支付方式,主导地位,2012-3,42,偿付方式,后付制,(post-payment),预付制,（,pre-payment,）,按服务项目支付（FFS）,按人头支付,(capitation),按病种支付 DRGs,总额预算支付,(global budget),按定,额支付,(按服务单元支付,flat rate,),保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切服务，不再另行收费,根据预先确定的住院日费用标准支付住院病人每日的费用。,鼓励医院降低每日成本，但在缩短住院日方面缺乏经济刺激。,由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，实行费用封顶。,病人在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用。,2012-3,43,五、保险对医疗消费的调节方式,1、设起付线,2、按比例分担,3、保险封顶,4、不保项目,5、转诊限制,统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右,统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。,通过转诊限制来控制投保人选择成本高的医疗服务,2012-3,44,医疗保险在世界范围内的基本情况,在发达国家主要是实行国家医疗保险和社会医疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险略多一些。实行商业性医疗保险的只是个别国家。,目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险实现广覆盖、并获得适当水平服务的实例。,实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会减震器的作用。,在实行国家医疗保险和社会医疗保险的国家，政府的功能对保险系统的运行效果起到了决定性的作用。,2012-3,45,实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效率的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道理服从大道理的问题，也是一个局部服从全局的问题。这也是社会文明发展到一定程度的表现。,医疗保险有其正效应：分散了疾病风险，提高了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也有其副效应：主要是推动了医疗费用的上涨，加重了社会的负担。但是一般而言，正效应要大于副效应。,许多国家在改革自己的医疗保险制度。,2012-3,46,没有一种医疗保险制度是十全十美的，但是有医疗保险制度总比没有好。,9、在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，一般无法达到较高的保险覆盖率。甚至无法保证保险的平稳运行。,在少数商业性医疗保险搞得比较好的国家，常常主要不是个人决策的结果。,2012-3,47,第二节 医疗保险需求与供给,一、医疗保险需求,(medical insurance demand),（一）需求概念,医疗保险需求指在特定的时间内，一定的医疗保险费（价格）水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量,形成条件：,消费者有购买医疗保险的,意愿,;,消费者有购买医疗保险的,支付能力,。,2012-3,48,（二）医疗保险需求分析的经济理论,两个基本假设：,消费者追求效用最大化,财富边际效用递减规律,2012-3,49,消费者追求效用最大化,自我保险,患病而遭受较大经济损失，概率小,不患病，没有任何损失，可能性很大,购买医疗保险,消费者向保险机构购买医疗保险，预先缴纳一笔费用，患病时，再获得相应的补偿。（承担一个数目不大的保险费,）,消费者如何选择？,财富拥有量,W1,U1,U3,A,B,W3,总效用,预期效用曲线,2012-3,50,财富的边际效用递减规律,随着拥有财富数量的增加，财富给人们带来的总效用在不断增加，但增加的财富给人们带来的边际效用是递减的,。,财富拥有量,总效用,总效用曲线,2012-3,51,假设：,预期效用曲线的两个端点A和B两点也是总效用曲线上的两个点,总效用曲线总是在预期效用曲线之上,保险费根据“纯保险费”来确定,财富拥有量,总效用,总效用曲线与预期效用曲线,A,W1,U1,W3,U3,B,选择,是否购买医疗保险？,消费者对医疗保险需求数量主要取决于其是否接受纯保险费以外的附加费以及接受的水平,2012-3,52,（三）医疗保险需求的影响因素,保险价格,(,附加费,),消费者避险心态,消费者收入,其他,疾病风险程度,疾病发生概率,疾病损失程度,健康状况, 受教育程度,年龄,性别,种族等.,避险心态越重的消费者，对医疗保险的需求越大；,风险偏好者对医疗保险的需求越小,对于医疗保险，往往收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不大,财富拥有量,总效用,总效用曲线与预期效用曲线,A,W1,U1,W3,U3,B,W2,2012-3,53,二、医疗保险供给,（medical insurance supply）,（一）医疗保险供给的概念,基本条件：,医疗保险机构有提供医疗保险服务的,愿望,医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的,提供能力,。,指医疗保险机构在一定时期内，一定医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的总量。,2012-3,54,（二）医疗保险供给的经济理论,保险供给者的经济行为,1、保险供给者尽量吸收收入高、支付能力强，且身体健康的人群参保。,2、保险机构会采取多种方式来提高医疗服务供需双方的费用意识，达到控制医疗费用的目的。,3、医疗保险机构通常对承保的内容加以限制。,4、医疗保险机构可表现出金融机构所特有的行为规范。,2012-3,55,（三）医疗保险供给的影响因素,保险成本,承保能力,信誉程度,供给的难易程度,保险价格,影响因素,承包能力要素：,保险经营资本,纯保险收入,保险机构数量及分布,保险从业人员的数量和素质,保险业的工作效率,2012-3,56,三、医疗保险供给与需求的均衡,消费者通过购买一定数量的保险产品可以实现效用最大化；保险方通过提供相应数量的保险供给能够获得利润最大化。,供给与需求的均衡,医疗保险供给必须要降低原有的医疗保险价格，刺激需求的增加,供给大于需求,适当提高医疗保险价格，抑制需求,供给小于需求,2012-3,57,第三节 医疗保险市场及存在的问题,一、医疗保险市场,医疗保险市场是进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市场机制的有机结合体，且侧重于商业医疗保险。,医疗保险市场的特点, 契约性, 期限性,2012-3,58,二、医疗保险市场存在的问题,1、,逆向选择,（adverse selection）,2、,道德损害（,moral hazard,）,3、风险选择,（risk selection）,保险公司为了追求更大的利润，都尽可能的吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险,将高风险、高成本的人群转嫁给社会，导致保险的公平性降低,2012-3,59,逆向选择,（adverse selection）,由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，他们在健康时，往往参加医疗保险的意愿不强；而有病时，则更愿意参加保险。（信息不对称引起）,逆向选择的后果：参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用，保险费较高、保险机构面临经营风险,控制办法：强制参保；团体保险；按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的保险费等,指高风险的人买保险，低风险的不买,。,2012-3,60,道德损害（,moral hazard,）,道德损害的后果,：一方面浪费了大量资源；另一方面会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给,措施：,改变费用支付机制；增强消费者费用意识；及时掌握被保险人的动态,由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化。,陕西省神木县2009年3月1日起推行“全民免费医疗”制度，定点医院病床因此而爆满。当地甚至出现急着住院得找熟人说情、有人专门在医院附近租房排队住院、有些病人治疗后可出院休养但就是住着不出院等现象。,M,P,0,P,0,0,M,0,M,1,P,m,100%共付率的需求,50%共付率的需求,B,A,C,Q,Q2,Q1,2012-3,61,