痛风诊断与治疗2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痛风的诊断及治疗,概念,痛风(gout)是一种单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。,痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。,原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。具有一定的家族易感性，但除l左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外绝大多数病因未明。,继发性痛风发生在其他疾病(如肾脏病、血液病等)过程中，或由服用某些药物。肿瘤放射治疗、化学治疗等多种原因引起。,痛风的发病机制,嘌呤代谢紊乱,使,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,尿酸的产生,5-,磷酸核糖,+ATP,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖,腺苷酸,次黄嘌呤核苷酸,鸟苷酸,黄嘌呤,尿酸,次黄嘌呤,腺嘌呤,鸟嘌呤,8-,羟基腺嘌呤,2,8-,二羟基腺嘌呤,从头合成,补救合成,降解,PRPS,HGPRT,APRT,XOR,XOR,临床表现,痛风的自然病程分为急性发作期，间歇发作期，慢性痛风石病变期。,症状和体征,急性发作期,发作前可无先兆，典型发作者常于深夜被关节痛惊醒，疼痛进行性加剧，在12 h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。首次发作多侵犯单关节，50以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)增快,症状和体征,间歇发作期,急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。多数患者在初次发作后12年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多。从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，症状和体征渐趋不典型。,症状和体征,慢性痛风石病变期,皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量MSU晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作,肾脏病变,慢性高尿酸血症肾病,：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。,急性高尿酸肾病,：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。,尿酸性肾结石,：,20,25,并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,X,线,骨质破坏,血,尿酸、相关血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,辅助检查,辅助检查,血尿酸的测定：,119-416umol/L,（女性,357umol/L,），急性发作时也可正常，降至正常可减少关节炎发作。,这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,关节液检测,量增多，外观白色,细胞数增多,结晶,偏振光显微镜,下被白细胞吞,噬或游离、,针状、负性双折光,影像学检查,X,线：,早期正常,软组织肿胀,关节软骨边缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,痛风性关节炎,痛风,最常见的、最初的,临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎,发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如,IL-1,等）和水解酶,导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子,引起关节软骨溶解和软组织损伤,急性发作。,痛风急性发作诱因,饮酒,出血,高嘌呤饮食 急性痛（感染）,创伤,药物,手术（术后,3,5,天） 放疗,诊断标准,关,节液中有特异性尿酸盐结品或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项(临床、实验室、x线表现)中6项,1,、急性关节炎一次以上的发作,2,、,1,天内炎症达高峰,3,、单关节炎发作,4,、可见关节发红,5,、第一跖趾关节疼痛或肿胀,6,、单侧第一跖趾关节受累,7,、单侧跗关节发作,8,、痛风石（证实或可疑）,9,、高尿酸血症,10,、（,X,线证实）关节内偏心性肿胀,11,、无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,x,线证实）,12,、发作时关节液微生物培养阴性,治疗方案及原则,痛风治疗的目的：,迅速有效地缓解和消除急性发作症状；,预防急性关节炎复发；,纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风；,治疗其他伴发的相关疾病。,治疗方案及原则,并发症,的治疗,一 非药物治疗,二 药物治疗,急性期,治疗,间歇期,治疗,非药物治疗,患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期,治疗的基础。,避免高嘌呤饮食：动物内脏(尤其是脑、肝、肾)，海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。,对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。,严格戒饮各种酒类，,尤其是啤酒。,每日饮水应在2000 ml以上，以保持尿量,非药物治疗,2012ACR,痛风治疗指南：,指出单独饮食控制和生活方式的改变降尿酸和预防痛风发作的作用是有限的。,小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泄，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因，但指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因,此不必中止用药或换药。,药物治疗-急性发作期的治疗,及早、足量使用，症状缓解后减停,急性发作时，不开始给予降尿酸药,已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性发作期的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用,药物选择：,非甾体抗炎药（,NSAIDs),秋水仙碱,糖皮质激素,禁用降尿酸药：,降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,开始降尿酸时间,，ACR指南建议在开始有效的抗炎治疗后就可以开始降尿酸治疗；中国指南建议在急性发作平熄至少2周后开始,秋水仙碱,首次剂量,1mg,，以后每,1-2,小时，,24,小时不超过,6mg,。,-,中华医学会风湿病学会,“,原发性痛风诊断与治疗指南,”2011,秋水仙碱应该在痛风发作 36 h 内开始使用。 对于 1 mg/片制剂， 开始负荷剂量为 1.0 mg，1 h 后服用 0.5 mg，12 h 后最多可用到 0.5 mg，3 次/d直至痛风完全缓解。,-ACR“,痛风治疗指南,”2012,间歇期和慢性期治疗,生活方式调整,在开始降尿酸治疗的同时,预防性使用小剂量秋水仙碱或,NSAIDs,至少,1,个月（预防急性关节炎发作）,降尿酸药物,碱化尿液的必要性,大量饮水，保持尿量,2000ml,碱性药物，使尿,pH,维持于左右,pH,值对尿酸的影响,pH,100,80,60,40,20,0,8,7,6,5,4,3,%,游离尿酸,尿酸盐,