心脏检查概要

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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏听诊,江西中医药高等专科学校内科教研室,许幼晖 徐泽宇,教学目的,一、掌握心脏瓣膜听诊区的划分、心脏听诊的主要内容及其临床意义。,掌握第一心音和第二心音的鉴别,第三心音和舒张期奔马律的鉴别,杂音的形成机制和分析要点。,二、熟悉心脏听诊正常状态的临床特点。,三、了解心脏听诊的注意事项。,学习内容,心脏检查,听诊,瓣膜听诊区,听诊顺序,听诊内容,1、心率,2、心律,3、心音,4、杂音,杂音,1、杂音的形成,机制,2、杂音的分析,要点,3、杂音的临床,意义,1、二尖瓣区(心尖部):位于心尖搏动最强点,2、肺动脉区:胸骨左缘第2肋间,3、主动脉瓣区 :胸骨右缘第2肋间,4、主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间,5、三尖瓣听诊区:胸骨体下端近剑突稍偏左,或稍偏右,一、瓣膜听诊区,二、听诊顺序,一、按瓣膜病变的好发程度:,二尖瓣区 主动脉瓣区 肺动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区,二、逆时针方向,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区,1、心率,2、心律,3、心音,4、额外心音,5、杂音,6、心包摩擦音,三、听诊内容,心率是指每分钟心跳的次数。,正常成人的心率范围,60-100,次/分,,窦性心动过速,超过100次/分,儿童心率偏快,如小于3岁的儿童在100次/分以上或婴幼儿心率超过150次/分为窦性心动过速。,窦性心动过缓,低于60次/分,若低于40次/分,提示房室传导阻滞或病态窦房结综合征。,1、心率,心律,指心脏跳动的节律,正常成人心律规整。,常见的心律失常有:,过早搏动,:,房性、交界性、室性三种,偶发(,6次/分)频发(,6次/分),二联律、三联律、四联律等,心房颤动,:,听诊特点,:心律绝对不规则;第一心音强弱不等;脉搏短绌。,临床意义:二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等,2、心律,目前已发现的心音共有4个:,第一心音 S,1,第二心音 S,2,第三心音 S,3,第四心音 S,4,通常听到的是S,1,和S,2,,心脏听诊最基本的技能是要判断S,1,和S,2,。,3、心音,1、标志着心室,收缩期,的开始,2、是由心室,收缩,开始时,二尖瓣和三尖瓣骤然,关闭,的振动,心室肌的收缩,半月瓣的开放,血流冲击大血管等共同形成,3、,相关因素,:心肌收缩力,瓣膜位置与弹性,心室舒张末期充盈度。,4、,听诊特点,:,音调较低钝;强度较响;持续时间较长(约秒);与心尖搏动同时出现;心尖部最响。,(一),第一心音(S,1,),1、标志着心室舒张期的开始,2、是心室,舒张,开始时,,,主动脉瓣和肺动脉瓣,关闭,的,振动所产生,同时心室肌的舒张,二尖瓣、三尖瓣的开放也参与形成。,3、,相关因素,:,主动脉和肺动脉压力,瓣膜弹性。,4、听诊特点,:音调较高且清脆;强度较S,1,弱;持续时间短(约秒);心底部最响。,(二)第二心音(S,2,),S,1,与S,2,的区别,第一心音,第二心音,发生机制,二、三尖瓣关闭,主、肺动脉瓣关闭,音调,较低,较高,音响,较强,较弱,持续时间,较长,较短,最响部位,心尖部,心底部,时间间隔,S,1,与S,2,间隔的时间较短,S,2,至下一个心搏S,1,的间隔时间较长,与颈A搏动关系,同时出现,搏动之后出现,临床意义,代表收缩期开始,代表舒张期开始,A、心音强度的改变及其临床意义,B、心音性质的改变及其临床意义,C、心音分裂及其临床意义,(三)心音改变,(A)心音强度的改变及其临床意义1,一、第一心音,相关因素,1、增强:,心肌收缩力增加,如,甲亢、高热,瓣膜位置低垂,如,二尖瓣狭窄,心室舒张末期充盈度减少,如,二尖瓣狭窄,2、减弱:,心肌收缩力减弱,如,心肌炎(,病),、心肌梗死、心力衰竭,瓣膜弹性差,如,二尖瓣狭窄伴严重的瓣膜纤维化,心室舒张末期过度充盈,如,二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣关闭不全,(A)心音强度的改变及其临床意义2,二、第二心音,相关因素,1、增强:,体循环,阻力增加或血流量增加,如,高血压、动脉粥样硬化,可引起,主动脉瓣听诊区,第二心音增强。,肺循环,阻力增加或血流量增加,如,肺心病、二尖瓣狭窄,可引起,肺动脉瓣听诊区,第二心音增强。,2、减弱:,体循环或肺循环压力降低或血流量减少,可分别导致A,2,或P,2,减弱见于低血压、 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全、,1、S,1,S,2,同时增强:见于胸壁薄或心脏活动时,2、S,1,S,2,同时减弱:见于胸壁水肿、肥胖、肺气肿、心功能不全、心包积液等。,(A),心音强度改变的临床意义3,一、S,1,和 S,2,均减弱,形成,“单音律”,,见于心肌严重病变。,二、心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等, S,1,和 S,2,均减轻时,形成,“钟摆律”,或,“胎心律”,。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。,(B)心音性质的改变,一、指正常心音(S,1,、S,2,)之外听到的持续时间较短的附加心音。,二、可分为:,1、,舒张期额外心音,:临床常见有奔马律、开瓣音、心包叩击音。,2、,收缩期额外心音,:临床可见有收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音。,3、,医源性额外心音,:见于人工瓣膜金属音、人工起搏音。,(4)额外心音,1、奔马律:系在S,2,之后出现的额外心音( S,3,S,4,)当心率增快时与S2、S2组成类似马奔跑的蹄声。,2、由于心室舒张期负荷过重,心肌张力减低与顺应性减退,以致心室舒张时,血液充盈引起心室壁振动所致。,3、是心脏严重损害的体征,提示有严重的器质性心脏病,见于急性心肌梗死、心力衰竭。,4、可分为:舒张早期奔马律(最常见)、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律。,舒张期额外心音,(,奔马律),(5)心脏杂音,学习内容:,(一)杂音产生的机制,(二)杂音的听诊要点,(三)杂音的临床意义,心脏杂音的概念,指心音、额外心音以外的异常声音。,它来自心壁、血管壁的震动,特点:,性质特殊,持续时间长,可以遮盖心音,对疾病诊断有重要意义,杂音形成的机制,流速,血管壁,一、血流速度,各种液体有一个临界速度,,超过这一速度时,液体就变为湍流。,血流速度快 ,产生湍流。,液体粘度减低,越容易形成湍流;故贫血者易有杂音。,二、瓣膜或通道的狭窄,血流通过狭窄的(或相对狭窄的)瓣膜、通道而产生杂音。,血流经过时,在狭窄前后形成湍流。,狭窄,相对狭窄,三、关闭不全,原理同狭窄,收缩期,血流,舒张期血流,四、异常通道,血流通过心腔内、或大血管的异常通道时,形成湍流。,五、心腔内的异常漂浮物,心腔内漂浮物在漂浮时,干扰血液层流。,六、血管扩张,杂音听诊要点,一、最响部位与传导方向,每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。,例如,二狭、二闭:二尖瓣区最响,主狭、主闭:主动脉瓣区最响,室间隔缺损:胸骨左缘、肋间,动脉导管未闭:胸骨左缘、肋间,杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。,例如,二闭:向左腋下、左肩胛下区传导。,二狭:局限,不传导。,主闭:向心尖部,或沿胸骨下传。,主狭:向颈部传导,鉴别杂音是否传导而来?,二、时期,即杂音发生于收缩期或舒张期。,根据其在心动周期的时相,分为,收缩期杂音,、,舒张期杂音,、,连续性杂音,。,前两者又分为早、中、晚期。,意义:不同时期的杂音反映不同的疾病,例如,二闭:,心尖部,全收缩期,。,二狭:心尖部,,舒张中、晚期,。,主闭:主动脉瓣区,,舒张早期,。,主狭:主动脉瓣区,,收缩中期,。,动脉导管未闭:胸骨左缘、肋间,,连续性,。,三、性质(1),杂,音,性,质,柔和/粗糙,的程度,人们共知的,声音来形容,杂音粗糙,杂音柔和,吹风样,雷鸣样,叹气样,机器样,三、性质(2),指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。,不同病变有不同的杂音性质。,不同性质的杂音具有不同的临床意义。,杂音性质粗糙常为器质性杂音;而性质柔和常为功能性杂音。,例如:,二闭:心尖部,全收缩期,,吹风样,。,二狭:心尖部,舒张中、晚期,,雷鸣样(隆隆样),。,主闭:主动脉瓣区,舒张早期,,叹气样(泼水样),。,动脉导管未闭:胸骨左缘、肋间,连续性,,粗糙的机器样,。,四、杂音强度与形态,强度:杂音的响度变化,影响因素:,狭窄程度;瓣膜口压力阶差;血流速度;心肌收缩力,强度分级:,根据Levine分级法将,收缩期杂音分为6级,(P78)。,舒张期杂音不分级,。,记录法:2/6级;3/6级,意义:杂音2/6级,常为功能性杂音;3/6级,为器质性杂音。,级别,响度,听诊特点,震颤,1,最轻,很弱,安静环境下仔细 听才能听到,无,2,轻度,较易听到,不太响亮,无,3,中度,明显,较响亮,无/有,4,响亮,响亮,有,5,很响,很强,向四周传导,听诊器离开胸壁听不到,明显,6,最响,震耳,即使听诊器离胸壁也可听到,强烈,杂音的强度分级(Levine 6级分级法),杂音形态:用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。,常见类型:,递增型,:二狭,递减型,:主闭,递增递减型,:主狭,连续型,:动脉导管未闭,一贯型:,二闭,一般来讲:,器质性杂音:舒张期或连续型,粗糙,3/6级以上,有传导。,功能性杂音:收缩期,柔和,2/6级以下,局限(不传导)。,五、体位、呼吸、运动的影响,体位,某些杂音与体位有关,原因是使病变部位或血流更靠近体表;或影响了回心血量。,例如,二狭: 左侧卧位清楚,主闭:前倾坐位清楚,由卧位变为站立位时,杂音减弱。,呼吸影响,呼吸影响了左右心的回心血量,从而影响杂音的强度。,如深吸气,右心回心血量增多,使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强;深呼气时,二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。,运动,血流加速,杂音增强。,杂音描述举例,二狭:心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音,不传导,左侧卧位呼气末加强。,二闭:,心尖部,全收缩期3/6级,吹风样,杂音,,向左腋下传导,,,左侧卧位呼气末,加强。,主闭:,主动脉瓣区,舒张早期,叹气样,杂音,,向心尖部传导,,前倾坐位,呼气末,增强。,杂音的临床意义,1、杂音与心脏病的关系,心脏病可以产生杂音,有心脏病未必有杂音,有杂音未必有心脏病,2、功能性与器质性杂音的鉴别,功能性杂音,: 产生杂音处无器质性病变。,器质性杂音,:产生杂音处无器质性病变。,相对性杂音,:在疾病影响下,心室扩张、瓣环扩大,引起瓣膜的狭窄或关闭不全,称为相对性狭窄或关闭不全,因此产生的杂音为相对性杂音。,鉴别点见(P79),收缩期杂音的临床意义,收,缩,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,有,有,有,三尖瓣区,一般无,极少见,多见,主动脉,瓣区,无,有,有,肺动脉,瓣区,多见,有,有,胸骨左缘,3、4肋间,无,有,无,舒张期杂音临床意义,舒,张,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,无,有,Austin-Flint,三尖瓣区,无,有,无,主动脉,瓣区,无,有,无,肺动脉,瓣区,无,少见,有,连续性,胸骨左缘,2 肋间,无,有,机器样,无,生理性杂音与器质性杂音的鉴别,鉴别点 生理性 器质性,年龄 儿童、青少年多见 不定,部位 肺动脉瓣区和/或心尖部 不定,性质 柔和、吹风样 粗糙,吹风样或喷射样,持续时间 短 较长,常为全收缩期,强度 一般2/6级或以下 常在3/6级以上,伴震颤,传导 较局限 沿血流方向传导较远,心脏大小 正常 有心房或/和心室增大,心包摩擦音,(Pericardial Friction Sound),心包炎症,脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。,特点,粗糙、搔抓样;,心前区皆可闻及,前倾坐位更清楚,意义,各种心包炎,结束,Thank You!,
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