心律失常诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常的诊断,及,治疗,1,心律失常的诊断方法,病史及体检,常规心电图,动态心电图,电话传输心电图监测,可植入式循环心电图记录仪（,ILR,）,食道心电图,心脏电生理检查：经食道心房调搏,腔内电生理检查,2,心律失常治疗前思考,有无器质性心脏病？,有无心功能不全？,有无电解质紊乱？,有无诱发因素及可去除的病因？,心律失常的危险性如何？,要不要治疗及如何治疗？,3,心律失常的治疗方法,药物治疗,:,缓慢心律失常及快速心律失常,起搏治疗,有症状的,SSS,有症状的,AVB,抗心动过速起搏,ICD,：,非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤,电复律和电除颤：,AF,、,AFL,、,SVT,、,VT,、,VFL,、,VF,射频消融治疗：,SVT,；,AFL,；,IVT,；,AT,；,PAF,4,5,窄,QRS,波心动过速的处理,RR,整齐的心动过速,无器质性心脏病,:ATP,、维拉帕米、普鲁帕酮、,有器质性心脏病：,心功能正常 ：,ATP,、维拉帕米,心功能不正常：电复律；胺碘酮；西地兰,+,维拉帕米,RR,不整齐的心动过速（房颤）,心功能正常：维拉帕米；倍他乐克；地尔硫卓；西地兰,心功能不正常：西地兰,6,宽,QRS,波心动过速的诊断,宽,QRS,波心动过速指发作时,QRS,间期,0.12s,的心动过速。,以室速最为常见，,也见于下列室上性心律失常：,伴有室内差异性传导,窦律时存在束支或室内传导阻滞,部分或全部经房室旁路前传,(,房,-,室传导,),7,宽,QRS,波心动过速的诊断,分析,ECG,要点：,RR,间期是否规则,;,能否找到,P,波，,P,波和,QRS,波的,关系,;,QRS,波形态及宽度,;,有无房室分离，室性融合波及心室夺获波。,8,9,宽,QRS,波心动过速的处理,1,、,血流动力学不稳定的心动过速立即直流电复律。,房颤合并预激，心室率快者建议电转复。,2,、,SVT,伴,BBB,者则按照窄,QRS,波心动过速处理,经旁路前传的宽,QRS,波心动过速可按室上速处理，但不能使用抑制房室结传导的药物。,3,、 如不能判断其起源点，按室速处理,4,、 对,无器质性心脏病,和血流动力学稳定的宽,QRS,波心动过速可选用利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮和索他洛尔，,对,有器质性心脏病、左室功能损害者,使用利多卡因、胺碘酮。,10,11,心律失常的药物治疗,12,窦速的处理,1,、病因及诱因处理 ：发热、血容量不足、甲亢、肺功能差、心衰等；,2,、无明确病因、诱因的窦速的处理：,尚无大规模临床试验证据，,首选药物：,受体阻滞剂,维拉帕米、地尔硫卓。,导管消融改良窦房结：对难治性不适当的窦速，也是一种可供选择的方法。,13,2,、房性期前收缩,见于器质性心脏病和无器质性心脏病者，,1,、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，,去除诱发因素,外,一般不需治疗,；对症状十分明显者，可考虑使用,B,受体阻滞剂,，或,不良反应小的,AAD,（抗心律失常药），目的是减轻症状。,2,、伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。,4,、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。,14,3,、房性心动过速,(,发作时,),治疗：,（,1),治疗基础疾病，去除诱因。,(2),发作时治疗,的目的在于终止心动过速或控制心室率。,可选用西地兰或,B,受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草、胺碘酮、普罗帕酮静脉注射。,对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。 刺激迷走神经的方法通常无效。,15,房性心动过速长期药物治疗：,1,、对反复发作的房速，,长期药物治疗的目的,是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。,2,、可选用不良反应少的,B,受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可,及,B,受体阻滞剂或钙拮抗剂合用,。,3,、如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用,lc,类 或,la,类药物,4,、,对冠心病息者，选用,B,受体阻滞剂、胺碘酮或索,他洛尔。对心衰息者，可考虑首选胺碘酮。,5,、对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者,若必须长期用药，需安置心脏起搏器。,6,、对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者首 选,B,受体阻滞剂；也可用胺碘酮口服。,16,4,、心房颤动,AF,按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：,阵发性房颤、持续性房颤、 永久性房颤；,瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤；,器质性心脏病房颤 特发性房颤、,(,孤立性房颤,),；,房颤复发、房颤频发。,17,4-1,、阵发性房颤的治疗,阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察,24h,。如,24h,后仍不能恢复则需进行心律转复。,近年有报道，用,普罗帕酮,450-600mg,顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。,对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血液动力血障碍血压下降 的房颤，立即施行,电复律,；无电复律条件者可静脉 应用,胺碘酮,。,超过,48h,未自行复律的持续性房颤，在需要直流电或药物复律前应投以,华法林,3,周,(,剂量保持,INR23),，复律后继服华法林,4,周，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。,18,阵发性房颤的治疗,用于,AF,控制心室率的药物,药物 给药途径,地尔硫卓 静脉,异搏定 静脉,/,口服,BBs,静脉/口服,西地兰 静脉,19,阵发性房颤的治疗,预防发作,：,偶发的房颤不需维持用药。,较频繁的阵发性房颤可以用 药维持,20,4-2,、持续性房颤的治疗,两种方案：,复律,+,抗心律失常药物维持窦律,控制心室率,+,抗血栓治疗,21,何种病人选为心律控制？,(1),年轻患者、体力活动多的病人,(2),病人要求有一个好的生活质量,(3),有症状的,AF,病人，快速,AF,者,(4),无病因可查者,(,特发性,),(5),复律无栓塞危险者,(6),有栓塞高危因素者,(AF,后易发生脑卒中,),(7),能接受,AAD,治疗,随访,(8) AF,诱导心肌病者,(9),所有第一次发作,AF,病人，应该给他一次复律机会,(,排除禁忌因素,),22,何种病人选择心率控制？,(1) 65,岁以上老年人,(2) AF,无症状、心功能良好,(3),休息时,HR80,次,/,分,，步行时,110,次,/,分,(4),能接受抗凝药物治疗,23,持续性房颤的治疗,1,、心律转复,房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，超过,1,年的持续性房颤患者，心律转发成功率不高，即使转复也难以维持。因此复律治疗宜尽早开始。,（,1,）、复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等。 上述因素去除后，房颤可能消失。,无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗。对器质性心胜病,(,如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等,),本身的治疗不能代替复律治疗,。,24,持续性房颤的治疗,（,2,）、 在需要直流电或药物复律前,应投以华法林,3,周,(,剂量能保持,INR 23 ),，复律后继服华法林,4,周,，避免左心耳内血拴脱落或形成新的血栓。,也有学者主张用食道超声检查左房，若未见左房内血栓或云雾状显影,(SEC),，便直接转复，以缩短发作时程，减轻电重构。此种做法的安全性尚待证实,。,25,持续性房颤的治疗,（,3,）、房颤心律转复有药物和电复律两种方法。,电复律,见效快、成功率高。电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。,26,DC,转复,AF,(1),适应症：各种,AF (,阵发性、持续性,),尤其：血流动力学障碍,HF,、休克、肺水肿、,AMI,、,心绞痛、心肌缺血、,AF+WPW,、快速心率,(2),优点：快速、有效,90,(3),缺点：需麻醉，,疼痛、皮肤灼伤,偶可诱发肺水肿,27,持续性房颤的治疗,_,药物转复,转复,AF,的药物,:,IA,类：奎尼丁、普酰胺,IC,类：氟卡尼、普罗帕酮,III,类：依布利特、多非利特、索他洛尔、胺碘酮,(,可达龙,),-,有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮；,-,没有器质性心脏病者可首选,I,类药。,28,胺碘酮,(,可达龙,),(1),适用于血流动力学障碍、,AMI,、,HF,、宽,QRS,波，电复律,不能转复，或转复窦律不持久，属,IC,类推荐,(2),用法,:,胺碘酮,150mg/10min,，如需要隔,10-15min,可重复,1mg/min,静滴,6h (360mg),0.5mg/min,静滴,18h (540mg),累计总剂量,24h,不超过,2200mg,600mg/d,口服一周,400mg/d,口服,2,3,周,200mg/d,口服维持,29,持续性房颤的治疗,2,、维持窦律,可继续 使用各有效药物的维持量。,偶发的房颤不需维持用 药。,较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治 疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。,30,持续性房颤的治疗,3,、,控制心室率,持续性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心率过快,减轻症状，保护心功能。,-,地高辛,和,B,受体阻滞剂,是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。,-,上述药物控制不满意者可以换用,地尔硫卓,或,维拉帕米,。,-,个别难治者也可选用,胺碘酮,或行,射频消融改良房室结,。,-,慢,快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全。,31,4,、房颤血栓栓塞并发症的预防,临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素有,：,高血压，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，高龄,(75,岁,),尤其是女 性，冠心病，左房扩大,(50mm,，,),，左室功能下降,(,左 室缩短率,75,岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。,34,房颤血栓栓塞并发症的预防,抗血栓药物的主要并发症,为出血，,及,剂量有关。,使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。,近年世界卫生组织建议用国际标准化比值,(international nomolized rate,INR,),作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使,INR,在,2-3,的范围。,35,5,、房扑,(AFL),：,1.,典型,AFL,，为右房内逆钟向折返环引起,(1),房率,250-350,次,/,分，通常房率在,300,次,/,分，,表现,2:1,房室传导阻滞，心室率为,150,次,/,分，,也有在儿童、甲亢、预激者出现,1:1,传导,(2),心电图上表现有规则锯齿状,F,波，无等电位,线，,、,、,avF,扑动扑动波倒置，,V,1,导联,F,波直立,36,5.,房扑的治疗,1,、,I,型房扑射频消融是首选方法，成功率达到,83%96%,。,2,、药 物治疗原则,及,房颤相同。,37,6,、,阵发性室上速,阵发性室上速绝大多数为旁路参,及,的房室折返性心动过速及慢,-,快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。,38,室上速,急性发作的处理,终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外,:,药物治疗可选用,:,（,1,）腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在,10-40,秒内能终止心动过速。,(2),维拉帕米或地尔硫卓静脉注入,(3),普罗帕酮缓慢静脉推注。如室上速终止则立即停止给药。,(4),西地兰静注，因起效慢，目前巳少用。,(5),静脉胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。,在用药过程申，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及,(,或,),传导阻滞时应立即停止给药。,39,室上性心动过速的,长期药物治疗,1,、导管消融成功率高（,98.8%,），相关并发症很低,(0.6%),，术后复发率很低,(2.3%),，因而被推荐为,类适应证。,2,、预防性用药仅是用于,SVT,反复发作而又不愿接受射频消融治疗者。,常用药物：,口服非二氢吡啶类钙拮抗剂、,受体阻滞剂是,AVNRT,预防性治疗的常用药物。,二线药物,：氟卡尼和普鲁帕酮可作为无器质性心脏病的,AVNRT,预防复发的。,类,AAD,：,不宜常规应用。,有器质性心脏病、左室功能不全者,预防性治疗只能选择胺碘酮；,40,室上性心动过速的,长期药物治疗,3,、对于偶发（发作次数,5,次,/,年）、发作时能耐受者,，,刺激迷走神经无效时可选用单剂口服治疗。,没有器质性心脏病者单剂口服普鲁帕酮（,6mg/kg,）或氟卡尼（,3mg/kg,）可使部分,AVNRT,终止或频率明显减慢。,41,7,、室性期前收缩,其预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治,。,不伴有器质性心脏病,的室性期前收缩，即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后一般良好，从危险,-,效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。,应去除患者诱发因素,，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量,B,受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目的明显减少。,对某些室性期前收缩多、心理压力大,且暂时无法解决者，可考虑短时间使用,Ib,或,1c,类抗心律失常药,(,如美西律或普罗帕酮,),。,42,7,、室性期前收缩,伴有器质性心脏病,患者的室性期前收缩，特别是复杂,(,多形、成对、成串,),室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗,。,43,室性期前收缩的治疗,首先应治疗原发疾病，控制促发因素。在此基础上用,B,受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。,44,室性期前收缩,在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗,:,急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的窒性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的,QT,间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况,(,如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等,),。,45,8,、持续性室性心动过速,除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。常见的诱发因素包括,心功能不全、,电解质紊乱、,洋地黄中毒等。,对室速的治疗包括终止发作和预防复发,。,46,持续性室速的治疗,终止室速,1,、,有血流动力学障碍者立即同步,电复律,，情况紧急,(,如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤,),也可非同步转复。,2,、药物复律需静脉给药。,利多卡因,常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，也会加重心功能不全,;,其优点是半衰期短，数分钟药物作用即可消失，便于继续使用其他药物。,3,、,胺碘酮,静脉用药安全有效。心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。,4,、,多形室速而,QT,正常,者，先静脉给予,B,受体阻滞剂,，常用美托洛尔,5l0mg,稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。,B,受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应于电复律。,5,、心率在,200,次,/min,以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，,抗心动过速起搏,终止。,47,持续性室速的治疗,预防复发,:,可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是,ICD,的明确适应证。,CASH,和,AVID,试验结果表明，,ICD,可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药。,无条件安装,ICD,的患者可给予,胺碘酮,治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用,B,受体阻滞剂,，,B,受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓。,心功能正常的患者也可选用,索他洛尔或普罗帕酮,。注意,索他洛尔,有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下开始用药，如用药前使用过胺碘酮，需待,QT,问期恢复正常后再使用。索他洛尔的,B,受体阻滞剂作用明显，需时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。,普罗帕酮,也可引起心功能不全，用药过程中要注意。,48,无器质性心脏病基础的室速,此类室速亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形，据此可分为,:,起源于右室流出道,(,偶可起源于左室流出道,),的特发性室速和左室特发性室速。发作终止后，窦律时可出现电张调整性,T,波改变。,持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。,49,无器质性心脏病基础的室速,药物治疗,可分为,:,(l),发作时的治疗,:,对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、,B,受体阻滞剂、腺苷或利多卡因,;,对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。,(2),预防复发的治疗,:,对右室流出道室速，,B,受体阻滞剂的有效率为,25%50%,，维拉帕米和地尔硫草的有效率为,20%30%,B,受体阻滞剂和钙桔抗剂合用可增强疗效。如果无效，可换用,Ic,类,(,如普罗帕酌、氟卡尼,),或,Ia,类,(,如普鲁卡因胺、奎尼定,),药物，其有效率为,25%-59%,，胺碘酮和索他洛尔的有效率为,50%,左右。,对左室特发性室速，可选用维拉帕米,160-320mg/d,。,射频消融,根治，成功率很高。,50,9,、扭转型室速,其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于,QT,延长者。,QT,延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的。,（,1,）先天性长,QT,综合征是控制离子通道的基因异常所致，根据基因突变位点的不同，将先天性长,QT,综合征分为,1-V,型。,（,2,）获得性,QT,延长综合征,:,电解质紊乱如低血钾、低血镁引起，,严重的心动过缓，如三度房室传导阻滞伴缓慢心室逸搏，,药物引起，如抗心律失常药、非竞争性抗组织胺药,(,如阿司咪唑,),、三环抗抑郁药等。,51,9,、扭转型室速,先天性QT间期延长,(1),具长,QT,但无晕厥史，无室律不齐，无猝死家族史,不治疗,(2),长,QT,，有室律不齐，有猝死家族史，但无症状，,BB,治疗,给最大耐受量，必要时植入永久起搏，以防,SB,或长间歇,依赖的,TdP,(3),有晕厥，,BB,最大耐受量,+I,B,药（起搏支持下）, 有效,-,继续治疗, 仍有晕厥发作，作左侧颈胸交感神经切除,(4),经上述治疗，仍不能控制晕厥,接受,ICD,(5),钾通道开放剂，Pinacidil，Cromakalim可应用，对先天、后天长QT都有效,52,9,、扭转型室速,获得性,QT,延长综合征,:,(1,）首先寻找并处理,QT,延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重,QT,延长的药物,!,（,2,）采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂,25g,静注,(3-5,分钟，然后以,220mg/min,速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注,;,（,3,）上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短,QT,，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重,;,（,4,）异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性,QT,延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。,53,