【胸腔积液】医学课件81页课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液,胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁 层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜 因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。,肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称,肋隔角,。,胸膜腔的解剖：,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,病因和发病机制,(pathogenesis: What causes Pleurisy),健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH,2,O)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(5cmH,2,0)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。,胸腔积液与吸收的机制,壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH,2,0)；脏层胸膜则由体循环的支气管动脉及肺循环供血，静脉压低(24cmH,2,0)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH,2,0)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收（这与以前的理论不同）,胸腔积液与吸收的机制,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,（肋间动脉） （肺动脉）,静水压30,5,腔内负压,胶体渗透压34,8,胶体渗透压,11,34,液体渗入胸膜腔,5+8+30-34=9,液体经脏层膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循环与有关压力(cmH,2,O)关系示意图（,兔,）,胸水循环的,旧,机制,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔,脏层胸膜,（,体循环,）,（,体循环,肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,肺间质淋巴管,单向瓣,壁,层,淋,巴,管,淋巴管微孔,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH,2,O),35,静水压,30,胸腔内负压5,静水压,24,胶体渗透压 34,胶体渗透压5,胶体渗透压 34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,胸水循环的,新,机制,病因,：,胸膜毛细血管内静水压增高,-,漏出液,胸膜毛细血管通透性增加,-,渗出液,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,-,漏出液,壁层胸膜淋巴引流障碍,-,渗出液,损伤,-,血胸、脓胸、乳糜胸,充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔,漏出液,。,一、胸膜毛细血管内静水压增高,二、胸膜毛细血管通透性增加,胸膜炎症(结核病、肺炎),结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）,胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤),肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）,产生胸腔,渗出液,。,胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低,低蛋白血症、肝硬化,肾病综合征、急性肾小球肾炎,粘液性水肿,产生胸腔,漏出液,。,三、,四、壁层胸膜淋巴引流障碍,癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔,渗出液,。,五、损伤所致胸腔内出血,主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为,渗出性,中青年患者中，结核病尤为常见。,中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤,(,肺癌、乳腺癌、淋巴瘤,),渗出液：,漏出液,发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时,胸腔积液可为,漏出液,。,当心包受累而产生心包积液，,因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，,因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，,临床表现,临 床 表 现,一、,症状,(symptom),呼吸困难（dyspnea）,胸痛,（Chest pain),咳嗽(cough),注意,：,积液量不同, 临床表现不同,病因不同，其症状有所差别,积液量少于,300,ml,时症状多不明显,呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压,，,胸闷,:,超过,500,ml,胸痛：炎症刺激胸膜,临床表现,结核性胸膜炎症状特点,（,tuberculopleurisy,）,多见于,青年人,常有,发热,、,干咳,、,胸痛,随着胸水量增加,胸痛,可缓解，但,胸闷气促,加重,恶性胸腔积液症状特点,(malignant pleural effusion),多见于中年以上,一般无发热,胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液多为渗出性,，常伴有胸痛及发热、,心力衰竭,所致胸腔积液为漏出液,肝脓肿所伴右侧胸腔积液,可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。,临床表现,二、体征,(sign),胸腔积液的体征,少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音,中至大量：,原发疾病的体征,影像诊断,胸腔积液量,L,时，,X,线仅见肋膈角变钝；,更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。,平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。,影像诊断,正常胸片,大量胸腔积液,液气胸时积液有液平面。,大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变,包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。,B超,可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。,CT,检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层,胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包,中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。,右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉,窗内见多个肿大淋巴结,实验室检查,laboratory examine,一、外观(appearance),1、,漏出液,：透明清亮、静置不凝固,比重,1.018。,3、,脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。,4、,血性胸水：洗肉水样或静脉血样。,5、,乳状胸水：乳糜胸。,6、,巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。,7、,黑色胸液：曲菌感染。,外观appearance,二、细胞,cell,1、,正常胸水：,少量间皮细胞或淋巴细胞。,2、,漏出液,：,细胞数500x10,6,/L。,S增多提示急性炎症;,Lc为主为结核或肿瘤;,Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,4、,脓胸：,WBC常多达10000x10,6,/L。,5、,血性胸水,(haemothorax)：,细胞,cell,6、恶性胸水,(malignant pleural effusion),：,可以查到,肿瘤细胞,多次检查可以提高检出率,注意,:,间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞,7,、,SLE,并发胸,水,时，可找到狼疮细胞。,细胞,cell,三、,PH,正常,约,结核性,7.3;,脓胸,及,食管破裂,30g/L,Rivalta试验阳性;,漏出液(transudation)：,蛋白含量,1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高,见于,胸导管,破裂;,2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：,胸水呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）,胆固醇,5.18mmol/L，甘油三脂含量正常,见于各种,陈旧性,胸腔积液.,类脂 lipoid,七、葡萄糖(glucose),正常人：胸水中与血中含量相近；,漏出液与大多数渗出液含量正常；,脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可,200,U/L,胸水/血清0.6。,恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH,500,U/L,腺苷脱氢酶（ADA）,：,在,淋巴细胞,内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清,CEA,1,胸水端粒酶测定,其他肿瘤标志物,联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,肿瘤标志物,胸膜活检,鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养,禁忌：,脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检，,可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。,超声检查,鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。,B超示胸腔积液,影,像,诊,断,定位、定量、引导穿刺,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,首先判断有无胸腔积液：,中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液 肿瘤、循环系统疾病：上腔静脉受阻，充血性心衰，缩窄性心包炎,2 低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化,3腹膜透析、药物过敏、放射反应,透明清亮,1.018,感染性疾病：结核性胸膜炎、肺感染、隔下脓肿,2恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞,3风湿热、SLE、胸部术后,草黄色、混浊、血性,1.018,50010,6,/L,漏出液,渗出液,PH,病原体,蛋白质,(胸液/血清),胸液/血清LDH,LDH,Rivalta Test,葡萄糖定量,7.46（）0.05,无,30g/L,0.5,阴性,与血糖类似,结核7.40,可有,30g/L,0.5,0.6,2/3血清高值,阳性,低于血糖,病史、症状：,起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。,结核性胸膜炎,体检发现：,干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。,渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，,有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱,。,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,辅助检查:,X,线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。,超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。,其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。,恶性胸水,结核性胸水,年龄,中老年多见,青少年多见,胸液细胞类型,大量间皮细胞,淋巴细胞为主，,间皮细胞5 %,病理细胞学检查,可找到肿瘤细胞,无肿瘤细胞,PH,7.40,7.30 (7.3化脓,腺苷脱氨酶(ADA）,100,乳酸脱氢酶 （LDH）,500u/L,胸水/血清LDH2.0,胸水/血清LDH2.0,癌胚抗原（CEA),20ug/L，胸水CEA/血清CEA1,20ug/L，胸水CEA/血清 CEA 2 ，或胸水CEA进行性增高。,8经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重要价值。,治 疗,treatment,病因治疗十分重要，,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中,结核病、癌症,和,肺炎,为最主要病因。简述渗出性胸膜炎：,(1),结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液的处理原则,治疗,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎,1、一般治疗,2、胸腔排液,3、抗结核化疗,4、糖皮质激素应用,全身结核中毒症状严重、大量胸水时,1 首次排液量不超过,700,ml。,2 以后每次抽液量不超过,1000,ml,3 大量胸腔积液每周抽液23次,4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。,注意事项,多数患者用抗结核药物治疗效果良好(略）,1异烟肼（INH）：对结核菌具有极强的杀灭作用，其价格低廉，是治疗结核病必不可少的药物。2链霉素（SM）：是初治肺结核强化期开始两个月治疗化疗方案组成药物之一，对结核杆菌有明显杀菌作用该药对颅神经有损害，可引起眩晕耳鸣、听力减退甚至耳聋，口唇麻木等副作用，故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用。,结核性胸膜炎的治疗,3利福平（RFP）：对结核菌有很强的杀灭作用，是继异烟肼之后最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物。4乙氨丁醇（EMB）：对结核菌有抑制作用，特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用，用药期间应注意视力变化。 5吡嗪酰胺（PZA）：对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用,结核性胸膜炎的治疗,少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。,中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液,2,3,次，每次抽液不宜超过,1000,ml,，,首次,700,ml,结核性胸膜炎的治疗,胸膜反应,抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状,处理,立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，,密切观察病情，注意血压，防止休克。,肺复张后肺水肿,抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征,处理:,立即吸氧，,应用糖皮质激素及利尿剂，,控制入水量，严密监测病情与酸碱平衡,糖皮质激素的应用,可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症,副作用大,导致结核播散,糖皮质激素应用的指征和用法：,急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者。,在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙,25-30,mg/d,，,分,3,次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。,停药速度不宜过快，一般疗程约,4-6,周。,脓胸,：,脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。,目前感染性胸腔积液中量常见的病原体为：,革兰阴性杆菌,(,绿脓杆菌,大肠杆菌),金色葡萄球菌,肺炎球菌,厌氧菌,表现,:,高热、消耗状态、胸胀痛,治疗原则,:,控制感染、,引流胸腔积液及促使肺复张，,恢复肺功能,。,急性脓胸,引流是脓胸最基本的治疗方法,：,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间切开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。,慢性脓胸,有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等，,一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，,纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，,必要时少量多次输血。,外科治疗，胸膜剥脱术等,恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症，其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡,恶性胸腔积液,胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多,（,IL,胸液含蛋白,40,g,），,故治疗甚为棘手，效果不理想。,正确判断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义,。,恶性胸腔积液,全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。,纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞，减缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连。,恶性胸腔积液,闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如,四环素、红霉素、滑石粉,，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。,虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。,恶性胸腔积液,胸腔穿刺术,适应证 ：,1、诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。,2、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。,方法,1、患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶；或取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。,2、穿刺抽液宜取叩诊实音处，一般在肩胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。,3、气胸抽气，一般取半卧位，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。,4、术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套，穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。,5、进针应沿,下一肋骨之上缘,缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的,“落空感”,，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气（抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气）。,6、抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压13min，并胶布固定。嘱患者卧床休息。,7、危重伤病员穿刺时，一般取平卧位，不宜为穿刺而过于移动体位。,注意事项,1、穿刺抽液量 以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过700ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。,2、穿刺过程中应避免患者咳嗽及体位转动，必要时可先服可待因。术中若出现连续咳嗽或胸闷、眼花、出冷汗等虚脱表现，应立即停止抽液，必要时皮下注射肾上腺素。,3、液、气胸胸腔穿刺后，应继续临床观察，可能数小时或一二天后，胸腔液、气体又增多，必要时可重复穿刺。,