心脏检查概要

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏听诊,江西中医药高等专科学校内科教研室,许幼晖 徐泽宇,教学目的,一、掌握心脏瓣膜听诊区的划分、心脏听诊的主要内容及其临床意义。,掌握第一心音和第二心音的鉴别，第三心音和舒张期奔马律的鉴别，杂音的形成机制和分析要点。,二、熟悉心脏听诊正常状态的临床特点。,三、了解心脏听诊的注意事项。,学习内容,心脏检查,听诊,瓣膜听诊区,听诊顺序,听诊内容,1、心率,2、心律,3、心音,4、杂音,杂音,1、杂音的形成,机制,2、杂音的分析,要点,3、杂音的临床,意义,1、二尖瓣区（心尖部）：位于心尖搏动最强点,2、肺动脉区：胸骨左缘第2肋间,3、主动脉瓣区 ：胸骨右缘第2肋间,4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间,5、三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突稍偏左,或稍偏右,一、瓣膜听诊区,二、听诊顺序,一、按瓣膜病变的好发程度：,二尖瓣区 主动脉瓣区 肺动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区,二、逆时针方向,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区,1、心率,2、心律,3、心音,4、额外心音,5、杂音,6、心包摩擦音,三、听诊内容,心率是指每分钟心跳的次数。,正常成人的心率范围,60-100,次/分，,窦性心动过速,超过100次/分,儿童心率偏快，如小于3岁的儿童在100次/分以上或婴幼儿心率超过150次/分为窦性心动过速。,窦性心动过缓,低于60次/分,若低于40次/分，提示房室传导阻滞或病态窦房结综合征。,1、心率,心律,指心脏跳动的节律，正常成人心律规整。,常见的心律失常有：,过早搏动,：,房性、交界性、室性三种,偶发（,6次/分）频发（,6次/分）,二联律、三联律、四联律等,心房颤动,：,听诊特点,：心律绝对不规则；第一心音强弱不等；脉搏短绌。,临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等,2、心律,目前已发现的心音共有4个：,第一心音 S,1,第二心音 S,2,第三心音 S,3,第四心音 S,4,通常听到的是S,1,和S,2,，心脏听诊最基本的技能是要判断S,1,和S,2,。,3、心音,1、标志着心室,收缩期,的开始,2、是由心室,收缩,开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然,关闭,的振动，心室肌的收缩，半月瓣的开放，血流冲击大血管等共同形成,3、,相关因素,：心肌收缩力，瓣膜位置与弹性，心室舒张末期充盈度。,4、,听诊特点,：,音调较低钝；强度较响；持续时间较长（约秒）；与心尖搏动同时出现；心尖部最响。,（一）,第一心音(S,1,),1、标志着心室舒张期的开始,2、是心室,舒张,开始时,，,主动脉瓣和肺动脉瓣,关闭,的,振动所产生，同时心室肌的舒张，二尖瓣、三尖瓣的开放也参与形成。,3、,相关因素,：,主动脉和肺动脉压力，瓣膜弹性。,4、听诊特点,：音调较高且清脆；强度较S,1,弱；持续时间短（约秒）；心底部最响。,（二）第二心音(S,2,),S,1,与S,2,的区别,第一心音,第二心音,发生机制,二、三尖瓣关闭,主、肺动脉瓣关闭,音调,较低,较高,音响,较强,较弱,持续时间,较长,较短,最响部位,心尖部,心底部,时间间隔,S,1,与S,2,间隔的时间较短，S,2,至下一个心搏S,1,的间隔时间较长,与颈A搏动关系,同时出现,搏动之后出现,临床意义,代表收缩期开始,代表舒张期开始,A、心音强度的改变及其临床意义,B、心音性质的改变及其临床意义,C、心音分裂及其临床意义,（三）心音改变,（A）心音强度的改变及其临床意义1,一、第一心音,相关因素,1、增强：,心肌收缩力增加，如,甲亢、高热,瓣膜位置低垂，如,二尖瓣狭窄,心室舒张末期充盈度减少，如,二尖瓣狭窄,2、减弱：,心肌收缩力减弱，如,心肌炎（,病）,、心肌梗死、心力衰竭,瓣膜弹性差，如,二尖瓣狭窄伴严重的瓣膜纤维化,心室舒张末期过度充盈，如,二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣关闭不全,（A）心音强度的改变及其临床意义2,二、第二心音,相关因素,1、增强：,体循环,阻力增加或血流量增加，如,高血压、动脉粥样硬化,可引起,主动脉瓣听诊区,第二心音增强。,肺循环,阻力增加或血流量增加，如,肺心病、二尖瓣狭窄,可引起,肺动脉瓣听诊区,第二心音增强。,2、减弱：,体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致A,2,或P,2,减弱见于低血压、 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全、,1、S,1,S,2,同时增强：见于胸壁薄或心脏活动时,2、S,1,S,2,同时减弱：见于胸壁水肿、肥胖、肺气肿、心功能不全、心包积液等。,（A）,心音强度改变的临床意义3,一、S,1,和 S,2,均减弱，形成,“单音律”,，见于心肌严重病变。,二、心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等， S,1,和 S,2,均减轻时，形成,“钟摆律”,或,“胎心律”,。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。,（B）心音性质的改变,一、指正常心音（S,1,、S,2,）之外听到的持续时间较短的附加心音。,二、可分为：,1、,舒张期额外心音,：临床常见有奔马律、开瓣音、心包叩击音。,2、,收缩期额外心音,：临床可见有收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音。,3、,医源性额外心音,：见于人工瓣膜金属音、人工起搏音。,（4）额外心音,1、奔马律：系在S,2,之后出现的额外心音（ S,3,S,4,）当心率增快时与S2、S2组成类似马奔跑的蹄声。,2、由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起心室壁振动所致。,3、是心脏严重损害的体征，提示有严重的器质性心脏病，见于急性心肌梗死、心力衰竭。,4、可分为：舒张早期奔马律（最常见）、舒张晚期奔马律、重叠型奔马律。,舒张期额外心音,（,奔马律）,（5）心脏杂音,学习内容：,（一）杂音产生的机制,（二）杂音的听诊要点,（三）杂音的临床意义,心脏杂音的概念,指心音、额外心音以外的异常声音。,它来自心壁、血管壁的震动,特点：,性质特殊,持续时间长,可以遮盖心音,对疾病诊断有重要意义,杂音形成的机制,流速,血管壁,一、血流速度,各种液体有一个临界速度,，超过这一速度时，液体就变为湍流。,血流速度快 ，产生湍流。,液体粘度减低，越容易形成湍流；故贫血者易有杂音。,二、瓣膜或通道的狭窄,血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。,血流经过时，在狭窄前后形成湍流。,狭窄,相对狭窄,三、关闭不全,原理同狭窄,收缩期,血流,舒张期血流,四、异常通道,血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。,五、心腔内的异常漂浮物,心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。,六、血管扩张,杂音听诊要点,一、最响部位与传导方向,每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。,例如,二狭、二闭：二尖瓣区最响,主狭、主闭：主动脉瓣区最响,室间隔缺损：胸骨左缘、肋间,动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间,杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。,例如,二闭：向左腋下、左肩胛下区传导。,二狭：局限，不传导。,主闭：向心尖部，或沿胸骨下传。,主狭：向颈部传导,鉴别杂音是否传导而来？,二、时期,即杂音发生于收缩期或舒张期。,根据其在心动周期的时相，分为,收缩期杂音,、,舒张期杂音,、,连续性杂音,。,前两者又分为早、中、晚期。,意义：不同时期的杂音反映不同的疾病,例如,二闭：,心尖部，全收缩期,。,二狭：心尖部，,舒张中、晚期,。,主闭：主动脉瓣区，,舒张早期,。,主狭：主动脉瓣区，,收缩中期,。,动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，,连续性,。,三、性质（1）,杂,音,性,质,柔和/粗糙,的程度,人们共知的,声音来形容,杂音粗糙,杂音柔和,吹风样,雷鸣样,叹气样,机器样,三、性质（2）,指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。,不同病变有不同的杂音性质。,不同性质的杂音具有不同的临床意义。,杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。,例如：,二闭：心尖部，全收缩期，,吹风样,。,二狭：心尖部，舒张中、晚期，,雷鸣样（隆隆样）,。,主闭：主动脉瓣区，舒张早期，,叹气样（泼水样）,。,动脉导管未闭：胸骨左缘、肋间，连续性，,粗糙的机器样,。,四、杂音强度与形态,强度：杂音的响度变化,影响因素：,狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力,强度分级：,根据Levine分级法将,收缩期杂音分为6级,（P78)。,舒张期杂音不分级,。,记录法：2/6级；3/6级,意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；3/6级，为器质性杂音。,级别,响度,听诊特点,震颤,1,最轻,很弱，安静环境下仔细 听才能听到,无,2,轻度,较易听到，不太响亮,无,3,中度,明显，较响亮,无/有,4,响亮,响亮,有,5,很响,很强，向四周传导，听诊器离开胸壁听不到,明显,6,最响,震耳，即使听诊器离胸壁也可听到,强烈,杂音的强度分级（Levine 6级分级法),杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。,常见类型：,递增型,：二狭,递减型,：主闭,递增递减型,：主狭,连续型,：动脉导管未闭,一贯型：,二闭,一般来讲：,器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。,功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。,五、体位、呼吸、运动的影响,体位,某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。,例如,二狭： 左侧卧位清楚,主闭：前倾坐位清楚,由卧位变为站立位时，杂音减弱。,呼吸影响,呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。,如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。,运动,血流加速，杂音增强。,杂音描述举例,二狭：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。,二闭：,心尖部,全收缩期3/6级,吹风样,杂音，,向左腋下传导,，,左侧卧位呼气末,加强。,主闭：,主动脉瓣区,舒张早期,叹气样,杂音，,向心尖部传导,，前倾坐位,呼气末,增强。,杂音的临床意义,1、杂音与心脏病的关系,心脏病可以产生杂音,有心脏病未必有杂音,有杂音未必有心脏病,2、功能性与器质性杂音的鉴别,功能性杂音,： 产生杂音处无器质性病变。,器质性杂音,：产生杂音处无器质性病变。,相对性杂音,：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。,鉴别点见（P79),收缩期杂音的临床意义,收,缩,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,有,有,有,三尖瓣区,一般无,极少见,多见,主动脉,瓣区,无,有,有,肺动脉,瓣区,多见,有,有,胸骨左缘,3、4肋间,无,有,无,舒张期杂音临床意义,舒,张,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,无,有,Austin-Flint,三尖瓣区,无,有,无,主动脉,瓣区,无,有,无,肺动脉,瓣区,无,少见,有,连续性,胸骨左缘,2 肋间,无,有,机器样,无,生理性杂音与器质性杂音的鉴别,鉴别点 生理性 器质性,年龄 儿童、青少年多见 不定,部位 肺动脉瓣区和/或心尖部 不定,性质 柔和、吹风样 粗糙，吹风样或喷射样,持续时间 短 较长，常为全收缩期,强度 一般2/6级或以下 常在3/6级以上，伴震颤,传导 较局限 沿血流方向传导较远,心脏大小 正常 有心房或/和心室增大,心包摩擦音,（Pericardial Friction Sound),心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。,特点,粗糙、搔抓样；,心前区皆可闻及,前倾坐位更清楚,意义,各种心包炎,结束,Thank You!,