心电图教案一

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见心电图基础知识,实习生、轮转生、进修生教案五之一,1,一、心电图导联安装、记录,图形命名、测量及描述,2,标准导联I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。,肢导联连接,标准导联II ：左下肢接正极，右上肢接负极。,示意图,标准导联III ：左下肢接正极，左上肢接负极。,aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。,aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。,aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。,3,胸导联连接示意图,V1,导联： 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。,V2,导联： 正极放在第四肋间胸骨旁左缘。,V3,导联： 正极放在V2V4导联连线中点。,V4,导联： 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。,V5,导联： 正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。,V6,导联： 正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。,附加导联：,V3R-V6R,分别接右胸与V3-V6导联对称部位。,V7-V9导联,电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。,4,常规心电图必须记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用,II或V1,导联延长记录10-15秒。急性心肌梗死时, 加做V3R-V5R及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6电极接V7-V9导联。,5,6,P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。,7,二、常用心电图图像,诊断基础知识,8,正常窦性P波：,1）,aVR导联P波必须倒置。,2）,I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。,3）,P波时限肢导,0.11s，,胸导0.06s,.,P波电压肢导,0.25mV(胸导,0.15mV)。,9,逆行P波1,：当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反(逆行)，称逆行P波。由于逆行P波除极时背离II、III、aVF导联，面对aVR导联，故,aVR导联,P波正向、II、III、aVF P波倒置。,本图,aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，,P-R间期,0.12s，,为,加速性,交界逸搏心律,。,10,逆行P波,2,：,本图,aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。其,P-R间期达0.18s，,V1导联P波负正双向， V4-V6倒置，故符合起源于,“左房前下侧壁”,的房性激动,形成的,房性心律的,。,11,房性P波：,aVR导联P波既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性P波。,本图,aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，其它导联P波倒置或负正双向，既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R间期又,0.12s，故属于房性P波。,(,右房前下部心律,),12,房性P波： 本图,为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。,13,P波时限增宽：,当P波时限,0.11s，但0.12s称,房内传导延缓,，当P波时限,0.12s称,房内传导阻滞,。如P波时限,0.12s，P波呈双峰型，峰间距0.04s，称,二尖瓣P波,。常见于左房肥大、左房负荷过重。,本图,P波时限0.14s，尚有V1导联P波（ptf-V1)负向增大。,14,PtfV1值,(V1导联P波终末电势),：,正常V1导联P波多为正负双向，正常,PtfV1值-0.02,mm.s,。,当P波负向明显增大，,PtfV1值,-0.03mm.s,称,PtfV1值异常。,本图,P波负向部分电压为-1.5mm，负向部分P波时限0.07s。 PtfV1值= -1.5mm 0.07s=-0.105,mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。,15,P波电压增高1:,正常P波较低钝，电压0.25mV ，当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压,0.25mV和或V1导联正向部分P波电压0.15mV ，双向时,0.20mV 称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。,本图,II、III、aVFP波0.400.50mV。,16,P波电压增高2-先心性P波,：当V1等胸导联P波电压增高正向部分大于0.20,mV，并大于II、III、aVF导联的电压时可称为先心性P波。,本图,V1-V5导联P波电压均高于肢导联，其中V1导联的P波双向,且尖窄，其正向部分P波电压达0.35mV,V2-V5导联P波电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要见于先天性心脏病。,（注意测量P波电压基点要以P波起点处测量，不能以Q波起点处做基线）,17,P-R间期延长：,正常P-R间期在成年人,为0.12-0.20s。当,P-R,间0.21s时，称,P-R,间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。,当P-R间期大于,0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.268s。(测量宜用II、III导联）,18,P-R间期缩短：,成年人P-R间期0.12s时称P-R间期缩短。 P-R间期缩短最常见的原因有：,短,P-R征,；预激综合征; 交界性搏动（P波在QRS前）。,本图,P-R=0.10s，诊断：短P-R征。,19,QRS增宽：,正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s,当QRS时限,0.11s时称QRS增宽，其中,0.12s时，称室内传导阻滞, 室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。,本图,为完全性右束支阻滞，QRS 0.14s。QRS增宽还见于,室性异位搏动,、,预激综合征,及,室内差异传导等,。,20,QRS增宽：,完全性左束支阻滞使QRS增宽。,本图,为典型的完全性左束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联呈粗钝的R波，V1导联呈rS型，S波明显增宽，QRS 0.16s。R波为主导联ST段压低，T波倒置，以S波为主的导联ST段抬高，T波正向。,21,QRS增宽：,过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于,0.16s,。,本图,为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。,22,电轴不偏：,是指额面QRS电轴在-30,+90之间(目前大多数用,0+90),。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其代数和为负值时,其绝对值需,1。符合上述标准又称S1S2S3综合征。,27,正常胸导联心电图：,V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型， R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，,特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。,V1导联R波电压1.0mV,SV12.1mV，(有用 2.4 mV) 。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有q波， q波时限在0 .02s左右（一般不应大于0 .03s,）,，q波电压均应1/4R，,且qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应2.5mV，SV5 一般0.5mV 。不符合此规律可能异常。,28,正常肢导联心电图:,一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除,aVR、III、aVL,外，若有Q波应小于1/4R，时限一般0.02s左右，但III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折。R波电压：I,1.5mV，aVL,1.2mV，aVF,2.0mV，aVR0.5mV,RII 2.5mV， RIII1.5mV。,29,顺钟向转位：,是指V1-V4导联均以S波为主，即R/S,1，,通常要求V5导联R/S1。当符合上述要求,V5导联R/S1称,轻度顺钟向转位,，即V3图形在V5出现。如V1-V6导联均呈rS型，R/S显著1，称,明显顺钟向转位,。前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。,本图,V5导R/S1。,30,逆钟向转位：,是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A型预激征可见到此现象，部分见于左心室肥大。,31,肢导联低电压:,是指各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV或相加1.5mV。见于急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、纵隔肿瘤、胸腔积液也见于正常的肥胖人，。,本图,为陈旧性下壁梗死心电图，肢导联QRS电压,2.5mV,或RV5+SV1,4.0mV,(男)，3.5mV(女)称为左室面高电压。多见于正常人，部分见于左心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料，如高血压病、主动脉狭窄等，如无临床资料典型心电图仅下左室高电压（图象诊断）或提示左室肥大。,本图,为高血压病致左室肥大患者心电图。RV5=3.65mV,RV6=3.15mV,RV5+SV1=4.6mV。,34,右室高电压：,是指V1导联R波电压1.0mV。R/S,1，,RV1+SV51.2mV。通常右室高电压是指RV1电压增高。见于右室肥大或正常人。有风心、先心病史者可考虑右室肥大。,本图,RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心脏正常。,35,正常隔Q波：,是室间隔除极投影在不同导联所形成。隔Q波深度小于同导联R波的1/4，时限约为0.02s，一般情况下RV3,(胸导联R波递减或丢失)。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此次相同。,37,异常Q波：,本图II、III、aVF导联Q波时限0.05s 0.06s ，电压1/4R，伴粗钝切迹。V1呈rS型，V2导联r波消失，呈QS型，V3-V6导联均呈qrS型，其Q波均1/4R，虽Q波时限不宽，也属异常改变，故诊断异常Q波。,38,异常小Q波：一般称异常Q波：,是指不该出现Q波的导联出现Q波或Q波不符合正常隔Q波的规律,而且Q波时限较小。,异常小Q波,常见于：陈旧性前间壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏预激、间隔支阻（V1V2）。,本图,为男性，40岁，胸导联V2-V4导联有小Q，II、III、aVF、V6导联有典型小,波,。,39,异常小Q波：,本图为4岁男孩心电图，常规体检时发现心电图异常：V1导联R波电压高达2.8mV，伴V1、V2小Q波，QV5,QV6。查心脏B超显示：动脉导管未闭、室间隔缺损（4mm),右心室中等度扩大。,40,异常小Q波(异常Q波的一种)：,本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有Q波，Q波时限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔Q波的出现规律，故诊断异常小Q波。,41,位置性Q波：,是由心脏连同室间隔位置发生改变或传导异常所引起。常见于,aVR、aVL、III、V1导联,。传导异常致位置性Q波有：完全性左束支阻滞(V1、V2)、预激综合征致下壁或侧壁导联呈QS波等。,本图,III、aVR导联的Q波时限达0.04-0.05s，电压大于1/4R，,V1呈QS型，,符合位置性Q波诊断标准。,42,aVL导联,位置性Q波：,aVR、,aVL导联,呈Qr型，Q波时限0.050.06秒。,43,B型预激综合征致位置性Q波：,左右室后壁或左右室后间隔旁道所致的A型或B型预激综合征，可使心室初始除极方向发生改变，使正常呈rS型的II、III、aVF、V1导联的r波消失，而呈QS波。,44,A型预激综合征致位置性Q波：,本图为A型预激综合征,（左后间隔旁道）。,图示,：,III、aVF导联呈QS波，II导联R波,0.2mV,。在本图III、aVF导联呈QS波属位置性Q波。如在非预激综合征出现如此Q波属异常Q波。,45,边界性Q波：,是指Q波,电压1/4R，而Q波时限0.04s，或Q波时限0.04s ，而Q波电压,1/4R ，无Q波粗钝切迹时称之。,边界性Q波,部分可见于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）。,本图,为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚，室间隔,除极,向量增大使I、aVL、V4-V6导联Q波电压增大所形成。其Q波时限约0.02s，电压,，,Q波两支光滑，故诊断边界性Q波。,46,右胸导联R递增不足,(胸导联R波丢失),：,诊断标准为V4导联呈Rs、R型时，V1-V3呈rS，RV3,RV3RV4）,且RV6RV5，即V3-V5导联的R波不符合正常递增规律。,本图胸导联,R,波丢失,为陈旧性前壁心肌梗死未留下异常Q波所致。（下壁也有异常Q波）,48,胸导联R波丢失:,本图胸导联R波呈RV2RV3,RV4RV5，但RV6RV5，不符合正常R波V1-V6呈中间突向上的单峰样改变。本图同时有左侧导联低电压,为,气胸心电图,较特征性改变，但需与悬垂位心、不典型心肌梗死等鉴别。,49,正常ST段:,正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低0.05,mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-,0.3,mV。本图V2、V3导ST段上斜抬高达,0.3,mV。,50,ST段平直延长：,多个导联(一般,在R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分,0.14s称ST段平直延长。临床上可见于低血钙，心肌损害（包括早期冠心病,）。,本图,ST段平直部分达0.16s 0.24s。,51,典型低血钙所致ST段平直延长:,本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗当天心电图恢复正常。,52,水平型ST段压低：,水平型ST段压低又称缺血型ST段压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90,即ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低0.05mV即有意义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。,本图,V5、V6导联水平型压低0.15mV 0.2,mV。V4导联则呈近水平型压低约0.1mV 。,53,心绞痛时大部分患者出现ST段呈水平型,压低。绞痛过后恢复正常（原有ST段压低者绞痛过后恢复绞痛前水平）,本图,为动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，ST段MV5呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低明显压低0.1mV。1mV=13mm,54,近水平型ST段压低：,近水平型压低又称近似缺血型压低,是指ST段延长线与R波垂直线的交角+90,80。近似缺血型ST段压低在J点处正常应,0.1mV或QX/QT50%，即有意义。,本图,V4、V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达0.2mV， J点后0.08s处V4压低小于0.1mV， V5压低约0.1mV。V6导联为近水平型压低约0.1mV。,58,ST段弓背型抬高：,是急性心肌梗死演变过程较早出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。,本图,为急性心肌梗死第三天，多数导联的波呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。,59,ST段近水平,型抬高：,近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程才能观察到的一个过渡型。,本图,是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。,60,上斜型ST段抬高：,正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3导联可达0.10.3mV，但伴巨大T波,或,R波递减或递增不足时要排除心肌梗死。,本图,V1-V6导联ST段上斜型抬高0.15,1.0mV，I、aVL上斜抬高,0.15,mV，,伴V2-V4导联巨大T波，且III、aVF呈下斜型压低，故考虑急性广泛前壁心肌梗死所致。,61,下斜型ST段抬高：,主要见于右胸导联早期复极综合征及急性前间壁心肌梗死。,本图,为右胸导联早期复极综合征上1、2肋间V1-V3导联。上1肋间V1、V2导联与上2肋间V1-V3导联均为下斜型ST段抬高，有明显J波（此特征称,Brugada波,）上1肋间V3导联为凹面向上型ST段抬高，易与急性前间壁心肌梗死混淆。区别点是R波电压正常，无对应面压低。,62,下斜型ST段抬高：,此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。,V1-V5导联ST段呈典型下斜型抬高，其J点处抬高幅度0.351.5,mV，ST段与T波构成宆窿状的单向曲线。,63,ST段凹面向上型抬高：,是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。,ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。,本图,为典型早期复极综合征，V1-V6导联ST段,凹面向上,抬高0.10.25mV,伴有明确的J波,。,64,ST段凹面向上型抬高：,本图为急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联ST段压低。,65,正常T波：,aVR导联应倒置；,I、II、V4V6导联必需正向并大于1/10R；,aVF、V3导联以R波为主时也应正向；,III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置；,右侧胸导联正向后其左侧导联不能低平、双向及倒置；,可以倒置的T波电压一般小于0.5-0.6mV，正向T波在肢导联一般小于0.5-0.6,mV，胸导联小于1.0-1.2mV，且,T波升支缓慢，降支陡峭。,66,T波改变:,本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。,67,T波改变:,本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向， R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。,68,幼年性T波：,本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准,。,69,持续幼年性T波:,胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波直立。,本图：,女，23岁，孕妇,无其它疾病。,70,正常巨大T波：,本图诊断,早期复极综合征,。V4、V5导联T波电压高达2.43.1,mV。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心脏无异常。,71,高血钾性T波。,各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联1.2mV。本图心率127次/分，Q-T间期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V4 导联T波高达2.2mV2.8mV。,72,明显高血钾性巨大T波。,本图各,导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV 1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。,73,急性心肌梗死的巨大正向T波：,本图为急性下壁心肌,梗死当天记录心电图，V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV。急,性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升,高，从而出现类似高钾T波。,74,冠状T波：,一般见于急性心肌梗死演变过程中。表现为顶尖窄、两肢对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。,75,巨大,倒置,T波：,本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合,冠状T波,诊断标准。,76,正常U波：,正常U波出现在T波后0.02s0.04s，方向与T波一致，时限约0.1s0.2s，电压不应超过T波1/2，,肢导联U波电压0.05,mV，胸导联U波电压0.2,mV,(三基答案)，V2V3导联一般不超过0.3mV，且T-U无融合现象。,77,U波倒置：,正常人除aVR的U波（偶尔III、aVF导联）可倒置外，其它导联的U波应正向。冠心病及高血压左室肥大等严重心脏器质性疾病患者可见U波倒置。,本图,V4-V6导联的U波倒置深达0.1mV,0.15mV,V3呈负正双向。同时有V4-V6导联ST段近水平压低0.1mV0.15,mV ,V2V6导联的T波呈两肢对称的尖形（缺血性T波）RV5=3.6mV,SV1=2.1mV。患者有多年高血压病史，故本图诊断：左室肥大，U波倒置，,缺血性U波,。,78,轻度U波改变、T-U融合：,本图U波电压并无明显增高，V2、V3导联U波电压仅0.150.2,mV，,但U波1/2T波，,V2-V6均呈T-U融合状态，II、III、aVF导联U波电压也接近0.1mV，故也符合低血钾心电图改变。,79,U波增高、T-U融合：,主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高，T-U融合。,本图,II、III、aVF导联U波电压0.15,0.2mV，胸导联V2V6导联U波电压0.250.4mV，V4-V6导T波低平或双向。II、III、aVF、V1、V2导联呈T-U融合。,80,Q-T间期延长：,Q-T间期延长是指Q-T间期大于该心率正常Q-T间期最高值。正常Q-T间期与心率成反比。,当心率在60100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s0.36s。目前多数心电图仪均计算出Q-Tc值，以方便对比。正常,Q-Tc值,男性为,0.44s,，女性及小儿为0.45s。室内阻滞时算,J-Tc,，J-Tc=Q-Tc-QRS(时限)，正常值,0.36s,。大于此限为Q-T延长。,本图,平均心率,76次/分，Q-T间期0.45s，,Q-Tc0.52s。注意Q-T间期测量应在T波明显正向或V4导联测量较好。,81,谢谢各位,82,