呼吸机机械通气的目的

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机机械通气的目的,1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。,2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。,3.减少呼吸肌的作功。,4.肺内雾化吸入治疗。,5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,1,呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗:,1. 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。,2. 自主潮气最小于正常1/3者。,3. 生理无效腔/潮气量60%者。,4. 肺活量1015ml/kg者。,5. PaCO,2,5OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6. PaO,2,正常值1/3。,7. P,(A-a),O,2,5OmmHg(FiO,2,=0.21，吸空气)者。,8. P,(A-a),O,2,30OmmHg(FiO,2,=1.0，吸纯O,2,)者。,9. 最大吸气压力25cmH,2,O者 (闭合气路，努力吸气时的气道负压)。,10. 肺内分流 (Q,S,/Q,T,)15%者。,2,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭,(三)张力性气胸病人,(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭,3,呼吸机的连接方式,（一）接口或口含管,（二）面罩,（三）喉罩,（四）气管插管,（五）气管切开造口置管,4,表6-1不同年龄气管导管的选择,年龄,导管内径,（mm）,F编号,气管导管从唇至气管中段的距离,（cm）,早产儿,2.53.0,1012,10,足月儿,3.03.5,1214,11,16个月,3.54.0,16,11,612个月,4.0,18,12,2岁,4.5,20,13,4岁,5.0,22,14,6岁,5.5,24,1516,8岁,6.0,26,1617,10岁,6.5,28,1718,12岁,7.0,30,1820,14岁以上,7.510,3242,2026,5,门齿至隆突的距离成人为2832cm，1岁以上小儿为1519cm。,对于1岁以上的小儿，可用levine公式计算合适的插管深度(口齿至气管中部）：,年龄(岁),气管的插入深度(cm）= 2 十12,6,机械通气方式及临床应用,间歇正压通气 (IPPV),IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,7,间歇指令通气（IMV）,同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。,SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。,8,SIMV的优点,1由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。,2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。,3在缺乏血气监测的情况下，当PaO,2,过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。,9,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,10,（一）PEEP的主要作用,1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO,2,排出。,2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合。,（二）PEEP的临床主要适应证,1低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO,2,氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。,2肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。,3大手术后预防、治疗肺不张。,4以COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO,2,排出。,11,(三)PEEP的不利影响 主要是PEEP使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响。但还取决于以下因素:,1平均气道压:,2肺胸顺应性:,3右心前负荷:,4右心后负荷:,5PEEP使胸内压ICP；门静脉系回流障碍消化系充血。,一般清况下，PEEP成人152OcmH,2,O，儿童l2cmH,2,O可造成不良影响。,12,持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力（多用对射气流或/和球囊活瓣）使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。,13,CPAP的功能：,1,吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒服。,2,呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭和和萎陷增加FRC，降低分流量PaO,2,增高。同时胸内压增加。,14,使用 CPAP注意事项,1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。,2插管病人可从 25cmH,2,O开始，根据需要可增到1015cmH,2,O，最高不超过25cmH,2,O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP，一般用 2lOcmH,2,O，最高不超过l5cmH,2,O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。,3未插管的病人使用 CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。,4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。,15,压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,16,PSV的特点,1病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定,2TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压力2OcmH,2,O时，大部分TV由病人自主获得；压力3OcmH,2,O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO,2,的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。,3吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。,17,呼吸机通气对生理的影响,一、对血流动力学的影响,(一)对静脉回流的影响,(二)对心输出量的影响,二、对脑血流(CBF)和颅内压(ICP)的影响,三、对肾血流和肾功能的影响,四、对肝脏的影响,五、对消化系统的影响,六、对周围组织器官循环的影响,18,呼吸机的撤离,撤离的标准 VC1015 ml/kg ，TV58 ml/kg ，FEV,1,10 ml/kg ，最大吸气压20cmH,2,O，分钟通气量（静态）10L，每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；VC、FEV,1,、每分钟最大自主通气量等指标,19,氧合指标,（,1）FiO,2,40%时， PaO,2,60mmHg。,（2） FiO,2,100%时， PaO,2,300mmHg，D(A-a)O,2, 300 350mmHg。,20,撤离方法,（一）直接撤离,1.降低呼吸机条件,2.撤除呼吸机,3.拔除人工气道,4.鼓励咳嗽和排痰,21,（二）分次或间断撤离,是针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人。,22,1.准备,2.改变通气模式,（1）SIMV：呼吸次数至5次/分,（2）PSV：当压力支持下降至一定水平或完全撤离,（3）SIMVPSV：脱机的次数5次/分,（4）CPAP：可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用，方法与PSV基本相同,3.间断脱机,4.拔除人工气道,23,机械通气撤离困难的原因,1.原发病因未得解除,2.呼吸肌疲劳和衰弱,3.肺部感染未控制,4.心理障碍,24,ARDS的呼吸机治疗,1.机械通气的适应症,2.机械通气的方法：,（1）对能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，适当施加CPAP。,（2）对无咳嗽、排痰能力，或自主呼吸十分困难或微弱者，应建立人工气道。,（3）机械通气方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。,25,（4）PEEP/CPAP是治疗ARDS的有效手段，对提高PaO,2,有肯定的效果。,（5）PEEP的合理调节方法：原则为在确保FiO,2,0.5，PaO,2,60 mmHg的情况下，使用最低的PEEP。开始将PEEP设定为45cmH,2,O；15分钟后查血气；,26,支气管哮喘持续状态,1.呼吸机应用指征,（1）病情恶化，出现严重呼吸一抑制和意识障碍。（2）出现明显的呼吸肌疲劳：辅助呼吸肌参与运动，胸腹部呼吸运动出现矛盾，最大吸气压力明显下降，不足-25cmH,2,O，TV和MV明显减少。（3）呼吸频率大于30次/分，在吸纯氧条件下PaO,2,小于60 mmHg， PaO,2,大于55 mmHg，且有继续升高趋势。（4）机体一般状态逐渐恶化。,27,2.采用气管插管方法建立人工气道,3.实施机械通气时，潮气量为15 20 ml/kg ；呼吸频率为8 12次/分；送气压力不超过49 60cmH,2,O；吸入氧浓度50%；IE1 2 3。,4.通气方式,（1）应用肌松剂者采用IPPV,（2）有自主呼吸者可用SIMV+PSV,（3）用PCV通气,5.关于PEEP治疗 传统被认为是有害的。,28,慢性阻塞性肺疾病急性发作期,二、使用机械通气的指征,一般原则:COPD合并严重呼吸功能不全，在经积极的抗感染、祛痰、扩张支气管、控制性氧疗、酌情加用呼吸兴奋剂等治疗后 (特别是已处理达24小时以上)，一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者，应考虑使用呼吸机。在选择机械通气前亦需对纠正呼衰后脱离呼吸机的可能性做出估计,。,29,(二)通气方式的选择,1持续强制通气方式(CMV)；具有同步功能时为ACMV, 是对COPD合并型呼衰病例施行机械通气初、中期，特别是在出现肺性脑病，自主呼吸受到明显抑制时最常使用的通气方式。,30,2间歇强制通气方式 (IMV；有同步功能时为SIMV)主要用于COPD患者的撤机过程。,3压力支持方式(PSV)是一种较为接近生理状况的通气方式。,4COPD合并呼衰患者亦可用IMV/SIMV与PSV的结合方式来帮助改善通气和撤离呼吸机。,31,(4)关于使用呼气末正压(PEEP)的问题,一般认为，对COPD患者选用25cmH,2,O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH,2,O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。,32,谢谢大家！,33,