围术期抗菌药物合理使用-1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期抗菌药物合理使用,1,外科医生需要了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,2,围手术期使用抗菌药物的目的,预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染,SSI约占全部医院感染的,15%,约占外科病人医院感染的,35%,40%,3,SSI诊断标准,手术部位感染（SSI）,切口浅部感染,切口深部感染,器官腔隙感染,4,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1切口浅层有脓性分泌物,2切口浅层分泌物培养出细菌,3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,4由外科医师诊断为切口浅部SSI,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,5,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物,则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：,1. 从切口深部流出脓液,2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛,3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,4. 外科医师诊断为切口深部感染,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,6,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：,1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物,2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌,3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿,4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染,人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,7,头颅、脊柱：,脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿,胸部：,乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎,腹部：,腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）,生殖道：,子宫内膜炎,骨关节：,骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染,血管：,静脉或动脉感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,8,一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。,Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280,9,SSI发生率,1986年,1996年美国,593344,例手术，发生SSI,15523,次，占,2.62%,。,1997.10,2001.9英国152所医院报告了,74734,例手术的,3151,例SSI，占,4.22%,，按手术类别 SSI类别进行了分析:,10,不同种类手术的SSI发生率,手术类别,手术数,SSI数,感染率(%),冠状a架桥术,10936,456,4.2,血管手术,4056,318,7.8,胃手术,264,29,11.0,肝、胆管、胰手术,120,15,12.5,胆囊切除术,82,2,2.4,11,小肠手术,646,66,10.2,大肠手术,711,691,9.7,子宫切除术,7127,172,2.4,骨折开放复位,2978,123,4.1,截肢术,1284,190,14.8,人工髋关节,26781,830,3.1,人工膝关节,13352,259,1.9,12,不同种类手术的SSI类别,手术类别,SSI数,SSI类别（%）,切口浅部,切口深部,器官/腔隙,冠状a搭桥术,456,68.4,25.8,5.8,血管手术,318,78.3,16.9,4.8,胃手术,29,71.4,21.4,7.1,肝、胆管、胰手术,15,53.3,13.3,33.3,胆囊切除术,2,100.0,0,0,13,不同种类手术的SSI类别,手术类别,SSI数,SSI类别（%）,切口浅部,切口深部,器官/腔隙,小肠手术,66,52.3,35.4,12.3,大肠手术,子宫切除术,骨折开放复位截肢术,人工髋关节,人工膝关节,691,172,123,190 830 259,58.4 78.8,79.7,69.0,73.6,77.9,26.3 13.5 12.2,28.9,16.9,14.2,15.3,7.6,8.1,2.1,9.5,7.9,14,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,15,需要进行抗菌药物预防的指征,病人易感因素多,手术创伤大，时间长,术中污染重,16,容易导致手术部位感染的危险因素,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,17,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、,手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对,有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素,18,手术情况,手术时间长、术中发生明显污染、置入人工,材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血,积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、,术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒,液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素,19,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有,3,种危险因素,污染或污秽的手术切口,手术持续时间超过该类手术的,特定时间,（,或一般手术,2 h),20,手术特定时间,因手术种类而异,一种手术的,特定时间,，是指在大量同种手术中处于第,75,百分位的手术持续时间。即,75%,的手术持续时间短于,T,，而,25%,的手术时间长于,T,超过,T,越多，,SSI,机会越大,21,手术切口分类,类 别,标 准,类（清洁）切口,手术未进入炎症区，未进入呼吸、消,化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤,手术符合上述条件者,类（清洁-污染）,手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但,切口,无明显污染，例如无感染且顺利完成,的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,22,类（污染）切口,新鲜开放性创伤手术；手术进入急,性炎症但未化脓区域；胃肠道内容,有明显溢出污染；术中无菌技术有,明显缺陷 (如开胸心脏按压）者,类（污秽-感染）,有失活组织的陈旧创伤手术；,切口,已有临床感染或脏器穿孔的手术,23,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计,清洁切口1%,清洁-污染切口7%,污染切口20%,污秽-感染切口40%,切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预,防的重要依据,24,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,使用人工材料或人工装置的手术,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严,重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手,术）,病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免,疫低下、高龄）,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。,25,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,26,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,27,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？,哪些情况需要抗菌药物预防？,怎样选择抗菌药物？,什么时候开始用药？,抗菌药物要用多长时间？,28,选择相对广谱（能覆盖大多数,SSI,病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素,列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术,首选,一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术,多用,二代头孢,，个别用,三代头孢,预防用抗菌药物的选择,29,