急性心力衰竭诊治疗指南与进展

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心力衰竭诊治疗指南与进展,1,2,慢性心衰临床进程急性失代偿期,3,急性心力衰竭,发病率,：人口老龄化、,AMI,生存改善，,CHF,病人数,。,病因：冠心病（,60,70,、老年）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。,预后：差,AMI,伴严重心衰死亡率高，,12,月死亡率,30%,。,住院,AHF,病人,45%,，,12,个月内再住院一次。,4,5,6,AHF病因和诱因,1,慢性心衰失代偿 (心肌病),11,非心血管诱因,2,MI/,不稳定心绞痛伴大范围心肌缺血,药物治疗顺应性差,容量负荷过重,b. AMI 机械并发症,c. 右室梗塞,c. 感染：尤其肺炎、败血症,d.严重 脑损伤,3,4,高血压危象,急性心律失常（室速、室颤、房颤、房扑、室上速）,e. 大手术后,f. 肾功能减低,g. 哮喘,5,6,7,8,9,10,瓣膜关闭不全,严重主动脉瓣狭窄,急性严重心肌炎,心包填塞,主动脉夹层,围产期心肌病,12,h. 药物滥用,i. 酗酒,j. 嗜铬细胞瘤,高心排综合征,a. 败血症 b. 甲状腺危象、,c. 贫血 d. 分流综合征,7,8,H BP,9,HF患者合并症随年龄变化IMPROVEMENT研究,10,心 衰 生 存 率,11,AHF临床表现,急性失代偿性心力衰竭。,高血压性,AHF,。,肺水肿,(X,线,),。,心源性休克。,高心输出量心衰。,右心衰竭。,12,13,AHF 分 类,Killips,分类法,Forresters,分类法,临床严重性 分类法,干,/,湿暖,/,冷,（肺水肿） （低灌注）,14,AHF分类,Killips法,I级： 无心衰，无心功能不全症状。,II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。,III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。,IV级：心原性休克，低血压（BPs90 mmHg）；外周血管收缩尿少、紫绀、出汗。,15,AHF分类,Forrester法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m,2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂,血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂,BP,：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,16,“临床严重性” 分类法,无（干）、 有（湿）,低 灌 注,有（冷） 、 无（暖）,“临床严重性” 分类法,肺水肿,17,A,L,B,C,18,AHF 诊 断,临床症状：,既往病史：,ECG,：,胸片、,CT,、,TEE,。,实验室检查：,BNP,、电解质、,Cr,。,UCG,：,是基本检查方法（,C,）。,19,AHF 监 护,无创：,BP,、,T,、,R,、,HR,、电解质、,Cr,、,Glu,。,ECG,；缺血和心律失常。,动脉血,SaO2,、,CO,和前负荷。,2.,介入监护,BP,监护。,CVP,监护和,SvO2,。,漂浮导管。,20,AHF 预 后,BUN (43mg/dl),BP (113mmHg ),Cr (2.75mg/dl),BNP ,21,22,23,24,25,治疗-目的,临床：症状（气短、乏力）,体征,体重,尿量,氧合,化验：电解质正常,BUN/Cr,BNP,血糖正常,血流动力学： PCWP18,CO / SV,耐受性：治疗中断率低,副作用发生率低,结果：ICU时间,住院时间,再次住院间隔时间, 死亡率,26,一般,治疗,抗感染：常见。,糖尿病：血糖正常能改善,DM,重症的预后。,维持,SaO2,：,95,98%,。,无创正压通气：在急性肺水肿：,减少肺泡液体渗出，,减少左心回流血。,减少气管插管和机械通气的使用。,气管插管和机械通气：逆转,AHF,引起呼吸肌疲劳。,27,Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the,3CPO,trial.,随机、多中心、,比较CPAP、NIPPV 与标准吸氧治疗急性心原性肺水肿,1069 pts (mean age 78 years; 43% male),标准氧疗：,n=367,CPAP,：,n=346; 104 cmH,2,O,NIPPV,：,356; 145/72 cmH,2,O.,28,1小时后参数变化,标准氧疗,CPAP/NIPPV,P,HR,10223,9622,0.001,R rate,266,256,0.023,SO2(%),946,936,0.044,PH,7.300.08,7.320.08,0.001,PCO2(kpa),6.72.5,6.21.9,0.001,3CPO,29,3CPO,30,药 物 治 疗,吗啡,血管扩张剂,利尿剂,正性肌力药,氨茶硷,皮质激素,31,药 物 治 疗-,吗啡,适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。,作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量,镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。,用法：35mg iv。,不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。,32,33,药 物 治 疗-,血管扩张剂,血管扩张剂,适应症,剂量,副作用,其他,硝酸甘油,5单硝,AHF,BP合适,20200g /min,低血压,头痛,持续使用,耐受,硝酸异山梨酯,AHF,BP合适,110mg/h,低血压,头痛,持续使用,耐受,硝普钠,高血压危象,心原性休克合用正性肌力药,0.35g/kg /min,低血压,氰化物中毒,药物敏感性低,BNP,奈西力肽,急性失代偿心衰,2g/kg0.0150.03 g/kg /min,低血压,ANP,心钠肽,急性失代偿心衰,0.10.2 g/kg /min,低血压,34,35,36,37,Nesiritide,-重组人脑钠素（rhBNP）,32个氨基酸、多肽类激素。,心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的一个敏感和特异的指标。,通过扩张外周动、静脉血管，,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，,利尿，排钠，,PCWP、PAP、RAP、SVR；,CI。,38,39,40,41,42,乌拉立肽,43,乌拉立肽,44,替唑生坦,(Tezosentan),内皮素受体拮抗剂（ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。,可改善心衰患者的血流动力学：,心脏指数，PCWP，,减弱血管肥厚和重构,增加肾血流等,45,46,替唑生坦 (,内皮素受体拮抗剂),47,替唑生坦,48,依前列醇,Epoprostenol,静脉注射前列环素(依前列醇）,刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长,血管平滑肌松弛。,是强有力的血小板聚集抑制剂。,治疗肺动脉高压,FIRST,试验：国际依前列醇随机生存试验,49,依前列醇,50,药 物 治 疗-,利尿剂,呋塞米。,丁尿胺,托拉塞米,美托拉宗,螺内酯,结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，副作用少。,51,52,53,药 物 治 疗-,利尿剂,利尿剂抵抗：,即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。,有利尿剂抵抗者预后差。,利尿合剂：,呋塞米、多巴胺、氨茶硷、地塞米松。,54,利尿剂抵抗原因,血管内容量不足,口服利尿剂吸收不良,肾远端小管细胞肥大,肾脏血流降低,肾小管分泌不足(肾功能不全),利尿后钠潴留,55,56,利尿剂抵抗,治疗,连续性血液净化-CBP,（continuous blood purification ）,连续性肾脏替代治疗CRRT,(continuous renal replacement therapy),连续性静脉,-,静脉血液滤过,(CVVH),、,连续性静脉,-,静脉血液透析（,CVVHD,）、,连续性静脉,-,静脉血液透析滤过,(CVVHDF),57,58,59,药 物 治 疗-,正性肌力药,洋地黄,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农,Levosimenda（左西孟旦）,60,61,62,63,64,65,66,左西孟旦,Levosimendan-钙离子增敏剂,作用机制：,钙离子增敏作用（为主）,磷酸二酯酶抑制作用,血管扩张作用。,起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。,能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。,67,68,69,70,谢谢！,71,