小儿多动症治疗的最优选择

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,Copyright 2009 Eli Lilly and Company,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,Copyright 2009 Eli Lilly and Company,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,*,Copyright 2009 Eli Lilly and Company,*,托莫西汀,持续关爱 全面呵护,ADHD,治疗的最佳选择,1,ADHD,和 生活质量,托莫西汀的疗效,托莫西汀提升生活质量,托莫西汀的安全性,注意缺陷,/,多动障碍,（,ADHD,）,数据来自,DSM-IV-TR. American,美国精神病学协会,. 2000.,学龄儿童发病率为,3-7%,7,岁前发病,症状必须在,2,个或,2,个以上场合出现,(,如，家庭，学校,，诊室,),对日常生活产生严重影响,症状随年龄而变化，大部分患者症状持续终,生,(,大约,75%),公司机密,版权,:,礼来公司,2009,3,DSM-IV,中,ADHD,诊断标准,:,注意缺陷症状,常粗心大意而犯错,维持注意力困难,和别人交谈似乎没有听到,有始无终,回避,/,讨厌需要集中精力的活动,DSM-IV-TR.,美国精神病学协会,. 2000.,存在组织问题,丢失重要物品,容易分心,日常活动中容易遗忘,必需,下列症状中的,6,条，持续时间,6,个月,症状与年龄不相符且与发育水平不相称,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,注意缺陷,4,DSM-IV,中,ADHD,诊断标准,:,多动,/,冲动症状,多动,扭动不安和坐卧不宁,常在需要安坐的场合离开座位,过度奔跑攀爬,不能安静的玩耍，工作,“,不停活动”,/ “,有发动机驱动,”,说话过多,冲动,经常他人的问题还没说完就急着回答,不能排队等候,常打断别人或打扰别人,必需,下列症状中的,6,条，持续时间,6,个月,症状与年龄不相符且与发育水平不相称,DSM-IV-TR.,美国精神病学协会,. 2000.,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,5,ADHD,的影响：教育、健康、生活方式,教育 *,高中教育低于正常人群,(61.8%,：,98.7%),大学教育率降低,(9.1%,：,68%),学习障碍发生率增高,(45.5%,：,1.3%),休学或被开除,(70.9%,：,21.3%),*,此为,Milwaukee,研究中的结果,Barkley RA,等,.,成人,ADHD :,让科学说话,.,New York, NY: Guilford,杂志,; 2008,.,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,健康与生活方式*,饮食习惯更差,(89%,：,58%),睡眠问题更多,(52%,：,14%),烟草使用更多,(57%,：,35%),非处方药使用增高,(45%,：,24%),情绪问题更突出,(32%,：,3%),与正常人群相比较，,ADHD,患者出现健康及生活方式问题更高，发生心血管疾病，癌症等风险更高，寿命更短,6,ADHD,儿童,:,社会和情绪行为受损,(Coghill,等,.,儿童青少年精神心理健康学, 2:31,2008),欧洲,ADHD,儿童的父母调查,(n=910),及无,ADHD,儿童父母调查,(N=995). *,P.0001.,有,ADHD,病史,无,ADHD,病史,打扰破坏性行为,过度寻求注意,攻击挑衅行为,缺乏动力，停滞不前,冲动、冒险行为,丢三落四,其它行为,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,7,ADHD,：,严重影响儿童健康成长,核心症状,注意力不集中，课堂表现不好，成绩差,多动,/,冲动，打扰别人,社交及情绪受损,亲子关系和同胞关系紧张,缺乏友善，共同分享与合作精神,青少年中欺弱或被欺负风险增加,情绪不稳定,处理挫折困难,共情及内疚感减弱,低自尊心及低领悟力,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,8,ADHD,未治疗,/,治疗不充分的危害和影响,患者,家庭,3-5x,父母离异,或,分居,11,12,2-4 x,同胞,争斗,13,社会,物质滥用所致精神障碍,:,2 X,风险,8,发病,年龄早,9,成人期戒断困难,10,学业与职业,46%,开除,6,35%,退学,6,低,职业状况,7,卫生保健系统,50%,自行车交通事故,33% ,急诊,情况,2,2-4 x,交通工具碰撞,3-5,雇主,缺勤,率,14,和,工作,效率,14,1. DiScala,等,., 1998; 2. Liebson,等,., 2001; 3. NHTSA, 1997; 4-5. Barkley,等,., 1993; 1996;6. Barkley,等,., 1990; 7. Manuzza,等,., 1997; 8. Biederman,等,., 1997; 9. Pomerleau,等,., 1995,10. Wilens,等,., 1995; 11. Barkley, Fischer,等,., 1991;,12. Brown 13. Mash,和,Johnston,1983; 14. Noe,等,., 1999.,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,9,ADHD,和 生活质量,托莫西汀的,ADHD,核心症状疗效,托莫西汀提升生活质量,安全性和耐受性,托莫西汀,首个,FDA,批准治疗,ADHD,的非兴奋剂,突触前神经元,多巴胺（,DA,）,去甲肾上腺素,(NE),NE,NE,转运体,NE,NE,突触间隙,NE Receptor,突触后神经元,酪氨酸,DA,NE,NE,NE,NE,托莫西汀,突触前神经元,突触后神经元,酪氨酸,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,11,托莫西汀：选择性作用于前额叶皮质,Bymaster,等,.,神经精神药理学,2002;27(5):699711.,顶叶, NE, NE,前额皮质,NE,和,DA,纹状体,伏膈核,海马,托莫西汀作用于,NE,转运体的可能脑区,*,小鼠研究为基础,杏仁核,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,12,Bymaster,等,.,神经精神药理学,2002;27(5):699711.,托莫西汀,3 mg/kg i.p. PFC,和伏膈核,;,10 mg/kg i.p.,纹状体,托莫西汀,:,不增加纹状体和伏膈核的多巴胺水平,时间,-1,0,1,2,3,4,%,多巴胺基线水平,0,50,100,150,200,250,300,350,*,纹状体,大脑前额皮质,伏膈核,*,p.05,vs,基线,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,13,Bymaster,等,.,神经精神药理学,2002;27(5):699711.,哌甲酯,:,增加纹状体和伏膈核的多巴胺水平,哌甲酯,3 mg/kg i.p.,PFC,伏膈核,纹状体,时间,-1,0,1,2,3,4,%,多巴胺基线水平,0,50,100,150,200,250,300,350,*,*,*,*,p.05,vs,基线,纹状体,大脑前额皮质,伏膈核,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,14,研究,I,和,II: Spencer,等,.,临床精神病学杂志,2002;63(12):11401147.,研究,III:,Michelson,等,.,儿科学,2001;108(5):e83.,研究,IV: Michelson,等,.,美国精神病学杂志,2002;159(11):18961901.,研究,V:,Weiss,等,.,美国儿童青少年精神病学杂志,2005;44(7):647655.,研究,VI: Kelsey,等,.,儿科学,2004;114(1):e1e8.,托莫西汀,:,治疗,ADHD,疗效显著,在研究,III,中, 1.2 mg/kg/d,为固定剂量,而其他研究中该剂量为滴定剂量,.,托莫西汀,1.2 mg/kg/d,a,托莫西汀,1.8 mg/kg/d,安慰剂,症状改善,*,*,*,*,*,*,*,*,P,.05,*,P,.001,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,研究,I,研究,II,研究,III,研究,IV,研究,V,研究,VI,从基线到终点,ADHD RS,总分减分,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,15,托莫西汀：疗效与哌甲酯相当,研究,I,Kratochvil,等,.,美国儿童青少年精神病学杂志,2002;41(7):776784.,研究,II,Sangal,等,.,睡眠学,2006;29(12):15731585.,研究,III,Wang,等,.,澳大利亚精神病学杂志,2007;41(3):222230.,研究,IV,Newcorn,等,.,美国精神病学杂志,2008;165(6):721730.,症状改善,ADHD RS,总分,*,P,=,.02,P,=,.16,P,=,.66,P,=,.43,Study,I,II,III,IV,基线到终点的平均改变,-25,-20,-15,-10,-5,0,托莫西汀,哌醋甲酯,长效哌甲酯,安慰剂,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,16,托莫西汀治疗,12,周症状持续改善,Escobar,等,.,儿童青少年精神药理学杂志,(,待发表,).,托莫西汀,安慰剂,P,.013,*,*,*,*,(n,=,51),(n,=,100),*,P,=,.003,*,P,.001,ADHD RS,总分,(,最小平方均值,95% CI),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,基线,Week 2,Week 4,Week 6,Week 9,Week 12,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,17,托莫西汀治疗,2,年的患者,(,观察到的病例,),P,.001,每个时间点与基线比较,托莫西汀在青少年中的长期疗效,Wilens,等,.,儿科学杂志,2006;149:112119.,治疗时间（月）,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,18,ADHD,儿童问题行为延伸到学校外,欧洲,ADHD,儿童父母的调查,(n = 910),和无,ADHD,儿童父母的调查,(n = 995). *,P, .05.,Coghill,等,.,儿童青少年精神心理健康学,2008;2:31.,打扰破坏性行为,无,ADHD,儿童,ADHD,儿童,无,ADHD,儿童,ADHD,儿童,无问题,无问题,午饭时间,下午前半段,下午后半段，旁晚,夜晚,睡眠时间,0,无问题,午饭时间,下午前半段,下午后半段，旁晚,夜晚,睡眠时间,无组织性行为,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,19,经兴奋剂治疗的儿童早上和晚上仍有问题行为,中枢兴奋剂治疗,.,欧洲,ADHD,儿童父母的调查,(n = 910),和无,ADHD,儿童父母的调查,(n = 995). *,P, .05.,Coghill,等,.,儿童青少年精神心理健康学,2008;2:31.,无,ADHD,儿童,无药物治疗的,ADHD,患者,6-8,小时药物,12,小时药物,早上,上午,午饭时间,下午,前半段,下午后半段,旁晚,夜晚,睡觉时间,其他时间,无药物治疗的,ADHD,儿童：无,ADHDE,儿童,P,0.05.,无药物治疗的,ADHD,儿童：,6-8,小时中枢兴奋剂,P,0.05.,无药物治疗的,ADHD,儿童：,12,小时中枢兴奋剂,P,0.05. 6-8,小时中枢兴奋剂：无,ADHD,儿童,P,0.05. 6-8,小时中枢兴奋剂：无药物治疗的,ADHD,儿童,P,0.05. 6-8,小时中枢兴奋剂：,12,小时中枢兴奋剂,0.05. 12,小时中枢兴奋剂：无,ADHD,儿童,P,0.05. . 12,小时中枢兴奋剂：无药物治疗的,ADHD,儿童,P,0.05. . 12,小时中枢兴奋剂：,6-8,小时中枢兴奋剂,P,0.05.,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,20,托莫西汀：,持续改善晨间和晚间问题,行为,注,:,该两图标反映的是晚上条目数评分,(8,个 条目,),和早上条目评分,(3,个条目,) .,Wehmeier,等,.,儿童青少年精神心理健康学,2009, 3:5. .,晚间分值,(95% CI),上午分值,(95% CI),治疗周数,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,21,Smaller (Actigraphy) or no (polysomnography) increase from baseline in time to sleep onset for atomoxetine (ATX) compared with methylphenidate (MPH),*,P, .001,至持续睡眠时间,睡眠起始潜伏期,活动描记仪,(n,=,50),多导睡眠仪,(n,=,39),*,*,Sangal,等,.,睡眠学,2006;29(12):15731585,.,托莫西汀：改善晚间睡眠,12.1,39.2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,ATX,MPH,Mean Change in Sleep Onset Latency,From Baseline (min),公司机密,版权,:,礼来公司,2009,22,Jasinski,等,.,物质酒精依赖学,2008;95(12):140146.,托莫西汀无滥用风险,*,P,.05,*,P,.001,相对于安慰剂,注,:,与,A45, A90,和,A180,相比较，,MPH90,有显著性差异,(,P, .001).,*,*,问题形式,: “,你喜欢你现在感觉到的药物效应,?” (N,=,40),公司机密,版权,:,礼来公司,2009,23,托莫西汀,对,ADHD,核心,症状,的疗效,托莫西汀治疗,ADHD,已有广泛研究,短期疗效显著,研究表明长期疗效,疗效持续稳定,(,持续,24,小时以上）,无滥用风险,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,24,ADHD,和生活质量,托莫西汀对,ADHD,核心症状的疗效,托莫西汀提升生活质量,托莫西汀的安全性,25,生活质量：定义,“,健康相关的生活质量,Health-related quality of life,(HRQL),是一种多维度概念，指从患者和,/,或被观察者角度的包含与健康和功能相关的躯体、情绪、精神、社会和行为因素。,”,Bullinger et al.,Z Gesundheitspsychol,1994; 2:6477.,26,托莫西汀改善,ADHD,儿童和青少年生活质量,CHQ:,托莫西汀治疗期间的变化,(,3,项双盲研究的汇总数据,),*,P, .05,*,P, .001,托莫西汀,(n = 403),安慰剂,(n = 181),相对基线的平均变化值,Perwien et al.,J Dev Behav Pediatr,2004;25(4):264271.,*,*,*,*,*,*,*,*,27,托莫西汀治疗,提升,儿童自尊,托莫西汀治疗后,CHQ,自尊分数相对于基线的变化,P, .001,Perwien et al.,J Dev Behav Pediatr,2004;25(4):264271.,改善,n=181,n=403,28,从中枢兴奋剂转换为托莫西汀和另一种中枢兴奋剂后情绪表达出现更大的改善,Kratochvil et al.,J Child Adolesc Psychopharmacol,2007;17(1):5162.,P = .008,P = .001,P = .30,P = .13,N: 40 21 41 22 44 24 43 21,29,托莫西汀治疗,ADHD,儿童和青少年的总体疗效优于常用当前治疗,CHIP-CE,总分,(LSMean, SE),Prasad et al.,Curr Med Res Opin,2007;23(2):379394.,P,= .029,P,= .049,P = .007,P, .001,P, .001,N = 104,N = 97,30,托莫西汀治疗,提升,生活,质量（家长评分）,CHIP-PRF ,家长评估分从基线倒重点的变化,基线分：,(means,SD),ATX PBO ATX PBO ATX PBO ATX PBO ATX PBO,38.0 39.0 42.8 44.6 42.5 41.8 31.7 34.1 33.2 33.1,14.9 14.7 12.5 11.9 12.2 11.6 15.8 15.9 9.5 10.8,ATX:,托莫西汀, n = 99; PBO:,安慰剂, n = 50; P,值表示治疗后从基线到终点变化的差异,CHIP-PRF (,家长评估,),标准化分数,(,从基线的平均变化分,95% CI),P = .81,P = .20,P = .50,P .001,P = .042,舒适度,弹性,成就,回避危险,满意度,托莫西汀,安慰剂,Escobar et al.,J Child Adolesc Psychopharmacol,(in press).,31,生活质量：小结,托莫西汀治疗改善,ADHD,儿童的生活质量,托莫西汀改善情绪表达和自尊,托莫西汀不仅改善,ADHD,的核心症状，还提升,ADHD,儿童和家长生活质量,32,ADHD,和生活质量,托莫西汀对,ADHD,核心症状的疗效,托莫西汀提升生活质量,托莫西汀的安全性,33,FDA,用于,ADHD,治疗药物的临床试验数据 ：,ADHD,随机双盲试验中儿童患者的人数（发育项目提供）,Mosholder, FDA Report PID: D060163, March 3, 2006;,FDA,用于,ADHD,治疗的药物临床试验数据 ：,ADHD,随机双盲试验中儿童患者的每年用药人数（发育项目提供）,Mosholder, FDA Report PID: D060163, March 3, 2006;,Company Confidential,Copyright 2009 Eli Lilly and Company,连续,5,年托莫西汀治疗不影响生长发育,a,P, .05,b,P, .001,相对于基线期,b,b,b,b,b,b,b,b,b,b,a,a,a,b,Spencer et al.,J Child Adolesc Psychpharmacol,2007; 17(5):689699.,与人群常模比较,36,托莫西汀可用于共患病儿童,ADHD,与共患病,Jensen P, et al.,精神病学档案, MTA,研究,; December, 1999,单纯,ADHD,31%,ODD,40%,Anxiety/Mood,38%,Conduct,14%,N,=579,Tic,11%,ADHD,31%,公司机密,版权,:,礼来公司,2009,37,托莫西汀可用于共患病儿童,ADHD,和共患抽动症的研究耶鲁总体抽动严重度量表,(YGTSS),所有的随机试验患者,P = .06,P = .12,P = .17,P = .004,基线,: 21.7 22.2 13.2 12.8 8.5 9.4 21.6 19.9,总分,运动,发声,总体损害,注：研究目的是指与安慰剂相比，,YGTSS,总分有非劣势变化,Allen et al.,Neurology,2005;65:19411949.,托莫西汀可用于共患病儿童,ADHD,共患焦虑障碍的研究,：,PARS,总分,Geller et al.,J Am Acad. Child Adolesc Psychiatry,2007; 46(9):11191127.,Improvement,*,*,*,*,*,*,P, .05,*,P, .01,与安慰剂相比,托莫西汀安全性小结,托莫西汀是安全和耐受良好的药物。,长期治疗的研究中发现，对于,生长,(,体重和身高,),和发育是相对安全的。,对于共患抽动障碍或焦虑障碍的,ADHD,患者，托莫西汀治疗不恶化上述共患病 。,结论,托莫西汀有效控制,ADHD,核心症状，疗效持续稳定，全日呵护,ADHD,儿童，且无药物滥用风险；,托莫西汀改善生活质量、情绪表达和自尊。,托莫西汀耐受性好，长期使用不影响生长发育,托莫西汀治疗,ADHD,不恶化儿童常见共患病,(,如抽动和焦虑障碍,),。,