临终疼痛控制ly

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临终疼痛控制ly,第一节 疼痛和癌症疼痛,一、概念,疼痛是什么？ 公元前,300,年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。,19,世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。,20,世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。 进入本世纪,70,年代才逐渐揭示了疼痛的本质,疼痛的多维性。,疼痛的定义,国际疼痛学会（,IASP,，,1979,）,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。 是身体局部或整体的感觉。,疼痛的分类,时间分类,急性痛：,3,个月,强度分类,轻、中、重,性质分类,刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛,二、癌症止痛项目国际国内发展现状,1.,晚期癌症疼痛是一个全球性问题,在癌症晚期病人中，,70%,有疼痛症状,目前全世界每天约有,300,万到,350,万癌症 晚期患者遭受疼痛折磨,2.,中国疼痛控制的社会需求与,WHO,的全球目标,我国每年癌症发病人数,130,万,，每年死于癌症的人数约,150,万，各期癌症病人有疼痛症状的,51%,三、癌症晚期病人疼痛的分类与评估,1.,癌症晚期病人躯体疼痛分类,1,）直接由癌症引起的,78.6%,2,）与癌症相关的疼痛,6%,3,）与癌症治疗有关的疼痛,8.2%,4,）与癌症无关的伴发疾病引起的疼痛,7.2%,癌症晚期病人疼痛的评估原则,倾听并相信病人的主诉,仔细评估病人的疼痛,评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归,2.,癌症晚期病人疼痛的诊断,了解病人的个人与社会情况,相信晚期病人关于疼痛的主诉，请晚期病人自己对疼痛的性质和程度进行概括性描述,详细询问病史,详细进行身体检查,评估晚期病人的心理状态,必要时做进一步的特殊检查,请家属说明,数字评分法（,NRS,）,文字描述评分法（,VDS,）,视觉模拟评分法（,VAS,）,面部表情测量图,数字评分法（NRS）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 剧痛,病人从中选择一个数字代表疼痛的感受,无法忍受：,严重影响睡眠，伴有其他症状,无痛,轻度疼痛：,能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛：,适当影响睡眠，需止痛药,重度疼痛：,影响睡眠，需用麻醉止痛药,剧烈疼痛：,影响睡眠较重，伴有其他症状,语言评价量表（,VRS-5,）,视觉模拟评分法（VAS）,病人线上标记,不痛 剧痛,病人对疼痛的实际感觉在直线上标记表示疼痛的程度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无法忍受：,严重影响睡眠，伴有其他症状,或被动体位,无痛,轻度疼痛：,能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛：,适当影响睡眠，需止痛药,重度疼痛：,影响睡眠，需用麻醉止痛药,剧烈疼痛：,影响睡眠较重，伴有其他症状,长海痛尺,面部表情测量图,由,5,7,个脸谱来评估病人的疼痛情况,分别代表不同的疼痛程度：无痛、微痛、中等程度痛、很痛、非常痛,FS0:,完全无疼痛感。,FS1:,偶尔感到疼痛,不影响日常生活。,FS2:,有疼痛感,但能轻微活动,如散步。,FS3:,有疼痛感,不能长时间活动。,FS4:,有疼痛感,除上厕所外不能活动。,FS5:,疼痛剧烈无法自由活动。,0 1 2 3 4 5,修订版面部表情疼痛量表 （,Faces Pain Scale-Revised,，,FPS-R),疼痛的药物治疗,1,级（轻度疼痛）：,虽然疼痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。,处理：,服用非阿片类止痛药（,辅助药）,2,级（中度疼痛）：,疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。,处理：,选用弱阿片类止痛药（,非阿片类止痛药,辅助药）可使疼痛缓解。,3,级（重度疼痛）：,疼痛剧烈不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。,处理：,选用强阿片类止痛药。,第二节临终疼痛控制的基本原则,一、临终疼痛控制的基本原则,以提高晚期病人的,生活质量,为宗旨,采用,综合治疗,的方法,遵循癌痛药物治疗的,基本原则,和要求,按照临终关怀模式根据晚期病人的需要 实施全面照护,癌症病人生活质量的,12,条标准,1.,食欲,2.,精神,3.,睡眠,4.,疲乏,5.,疼痛,6.,家庭理解配合,7.,同事理解配合,8.,对疾病认识,9.,对治疗态度,10.,治疗的副作用,11.,日常生活情况,12.,面部表情,满分是,60,分，生活质量极差的,20,分，差的 为,21-30,分，一般为,31-40,分，较好的为,41-50,分，良好的为,51-60,分。,癌痛的治疗方法,抗癌治疗（放疗、化疗、外科治疗）,药物治疗,理疗（,TENS,）,心理治疗,神经阻滞治疗,口服给药,按时给药,按阶梯给药,个体化给药,注意具体细节,WHO,三阶梯治疗的五个基本原则,能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择,警惕“一律使用,PCA,泵给药或一律使用度冷丁”的做法,口 服 给药,不同无创给药途径的比较,-1,口服给药的特点：,口服是最易被普遍接受的给药方式,药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道,PH,值等,吸收完全,调整剂量方便,经济、方便、患者依从性强,但有首过效应,专家通常建议：,首选，能口服的尽量口服,不同无创给药途径的比较,-2,直肠给药的特点：,首过效应很少,吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等,吸收较完全,剂量调整较容易,但一些患者无法接受,专家通常建议：,无法口服的患者或儿童的选择,不同无创给药途径的比较,-3,舌下给药的特点：,没有首过效应,药物吸收受药物溶解性、口腔,PH,值等影响,药物吸收较完全,专家建议：,由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要,不同无创给药途径的比较,-4,经皮肤给药的特点：,无首过效应,有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄,、外界温度,/,湿度，体温变化等,对患者生活习惯有影响,专家通常建议：,不能口服时的一种选择,简单，经济，方便,药物吸收规律，医生易于控制剂量,疗效确切，安全性高,便于剂量调整,长期应用，患者依从性好，独立性强,口服给药的优势,口服,癌痛治疗的首选给药途径,癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径,(,摘自：最新姑息医学牛津教科书）,(The oral route of opioid administration,remains the most important and appropriate in,routine practice.,),(,Oxford textbook of palliative medicine 3,rd,edition,Derek Doyle etc.,2004),按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予,目的是使疼痛得到持续的缓解,反对单一按需给药的,PRN,医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,按 时 给 药,遵循三阶梯止痛原则,-2,按时给药,按时给药的优点,将血药浓度维持在一有效水平,使疼痛得到持续缓解,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药,减少“成瘾”的危险性,根据疼痛的轻、中、重度分别用,1,、,2,、,3,阶梯药物,反对无计划用药及错误的处方搭配,要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应,强阿片类药物剂量无极限,药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物,按 阶 梯 给 药,个体差异明显,个体化选择药物,个体化滴定药物剂量,个 体 化 给 药,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突,发痛的处理,根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。,用药个体化,目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量,密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应,注 意 具 体 细 节,注意具体细节,监测用药效果及不良反应,尽可能减少药物的不良反应,提高止痛治疗效果,二、癌痛的治疗,（三阶梯止痛原则）,WHO,三阶梯治疗原则,非阿片类药物,辅助用药,弱阿片类药物,非阿片类药物,辅助用药,强阿片类药物,非阿片类药物,辅助用药,非阿片类药物,辅助用药,弱阿片类药物,非阿片类药物,强阿片类药物,非阿片类药物,辅助用药,辅助用药,疼痛持续或加剧,疼痛持续或加剧,非阿片类药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用,（,mg/46h),阿司匹林,2501000,口服 过敏、胃刺激、,血小板功能障碍,对乙酰氨基酚,500,1000,口服 肝、肾毒性,布洛芬,200,400,口服 胃肠道刺激、,血小板减少,消炎痛,25,50,口服 胃肠道刺激,萘普生,250,500,口服 胃肠道刺激,弱阿片类止痛药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用,（,mg/46h),可待因,2501000,口服 便秘、呕吐,30,肌注 头痛,右旋丙氧酚,50,100,口服 幻觉、精神错乱,氧可酮,5,30,口服 便秘、恶心,曲马多,50,100,口服 头晕、恶心呕,肌注 吐、多汗,强阿片类止痛药物,分类 常用剂量 给药途径 副作用,（,mg/46h),吗啡,530,口服,便秘、呕吐,10,肌注,低血压及晕厥、缩瞳,美散痛,5,20,口服,便秘、恶心、呕吐,10,肌注,呼吸抑制、蓄积而引起镇静,氧吗啡,6,口服,便秘、恶心、呕吐、低血压,眩晕、恶心、口干、直立性低,哌替啶,300,口服,血压呼吸抑制，类阿托品中毒症状,二氢吗啡酮,8,口服,与吗啡同，作用时间较短,1.5,肌注,辅助用药,皮质类固醇,抗痉厥药,抗忧郁药,NMDA,受体拮抗剂,抗心率失常药,疼痛辅助药物,1.,皮质类固醇,机理：,抗炎止痛、抗水肿,改善心情,增进食欲,抗呕吐,减少神经水肿,临床应用：对神经压迫性疼痛、骨转移、脑水肿等有效,常用药物：,地塞米松,注意：,应用不当及长期应用会产生严重后果,被称为,“危险的灵药”,疼痛辅助药物,2.,抗痉厥药,神经病理性疼痛,对抢击样痛,撕裂样痛,痛,觉过敏有效,机理：不完全清楚，可能与抑制受损神经元,的异常放电或过度兴奋有关,对神经电击样的疼痛有效，可明显缓解糖尿,病或带状疱疹引起的神经痛,疼痛辅助药物,2.,抗痉厥药,常用药物：卡马西平、,注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需,2,周,长期应用本类药物会引起肝、肾、胃,肠道及造血系统功能异常,故应在密切监测下应用或交替使用,疼痛辅助药物,3.,抗忧郁药,神经病理性疼痛,改善心情及睡眠,对灼痛,麻木痛有效,常用药物：阿米替林、多虑平等抗忧郁药,注意,:,需缓慢滴定剂量,稳定显效约,2,周,出现口干时,表明药量已足,用药期间应密切注意其并发症的出现,疼痛辅助药物,4. NMDA,(N,甲基,天门冬氨酸,),受体拮抗剂,NMDA,受体与疼痛信号传递调节密切相关,持续疼痛信号激活,NMDA,受体,致脊髓背角细胞敏化,痛觉过敏,对吗啡类药敏感性降低,NMDA,受体拮抗剂阻断其过程,抑制中枢敏化,提高吗,啡疗效,药物,:,美沙酮,氯胺酮,疼痛辅助药物,5.,抗心率失常药,机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经,病理性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效,药物：可乐定（,Clonidine,）,2,受体激动剂,口服或硬膜外应用（,150300mg,）,注意：低血压、镇静,病人自控止痛,（,patient controlled analgesia, PCA),静脉PCA（主要）,皮下PCA（需长期肠道外给药的晚期患者）,硬膜外PCA（局部疼痛的患者）,外周神经PCA（顽固性剧烈疼痛）,静脉注射,微量注射泵的应用,固定注射器,调节注射速度,按下开始键,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,便秘,常见并可能持续存在于阿片类药治疗期间,预防：多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动,缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等,如果三天未大便，应给予积极治疗,治疗：评估便秘的原因及程度,增加刺激性泻药的用药剂量,重便秘强泻药：硫酸镁；比沙可啶；乳果,糖；山梨醇,必要时灌肠,必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,恶心呕吐,发生率约,30%,，用药初期发生，持续,47,天,出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显,鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血,症等原因所致的饿恶心呕吐,预防：初用阿片第,1,周内，同时预防性用胃复安,治疗：轻度的选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇,重度的按时用止吐药，,持续大于一周,减少阿片用量 ，换药，或改变给药途径,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,嗜睡及过度镇静,鉴别：镇静剂、高钙血症等所致嗜睡过度镇静,预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定 剂量,治疗：减少用药或换药，或改用药途径,茶、咖啡；兴奋剂；咖啡因；右,旋苯丙胺,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,尿潴留,风险因素：镇静剂，腰麻，前列腺增生症等,预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈,保障排尿环境,治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿，换用镇痛药,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,呼吸抑制,危险因素,：,用药过量，肾功不全,临床表现：,呼吸小于,8,次,/,分，潮气量减少，潮,式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷，骨,骼肌松弛，皮肤湿冷，心动过缓和低血压,严重时呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭，心脏停搏，,死亡,解救治疗：,通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸,复 苏；纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题,阿片类镇痛药物的不良反应及防治,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量,用药时,不良反应反应发生及严重程度个体差异大,积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不,良反应,防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成,部分,非甾体类抗炎药,NSAID,不良反应,1,、胃肠道反应,:,最常见，是临床被迫停药的 主要原因。表现为上腹部不,适，恶心、呕吐等。 大剂量时可引起胃溃疡及无痛性胃,出血,2,、凝血障碍,:,阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血,酶原形成,3,、过敏反应,:,部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克,4,、水杨酸反应,:,剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异,常甚至精神错乱,非甾体类抗炎药,NSAID,不良反应,常见不良反应,：,消化道溃疡，血小板功能异常，肾毒性等,高危患者为,:,老年人，消化道溃疡病史，酒精过量，肝肾功能不全，长期大剂量用,NSAIDs,预防措施,：, 选择适当的药物种类, 长期用药控制用药剂量, 联合用药控制消化道溃疡：抗酸剂，,H2,受体拮抗剂，米索前列醇，奥美拉唑等药物,注意合并症对用药的影响 低血容量，低蛋白血症,第四节 疼痛护理,一、癌症疼痛护理内容,二、癌症镇痛药物的用药观察与护理,三、疼痛护理教育,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,