心肺疾病常见急诊

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肺疾病常见急诊,1,自发性气胸,2,支气管哮喘,3,急性左心衰,4,急性肺栓塞,5,致命性心律失常,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,呼吸系统,14,自发性气胸,【,临床表现,】,原发病：肺病基础病变如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、肺间质纤维化、胸膜粘连、肺大疱均可发生自发性气胸。,诱因：抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气、用力大便、大笑、剧烈运动、航空、潜水作业等。睡眠中偶发。,突发一侧胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。张力性气胸病人表情紧张、胸闷，甚至心律失常、烦躁不安、发绀、冷汗、休克等，如不及时封住，常迅速导致死亡。,【,体格检查,】,体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀，气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊鼓音，呼吸音减弱或消失。,【,辅助检查,】,X,线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。,【,诊断要点,】,根据临床表现可作出初步诊断，胸部,X,线检查显示气胸征象是确诊依据。,【,治疗原则,】,一、一般治疗,气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选用适合的抗生素。一般感染口服抗生素，严重感染则需静脉给药。,二、排气治疗,（一）闭合性气胸：观察闭合性气胸肺压缩,20,时，患者多无症状或症状轻微，此时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗，以促进气体的吸,15,气胸较多时一般可每日或隔日抽气一次，每次不超过,1,升。,（二）张力性气胸：,1.,应急排气：消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔排气。,2.,胸腔闭式引流。,（三）交通性气胸：脏层胸膜破损所致交通性气胸：,1.,积气量小且无明显呼吸困难者，卧床休息限制活动、胸腔闭式引流。若呼吸困难明显或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情试用负压吸引。,2.,壁层胸膜破损所致的交通性气胸：根据病人当时所在的现场条件，立即急救，尽快封闭胸腔创口，变开放性气胸为闭合性气胸。,三、治疗原发病。,四、防治胸腔感染：选用适当抗菌药。,五、对症治疗：可镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持疗法。,16,支气管哮喘,【,临床表现,】,（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。,（二）诱发哮喘的原因：多及接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。,（三）部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。,（四）大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。,【,体格检查,】,发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。,【,辅助检查,】,外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清,IgE,可升高。,胸部,X,线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。,哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。,血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。,17,肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（,FEV1,）或最大呼气流速（,PEF,）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者,FEV1,下降,20%,以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人,2,一受体激动剂后,FEVl,增加,15%,以上。,【,诊断标准,】,反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多及接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。,发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。,对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性。支气管扩张试验阳性（吸入,2,一激动剂后,FEV1,增加,12,以上或,FEV1,增加绝对值大于,200ml,。,PEF,日内变异率或昼夜波动率,20,。,符合,1,、,2,、,3,、,4,或,4,、,5,条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。,【,治疗原则,】,哮喘防治,长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。,18,应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的,2,受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于,3,4,次。,规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效,2,一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。,重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和,PEF,波动率正常,2,4,天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。,综合治疗,消除病因和诱发因素，如脱离变应原。,防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。,免疫调节治疗。,经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。,急性发作用的治疗,轻度哮喘患者,1,按需吸人,2-,激动剂，效果不佳时口服,2-,激动剂控释片。,2,口服小剂量控释茶碱。,3,每日定时吸人糖皮质激素（,200,600ug,）。,4,夜间哮喘可吸人长效,2-,激动剂或加用抗胆碱药。,中度哮喘患者,1,规律吸人,2,激动剂，或口服长效,2,激动剂，必要时使用持续雾化吸人。,2,口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。,3,加用抗胆碱药物吸人。,4,每日定时吸人大剂量糖皮质激素（,600ug/d,）。,5,必要时口服糖皮质激素。,重度和危重患者,1,持续雾化吸人,2,激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。,2,静脉点滴 氨茶碱,19,静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。,4,注意维持水电解质平衡。,5,避免严重的酸中毒，,pH,值,7.20,时应适量补碱。,6,氧疗；有指征时进行机械辅助通气。,7,防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。,8,祛除痰液，防治呼吸系统感染,哮喘非急性发作用相应的治疗方案,间歇至轻度按需吸入,今,激动剂或口服,凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（,200ug,d,或口服白三烯调节剂,中度每天定量吸人糖皮质激素（,200,600ug,d,）。按需吸人,2,激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或,/,和口服,2,激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效,2,激动剂或加用抗胆碱药物。,重度吸入大剂量糖皮质激素、,2,激动剂、,M,受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。,20,急性左心衰,特征：,1,急性心源性水肿,2,心源性休克,3,慢性心衰急性失代偿,表现：,1,呼吸困难（,1,）端坐呼吸（,2,）夜间阵发性呼吸困难（,3,）急性肺水肿,2,交感神经兴奋：心率加快、血压升 高、面色苍白。,21,处理：,1,端坐体位,2,高流量给氧,3,吗啡镇痛,4,速尿,5,血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。,6,氨茶碱,7,西地兰,22,急性肺栓塞,【,临床表现,】,症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为,PTE,的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。,【,体格检查,】,呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，,P2,A2,，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有,38.0,以上的发热。,【,辅助检查,】,（一）胸部,X,线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。,（二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括,SQT,征，,V1V4,的,T,波改变和,ST,段异常；完全或不完全右束支传导阻滞，肺型,P,波，电轴右偏，顺钟向转位等。,（三）动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，,P(A-a)O2,增大。,（四）超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。,（五）血浆,D,一二聚体小于,500ng,ml,提示无肺栓塞，有排除诊断价值。,23,（六）,CT,造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。,【,诊断要点,】,（一）根据临床情况疑诊,PTE,（疑诊）：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术引起的因子,增加，蛋白,C,活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。,（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确,PTE,诊断（确诊）。,（三）寻找,PTE,的成因和危险因素。,1.,明确有无,DVT,。,2.,寻找发生,DVT,和,PTE,的诱发因素。,【,治疗原则,】,一、一般处理及呼吸循环支持治疗,绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。如有休克则应抗休克治疗，多选用多巴胺,5,10ug,kg.min,或多巴酚丁胺,3. 5,10ug,kg.min,。,二、溶栓治疗,主要适用于大面积,PTE,病例，对于次大面积,PTE,，若无禁忌征可以进行溶栓。对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。主要用于,2,周以,24,内的新鲜血栓栓塞。,如有活动性胃肠出血，,2,个月内的颅内出血，颅、脊柱术后则为溶栓的绝对禁忌征。,相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；两个月内缺血性卒中；,10,天内胃肠道出血，,1,月内的神经外科或眼科手术，严重肝肾功能不全，严重创伤及高血压患者收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,，邻近曾行心肺复苏、左房血栓、细菌性心内膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。,具体方案：,（一）尿激酶（,UK,）负荷量,4400IU,kg,，静脉注射,10min,，随后以,2200IU,kg.h-1,持续静脉滴注,12h,；另可考虑,2h,溶栓方案：,20000IU,kg,持续静脉滴注,2h,。,（二）链激酶（,SK,）负荷量,250000IU,，静脉注射,30min,，随后以,100000IU,h,持续静脉滴注,24h,。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,（三）重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtpA,）,50,100mg,持续静脉滴注,2h,，溶栓治疗结束后，应每,2,4h,测,1,次凝血酶原时间（,PT,）或活化部分凝血激酶时间（,APTT,），当其水平低于正常值的,2,倍，即应重新开始规范的肝素治疗。,三、抗凝治疗：抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法：,20005000IU,或按,80IU,kg,静脉注射，继之以,18IU,kg,h-1,静脉滴注，根据,APTT,调整剂量，尽快使,APTT,达到并维持于正常值,1,5,2,5,倍，用药数日后用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素：常用方法：速避凝,1mg,kg,皮下注射，每,12h,一次。华法令：在肝素治疗后的第,1,3,天加用，首剂通常,3mg,d,，当连续,2,天测定的国际标准比率（,INR,）达到,2,3,时，或,PT,延长至,1,5,2. 5,倍时，停用肝素、疗程因人而异。一般,6,个月到,1,年。,25,致命性心律失常,一 快速性心律失常：室性心动过速、心室颤动、频发室性期前收缩、室上性心动过速、快速房颤、预激综合症、,处理：,1,给氧,2,胺碘酮（室性可用利多卡因）,3,电复律,二 缓慢性心律失常：窦性停博、病态窦房结综合症、严重房室传导阻滞,处理：,1,阿托品、异丙肾上腺素。,2,心脏起搏器,26,