社区获得性肺炎抗生素的序贯疗法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,社区获得性肺炎抗生素的序贯疗法,社区获得性肺炎抗生素的序贯疗法社区获得性肺炎抗生素的序贯疗法,是指在感染初期阶段经静脉给,2-3,天抗生素，待临床感染征象明显改善和稳定后及时改为口服抗生素；,达到在确保抗生素疗效前提下，同一种抗生素或疗效相仿的抗生素之间用药途径和剂型的相互转换；,抗生素的序贯疗法,抗生素的转换疗法,也属于序贯疗法的范畴，指作用相近的不同药物之间的转换,如,A,类药物静脉用药后继之以,B,类药物口服,1.,同样有效但,B,价廉或体外实验更优,2.A,药物作用，仅,B,类有效,序贯疗法理论依据,在感染早期阶段，感染部位细菌大量繁殖，细菌量多，炎症反应剧烈，用静脉给药能使药物迅速到达感染部位并达到,MIC,以控制细菌生长，有效杀菌,病情稳定后，给口服治疗量的药物可维持血药浓度大于,MIC,，并维持炎症部位给药浓度继续起杀菌作用,序贯疗法,有良好的生物利用度（,50%,）,在感染部位能达到有效的药物浓 度,与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相近的临床疗效,患者有良好的耐受性和依从性,序贯疗法对药物要求,序贯疗法常用抗生素,大环内酯类,红霉素、阿奇霉素、克拉霉素,其他,复方磺胺甲恶唑、多西环素,喹诺酮类,环丙沙星,头孢菌素类,头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛、头孢呋辛酯,青霉素类,氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾,转换疗法中常见抗生素,01,头孢噻肟转化头孢呋辛酯或头孢泊肟酯,02,头孢他啶转化阿莫西林棒酸,03,头孢曲松转化头孢克肟,04,氨苄西林舒巴坦钠转化阿莫西林棒酸,序贯疗法的优点,01,02,03,04,05,可弥补头孢类抗生素门诊静点一天一次的不足，降低治疗费用,早停静脉用药可减少局部感染,早日出院可减少院内感染,减轻患者痛苦及家庭负担,节省医疗资源,序贯转换用法,分为静脉、口服两个阶段,静脉一般,2-3,天,口服根据病情可用,3-5,天或更长,静脉改口服的标准,经静脉用药后病情好转或稳定，体温正常,01,无同时口服其他引起药物相互作用而影响吸收的药物,03,口服能耐受，无胃肠道功能紊乱或吸收障碍,02,对口服药物无过敏史,04,应注意的几个问题,01,药效第一,03,选择适当的口服制剂,05,序贯疗法的潜在缺点,02,在正确的时间选择适当的患者,04,注意口服抗生素与其他药物或食物之间的相互作用,转换过早,口服制剂选择不当,患者依从性差,药物相互作用等减少口服制剂吸收,可能导致治疗失败或导致抗菌素疗程不必要的延长,序贯、转换疗法潜在缺点,社区获得性肺炎病原的定义,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后潜伏期内发病的肺炎,CAP,可引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，出现发热、咳嗽、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷，肺部湿性啰音、管状呼吸音等症状,01,一般治疗,氧疗、呼吸道管理、液体疗法、退热等对症治疗,02,糖皮质激素的应用,03,抗病原微生物治疗：抗生素的选用,社区获得性肺炎治疗,中轻度社区获得性肺炎治疗,PART1,1.,轻度,CAP,由社区,/,乡镇医疗中心管理,轻度在门诊,/,家中治疗；口服抗菌药物治疗,PART3,3.,定期访视，有条件地区可以推广家庭随诊制度，向家长宣教,CAP,的护理、病情观察等,PART2,2.,中度可先静脉给,2-3,天抗菌药，待临床感染征象明显好转改善和稳定后及时改为口服抗菌药物抗生素的序贯疗法,抗菌药物合理使用原则,LOREMIPSUM,抗菌药物经验选用依据病原学、严重度、病程、年龄、肝肾功能、,X,线特征、既往抗生素使用情况、当地细菌流行病学，非,“,习惯性,”,LOREMIPSUM,CAP,的初始治疗均是经验治疗,LOREMIPSUM,CAP,抗菌药物应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉军、金葡菌，要考虑耐青霉素肺炎链球菌，耐甲氧西林金葡菌,特定细菌和危险因素,耐药肺炎链球菌： 年龄10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数1 10 9 /L。,B,D,F,A,C,E,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体,对阿奇霉素的不敏感率为75%。,对红霉素的耐药率上升至 83.7%,对青霉素不敏感率在20%左右,肺炎链球菌耐药高达48.4%,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）,CAP,中非典型病原体,B,A,C,肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位,全球非典型病原体发生率总体为22%,治疗CAP时未覆盖非典型病原菌患者与覆盖非典型病原菌患者比较，总体死亡率更高！,01,青壮年、无基础疾病患者：常见的病原体有肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。,初始经验性治疗的抗菌药物有：青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。,02,老年人或有基础疾病患者：感染病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧的革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。,给予的抗生素治疗包括：第二代头孢菌素，单用或联用大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类。,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,03,需要入院治疗但不必收住ICU的患者：致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。,抗生素治疗：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合应用静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类与内酰胺酶抑制剂，单用或联用注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,04,需入住ICU的重症患者：可分为,无铜绿假单胞菌,感染危险因素的A组和,有铜绿假单胞,菌,感染危险因素的B组。,（1）A组：致病菌有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。,给予抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。,（2）B组：致病菌有A组常见病原体,铜绿假单胞菌,。,给予抗生素治疗：具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素，联合静脉注射大环内酯类，必要时,还可同时联用,氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。,不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,肺炎链球菌性,CAP,抗菌素选择,侵袭性肺炎链球菌,CAP,：,初始经验性治疗：万古霉素,+,头孢噻肟或头孢曲松,一旦获得药敏结果，调整抗菌药,A,非侵袭性肺炎链球菌,CAP,：,轻度：口服阿莫西林克拉维酸钾，一、二代头孢,重度：住院静脉给药，阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦钠,危重症：头孢曲松或头孢噻肟,+,大环内酯,B,有效治疗反应,首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，,不一定考虑痰病原学,检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用,同类或抗菌谱相近、,或对致病原敏感的制剂,口服给药,，采用,序贯治疗,。,初始治疗后4872h对病情和诊断进行评价,初始治疗后4872h对病情和诊断进行评价：初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效。其常见病因和处理,药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染的药物，并重复病原学检查。,特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。,出现并发症，如脓胸、迁徙性病灶等，或存在影响疗效的宿主因素，如免疫损害。应进一步检查和确认，进行相应的处理。,CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,CAP,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院：体温正常超过24h；平静时心率90mmHg；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,感谢您的聆听,汾西矿业集团总医院,.,呼吸科,.,梁起芳,.,副主任医师,谢谢,