心脏瓣膜病讲稿幻灯

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 脏 瓣 膜 病,Valaulare heart disease,南华大学附二医院心内科,2020/11/3,1,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血,坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,2020/11/3,2,概 述,瓣膜受累情况：,最常受累为二尖瓣，约占70；,二尖瓣+主动脉瓣,，,占2030,；,单纯主动脉瓣病变为2一5,；,三尖瓣和肺动脉瓣,，少见。,2020/11/3,3,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,2020/11/3,4,心脏瓣膜,平面示意图,心脏瓣膜病,2020/11/3,5,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄,( Mirtral Stenosis ),2020/11/3,6,病 因,最常见：风湿热,罕 见：先天畸形,老年钙化,类风关,SLE,2020/11/3,7,MS,LA扩大致左主支气管升高,左心房壁钙化,左心房附壁血栓形成,肺血管床的闭塞性改变,二尖瓣,粘连融合,风湿热,病 理,2020/11/3,8,正常成人:4-6cm,2,轻度狭窄:1.5-2cm,2,中度狭窄:1.0-1.5cm,2,重度狭窄:1.0cm,2,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣口面积:,2020/11/3,9,病理生理,二 尖 瓣 狭 窄(MS),右心室增大,与右心衰竭,肺动脉,高压,左房,代偿性扩张及肥厚,增大,左房压,力增高,MS,严重MS时可有左心室的,失用性萎缩，MS主要累,及左心房与右心室,。,血流入左心室受限,2020/11/3,10,呼吸困难：最常见,咯 血：1.喀大量鲜血，2.痰中带血 3.粉红色泡沫痰 4.肺梗死,咳 嗽：常见,声 嘶：少见，压迫左喉返神经所致,临床表现：,症状,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,11,面 容,二尖瓣狭窄的心脏体征, 心尖搏动:正常或不明显, 心音-S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵 硬，则S1减弱无开瓣音, 杂音-舒张中晚期隆隆样杂音,临床表现：,体征,2020/11/3,12,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征,P,2,亢进,Graham Steell杂音：,胸骨左上缘哈气性舒张早期杂音，,肺动脉相对关闭不全,。,右心室扩大伴TI时，有全收缩期吹风,样杂音,临床表现：,体征,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,13,X线检查：,左心房增大,右心室增大,肺动脉干和肺动脉扩张,肺 淤 血,心电图：,二尖瓣型P波、RVH,超声心动图：,心导管检查：,实验室和其他检查,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,14,胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,2020/11/3,15,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,Xiangya-3 ECG,2020/11/3,16,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动。,MS超声特点,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),2020/11/3,17,2020/11/3,18,诊断,杂音+X线或心电图,可诊断;,超声心动图检查可确诊。,诊断和鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,19,1.,相对性二尖瓣狭窄,：,严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）,2.Austin-Flint杂音：,见于严重主动脉瓣关闭不全。,3.左房粘液瘤：,阻塞二尖瓣口时产生舒张期隆隆样杂音，杂音多随体位而变动。,鉴别诊断,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,20,心房颤动：,常见,急性肺水肿：,严重并发症,血栓栓塞：,右心衰竭：,晚期常见,感染性心内膜炎：,较少见,肺部感染：,常见,并发症,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,21,一般治疗:,预防感染（风湿热、心内膜炎）,避免剧烈体力活动，定期复查,限钠，利尿剂，纠正贫血,治疗,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,22,大量咯血：,镇静，扩血管，利尿,急性肺水肿：,同急性左心衰处理,心房颤动：,控制心室率，争取复律并维持,预防栓塞：,华法令,右心衰竭：,限钠，利尿剂，地高辛,治疗,处理并发症,二 尖 瓣 狭 窄(MS),2020/11/3,23,治疗,介入和手术治疗,单纯MS 单纯MS 瓣叶严重钙化 瓣下结构畸形,瓣膜弹性好 瓣膜弹性差 左心房内有血栓 合并明显MI,轻 重,二 尖 瓣 狭 窄,(MS),人工瓣膜置换术,直视分离术,闭式分离术,二尖瓣球,囊成形术,2020/11/3,24,心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全,(,Mirtral Incompetence,),2020/11/3,25,慢性,风心病：,最常见,二尖瓣脱垂：,冠心病：,乳头肌功能失常,腱索断裂：,多数原因不明。,二尖瓣环和环下部钙化：,退行性变。,感染性心内膜炎：,穿孔或瓣叶挛缩畸,左心室显著扩大：,其 他：,病因和病理,2020/11/3,26,急性:,腱索断裂,心内膜炎,AMI,创伤,人工瓣损坏,病因和病理,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,27,急性,:,血流返流至LA，充盈LV前负荷,LV、LA压肺淤血、肺水肿,慢性:,持续前负荷左心衰LA压和LV舒,张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,MI主要累及左房、左室，最后累及室,病因和病理,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,28,二尖瓣狭窄,病理生理 ：,左房、左室容量负荷过重,二尖瓣关闭不全,肺淤血、肺水肿,2020/11/3,29,急性：,轻度-劳力性呼吸困难,严重-急性左心衰、肺水肿、休克,慢性：,轻度无症状,心排量减少，出现乏力,严重,代偿期长，失代偿期短,临床表现：症状,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,30,慢性,1.心尖搏动：,2.心 音：,S1:正常或减弱,S2:分裂增宽,S3:见于严重反流时,喀喇音:二尖瓣脱垂,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,31,3.心脏杂音：,收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型,二尖瓣脱垂:喀喇音之后，,晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期,腱索断裂:海鸥鸣或音乐性,临床表现：体征,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,32,急性,1.心尖搏动：,2.心 音：,P,2,亢进,心尖区第四心音常见,3.心脏杂音:,反流性-非全收缩期低调递减型,严重反流-S3和舒张期隆隆样杂音,临床表现：体征,2020/11/3,33,X线检查：,心电图：,超声心动图：,放射性核素心室造影：,左心室造影：,实验室和其他检查,2020/11/3,34,胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣关闭不全(MI),2020/11/3,35,诊断,急性：,病因+症状+杂音+X线,慢性：,确诊有赖超声,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全：,室间隔缺损：,胸骨左缘收缩期喷射性杂音：,诊断和鉴别诊断,2020/11/3,36,心房颤动, 感染性心内膜炎, 体循环栓塞, 心力衰竭,并发症,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,37, 急性：,1、治疗目的：,降低肺静脉压,增加心排血量,纠正病因,2、内科治疗为术前过渡,3、外科治疗为根本,治 疗,2020/11/3,38,慢性,内科治疗：,1、预防感染（心内膜炎及风湿热）,2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭,外科治疗：,1、人工瓣膜置换术：,2、二尖瓣修复术：,治 疗,二尖瓣关闭不全,2020/11/3,39,心脏瓣膜病,主 动 脉 瓣 狭 窄,(,Aortic,Stenosis ),2020/11/3,40,病因和病理,风心病：多伴AI或二尖瓣损害,先天性畸形,其他：,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,41,AS,LVH（向心性） 左心室功能衰竭,病理生理,心肌缺血,冠脉血流,心肌氧耗增加,心肌毛细血管密度相对减少,严重AS,舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉,冠状动脉灌注压降低,2020/11/3,42,主动脉瓣狭窄（PIC）,病理生理,：,心脏性猝死,冠状动脉及脑动脉血流减少,AS,左心衰竭,左心室向心,性肥厚 AS,左室射血负荷增加,2020/11/3,43,症状 “三联征”,呼吸困难：晚期肺淤血常见,心绞痛：运动诱发,晕厥：脑缺血引起,临床表现,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,44,心音:,S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4,杂音:,为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤,其他:,收缩压和脉压均下降,LV扩大，心界向左下移位,临床表现：体征,2020/11/3,45,X线检查：,心电图：,超声心动图：,明确诊断并判定狭窄程度,心导管检查：,实验室和其他检查,2020/11/3,46,诊 断,-确诊有赖超声,鉴别诊断,-应与MI、TI、室缺杂音区别,鉴别有赖于超声心动图。,诊断和鉴别诊断,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,47,心律失常：,心脏性猝死：,感染性心内膜炎:,少见,心力衰竭：,右心衰少见,胃肠道出血：,并发症,2020/11/3,48,预防感染,定期复查:,无症状-2年复查一次,中、重度-612个月复查一次,抗心律失常,抗心绞痛,治疗心衰：,限钠，洋地黄，应用利尿剂,内科治疗,主 动 脉 瓣 狭 窄,2020/11/3,49,重度狭窄伴“三联征”为手术的主要指征,有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术,有创治疗：局限,外科治疗,2020/11/3,50,心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全,(,Aortic,Incompetence,),2020/11/3,51,风心病：,感染性心内膜炎：,先天性畸形,主动脉瓣粘液样变性,强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,主动脉瓣疾病,急 性,梅毒性主动脉炎,Marfan综合征,强直性脊柱炎,特发性,严重高血压和（或）动脉粥样硬化,感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、,人工瓣膜破裂,慢性,病因和病理,2020/11/3,52,急性:,病理生理,左心衰竭,（失代偿）,左心室能较长,期维持正常心排,血量 （代偿期）,心肌,重塑,慢性容量,负荷,慢性:,肺淤血,肺水肿,LA压,增高,LV舒张,压,LV容量,负荷,血流反,流入LV,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,53,舒张期,主动脉,血液返流,AI,左心扩大与左心衰竭,脉 压 增 大,相对性二尖瓣狭窄,2020/11/3,54,症 状,急性,：轻者无症状，重者急性左心衰和低血压,慢性：,可多年无症状,最先的主诉为心悸、心前区不适,心绞痛较AS少见,有头昏，晕厥罕见,临床表现,2020/11/3,55,慢 性,血 管:,脉压（周围血管征）,右胸骨2、3肋间扪及收缩期搏动,心尖搏动：,向左下移位，常弥散而有力,体 征,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,56,心 音：,S1减弱, A2减弱,心底部收缩期,喷射音, 心尖区S3,心脏杂音：,舒张早期高调叹气样杂音，坐位,前倾和深呼气时易听到, 重度反,流（Austin-Flint杂音）,慢 性,体 征,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,57,体 征,急性,血 管：,无明显周围血管征,心尖搏动：,正常,心 音：,S1减低或消失,P2成分增强, S3常见,心脏杂音：,较慢性者短而调低,临床表现,2020/11/3,58,“主动脉瓣心型”-,心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,X 线 检 查,2020/11/3,59,诊断,典型杂音伴周围血管征，可诊断;,超声确诊,鉴别诊断,Graham Steel杂音,诊断和鉴别诊断,2020/11/3,60,感染性心内膜炎:,常见,室性心律失常:,常见,心脏性猝死:,少见,心力衰竭:,急性出现早，慢性出现晚,并发症,2020/11/3,61,急 性,外科治疗:,为根本措施,内科治疗:,为术前准备-降肺静脉压,增加心排血量,稳定血流动力学,治 疗,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,62,慢性,内科治疗:,预防及控制感染、处理合并症,外科治疗,症状,左心室功能不全 治疗方法,有 有 手术,无 有 手术,有 无 先内科治疗，无效则手术,治 疗,主动脉瓣关闭不全,2020/11/3,63,三尖瓣狭窄(TS),病 因：,风心病最常见,病 理：,与MS相似，但损害较轻,病理生理：,1、跨三尖瓣压差，RA压升高体循环压 体循环淤,2、RV排血量减少,病因、病理和病理生理,2020/11/3,64,临床表现,症状,- 疲乏，腹胀,可并发心房颤动和肺栓塞,体征,-,- 体循环淤血，开瓣音，,舒张期隆隆样杂音,三尖瓣狭窄(TS),2020/11/3,65,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,经超声心动图诊断与鉴别,治 疗,三尖瓣狭窄(TS),2020/11/3,66,功能性常见而器质性少见,症状：,重者有右心衰竭症状,并发症-房颤、肺栓塞,体征：,1.右心衰竭体循环淤血征,2.心脏：三尖瓣区S,3,，杂音，喀喇音,三尖瓣关闭不全(TI),2020/11/3,67,治 疗,内科治疗：,1.无肺动脉高压无需手术,2.处理右心衰竭（详见心衰章节,）,外科治疗：,三尖瓣关闭不全(TI),2020/11/3,68,肺动脉瓣狭窄(PS),常见病因:,先天性畸形,风湿性,极少见,类癌综合征,为罕见病因,2020/11/3,69,病因,多继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张,特发、原发损害和Marfan综合征少见,病理生理,无肺动脉高压，可多年无症状,有肺动脉高压，加速右心衰发生,肺动脉瓣关闭不全(PI),2020/11/3,70,临床表现,症状：,原发病的临床表现突出，,PI表现被掩盖,体征：,1.血管和心脏搏动：,2.心音与杂音：肺动脉高压,肺动脉瓣关闭不全(PI),2020/11/3,71,实验室和其他检查,X线检查 心电图 超声心动图,治 疗,治疗原发疾病为主,在严重反流导致难治性右心衰竭时，,才考虑对瓣膜进行手术治疗,肺动脉瓣关闭不全(PI),2020/11/3,72,多 瓣 膜 病,病因,一种疾病损害几个瓣膜,一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累,不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,2020/11/3,73,病理生理：,血流动力学特征和临床表现取决于受,损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相,对严重程度,多 瓣 膜 病,2020/11/3,74,特点：,严重损害掩盖轻损害,近端瓣膜损害较显著,总的血流动力学异常明显,多 瓣 膜 病,2020/11/3,75,治疗,内科治疗,手术治疗:,为主要措施，但死亡危险高，,预后不良，术前确诊和明确,相对严重程度对治疗决策至,关重要,多 瓣 膜 病,2020/11/3,76,感染性心内膜炎,总 述,定义：,微生物感染心脏内膜，伴赘生物形成,赘生物组成：,血小板、纤维素、微生物、炎症细胞,2020/11/3,77,受累部位：,瓣膜、缺损部位、腱索与心内膜,分类：,自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,感染性心内膜炎,2020/11/3,78,自体瓣膜心内膜炎,2020/11/3,79,急性者,最常见:,金黄色葡萄球菌,其 次:,肺炎球菌,淋球菌,A族链球菌,流感杆菌,病 因,2020/11/3,80,亚急性者,最常见:,草绿色链球菌,其 次:,D链球菌,真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。,病 因,2020/11/3,81,