心律失常诊断与分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常的诊断与分析心电图室,心律失常（）,前言,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏,心动过速,扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内,房室 室内,）窦性心律和窦性心律失常,窦性心律心电图特征：通过心房激动产生的波来推测窦房结的活动。,波规律出现；,波在、直立，倒置；,心率一般.,心率称为窦性心动过速（),心率 称为窦性心动过缓(),窦性心律失常,窦性心动过速（ ）,窦性心律失常,严重的窦缓(心率为窦性心律不齐,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起波之间的停搏。停搏与 间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为间期的 倍）,窦性心律失常,窦性停搏：窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无波的长的停搏，停搏时间与周期长度无倍数关系,窦性停搏后产生交界性逸搏,窦性心律失常,病态窦房结综合征,（ ）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。,心电图特征：,持续性窦性心动过缓；大多数代偿间期不完全； 后可无波（房早未下传）； 下传可引起波曾宽（房早伴室内差传）.,期前收缩,交界性早搏：提前出现波（无波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行波可在波之前（间期）或波之后（ 、波与主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,期前收缩,主要包括三种类型：,房性心动过速（ ），心房率；,心房扑动（ ），心房率；,心房颤动（ ），心房率；,）快速性房性心律失常,房性心动过速,心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为次分；,异常的波形态与异位起搏点有关；,心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生：阻滞时，心室率可以很快；,压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴：阻滞（注意逆性波）,快速性房性心律失常,地高辛中毒患者房速伴：阻滞,快速性房性心律失常,心房扑动,是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。,心电图上可见频率为次分的波（），在和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。,心室率与房室结传导功能有关。典型的：阻滞（心房率比心室率）可使心室率为次分。,快速性房性心律失常,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,不等比下传的房扑,快速性房性心律失常,心房颤动：,为最常见的心律失常，总发病率，发病率随年龄的增加而增加，岁以上者达；,房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。,心房颤动的心电图特征为：波消失、代之以细小的波（频率 次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为次分之间。心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,）预激和室上速,室上性心动过速（ ）,房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。,发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在；节律快而规则，波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时波变宽）。,分为房室结折返性心动过速（）和房室折返性心动过速（）。,预激和室上速,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动” 产生慢快性房室结折返性心动过速（右）,预激和室上速,预激综合征存在束为心房和心室电传导提供通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,快慢型房室结折返性心动过速被称为长心动过速、较难与房速鉴别。,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示之后的逆性波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽波（右）。,预激和室上速,预激综合征,旁道（束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。,旁道可以在房室沟之间的任何部位。患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的波心动过速。,心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为波的起始部分），心电图上产生特征性的 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的相对正常。,预激和室上速,窦性心律时，旁道产生一个短的间期和 波,预激和室上速,预激综合征型（ 导联的波主波向上）预激综合征型（ 导联为负相的波）,预激和室上速,预激综合征伴房颤的危害,无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生 波和宽波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽波性心动过速（可能偶尔伴窄的波）。,某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过次分），可恶化为心室颤动的危险。,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,预激综合征合并心房颤动,预激和室上速,）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：,室性心动过速（ ）；,非阵发性室性心动过速（ ）；,逆转性室性心动过速（ ）；,多形性室性心动过速（ ）；,心室扑动和心室颤动（ ）,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄波,快速性室性心律失常,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,融合波,快速性室性心律失常,负向同性性岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,快速性室性心律失常,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,单形性室速显示电轴向右偏 （主要均为正相同向性）,快速性室性心律失常,）房室和室内传导阻滞,房室传导阻滞（ ）：房室传导可以延缓、部分被阻滞或完全被阻滞（分为、和度阻滞）。,束支传导阻滞（ ）：束支以及分枝阻滞：束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,度房室传导阻滞（ ）表现为间期延长（）,房室和室内传导阻滞,度房室传导阻滞（）,为心房和心室间歇性不能传导，某些波后面无相应的波。,度阻滞分为型：,莫氏型阻滞（ 文氏现象）常发生在房室结水平，使心房的冲动间断性的不能传到心室。最初间期正常、继后逐渐延长、直到最终的房室传导完全被阻滞，波后面没有相应的波。重复下一个周期。,房室和室内传导阻滞,莫氏 型阻滞（文氏现象）,房室和室内传导阻滞,莫氏 型阻滞相对少见，但更可能有症状，波短阵性的不能下传。间期固定（可以为正常或延长）。阻滞常发生在束支水平，常宽波房室阻滞，要分类是困难，通常为文氏型的变异。每、 或更多波后面仅出现一个波被认为是高度房室阻滞。,莫氏 型阻滞：为下壁心肌梗死的并发症。间期固定、波前后无下传。,房室和室内传导阻滞,度阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。波与波无关、心房率超过心室率。,度阻滞：束起搏产生窄的波（ 上图 ）、而更远起搏点产生宽波（下图 ）。箭头表明波。,房室和室内传导阻滞,急性心肌梗死伴完全性房室阻滞,房室和室内传导阻滞,束支传导阻滞（ ）,束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。,右束支阻滞（ ）,右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此初始部分是正常的。,除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的波、左胸前和肢体导联出现终末波，这种终末偏移是宽的、模糊的。 异常除极造成复极改变、引起右胸导联改变。,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞的诊断标准,波 ,或为 波,、和导联宽的波,相关的特征,右胸导联段下移和波倒置,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞（ ）,最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。,左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。,正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的波（间隔波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔波消失、被波代替。左心室除极延迟、使波时相 。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起波为主的导联继发性的段下移和波倒置。因此波和方向相反。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞的诊断标准,波 ,、和导联宽度波,和无波,相关的特征,段下移和波倒置与的主波方向相反（适当的协调一致性）。,胸导联波变小预后差（ ）,和导联呈 波，而不是单向波。,电轴左偏常见但也可不偏。,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞改变与主波方向相反 （注意导联段抬高）,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞,房室和室内传导阻滞,分枝阻滞 ：左前和左后分枝阻滞产生部分阻滞。,左前分支阻滞的特征为：额面电轴更偏左（异常的电轴左偏）而无下壁心肌梗死或电轴左偏的其他原因。,左后分支阻滞的特征为：额面电轴 而无电轴右偏的其他原因。,双束支阻滞为右束支阻滞加左前或左后分枝阻滞。心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏或右偏。,房室和室内传导阻滞,三束支阻滞（右束支阻滞、左前分支阻滞和度房室阻滞）,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞伴左前分支阻滞是最常见的双束支阻滞。左后分支阻滞相当少见、对损伤的抵抗力更强。因此右束支阻滞伴左后分支阻滞很罕见。,当双束支阻滞伴度房室阻滞为三束支阻滞。如果所有的分枝均出现完全性功能阻滞，完全性心脏阻滞随之发生。,房室和室内传导阻滞,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变） 血钾 很宽的 波 ()；血钾宽波伴尖的波和波消失()；血钾 波进一步变窄和波减小(),其他心电图异常,血钾浓度的宽心动过速（）；治疗后波变窄伴尖的波（）,其他心电图异常,左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。右： 血钾浓度为时，心电图显著的波（）血钾浓度为时宽大的波伴段下移、平坦的波（）,其他心电图异常,低钙血症（血钙浓度）患者间期缩短,其他心电图异常,蛛网膜下出血患者巨大的倒置T波和QT间期延长,其他心电图异常,