现场流行病学理论与方法

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,9/21/2024,1,现场流行病学的理论与方法,聂绍发,9/21/2024,2,内容介绍,1、流行病学与现场流行病学概念,2、现场流行病学调查特点,3、 案例分析,9/21/2024,3,第一节 流行病学与现场流行病学概念,流行病学（epidemiology）,实（应）用学科,研究如何预防和控制疾病，促进健康的具体策略和措施，,方法学,其原理和方法已渗透到医学各科，甚至非医学研究领域。,流行病学不仅是预防医学的骨干学科，随着流行病学研究方法的日益增多和完善，近年来它也成为现代医学的基础学科。,9/21/2024,4,流行病学的近代史,为20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。,9/21/2024,5,主要特点是：,(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；,(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；,(3)研究从,“,流行,”,发展为,“,分布,”,，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；,(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。,9/21/2024,6,微观上，与分子生物学的交叉形成分子流行病学 。,宏观上，强调从分子、个体和社会多个水平，以及历史、现在与未来多个维度研究疾病与健康相关问题，提出生态流行病学（,eco-epidemiology,）模式。,随着信息化的发展，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学,(evidence-based medicine),和循证保健,(evidence-based healthcare),成为世纪交替时一场震惊医学界的革命。,9/21/2024,7,20世纪,70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，使我国流行病学研究呈现了前所未有的发展。,30年来，我国对慢性病如肿瘤、高血压、冠心病、结核病、糖尿病及精神和神经系统疾病开展了大规模的调查，取得了可观的基线数据资料，引起了国际上的重视。在此基础上，又开展了胃癌、食管癌、肝癌、宫颈癌和高血压等病的病因和防治研究，也取得了一定成绩，得到了国际上的好评。,9/21/2024,8,法制、法规建设,1989年2月，全国人大常委会通过并颁布了中华人民共和国传染病防治法，防疫工作在以往巨大成绩的基础上纳入法制轨道。,2004.8.28通过修订，2004.12.1实施新的传染病防治法。,9/21/2024,9,2003年5月9日我国公布施行突发公共卫生事件应急条例,1、重大传染病疫情；,2、群体性不明原因疾病；,3、重大食物和职业中毒；,4、其他严重影响公众健康的事件。,9/21/2024,10,描述性研究,病例对照研究,队列研究,相对危险度和比值比,分层分析法,配比、偏倚、混杂,传染病,慢性非传染性疾病,健康,应用范围的扩展,方法的发展,9/21/2024,11,流行病学定义的演变,MacMahon(1970)：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。,Lilienfeld(1980)：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。,苏德隆(1964)：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策。,20世纪中后叶,9/21/2024,12,“,流行病学是研究人群中的疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,”,。,流行病学的定义,9/21/2024,13,流行病,学定义的铨释,流行病学是研究,人群,中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,研究对象,9/21/2024,14,流行病学是研究人群中,疾病与健康状况,的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,研究内容,流行病,学定义的铨释,9/21/2024,15,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的,分布,及其,影响因素,，并研究,防制疾病及促进健康的策略和措施,的科学,研究任务,流行病,学定义的铨释,9/21/2024,16,找出原因,提供措施,揭示现象,流行,分布,原因,影响因素,策略,措施,流行病,学定义的诠释,9/21/2024,17,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,找出原因,提供措施,揭示现象,流行,分布,原因,影响因素,策略,措施,流行病,学定义的铨释,9/21/2024,18,宏观思维的推理过程,9/21/2024,19,二、流行病学发展趋势,(一)宏观与微观并举,随着人类基因组计划的完成和后基因组时代的到来，流行病学应抓住这个机遇，充分利用分子生物学、人类基因组学的研究成果发展,“,微观,”,流行病学，从生物学机制上解读疾病的发生和发展。,同时，必须重视学科的社会学特性，认识到无论疾病和健康都与复杂的社会、经济、文化和生态环境有关，重视,“,宏观,”,流行病学的发展。,9/21/2024,20,(二)传染病和非传染病并重,基本保证：,建立和加强疾病监测、全球疫情信息的及时交流和资料共享，是控制传染病发生的。,主要的公共卫生问题：（慢性非传染性疾病 ）要努力探索病因、寻找危险因素，尤其是病因中弱相关问题的研究，现有方法仍满足不了确切判断病因的需要，须在排除混杂和避免偏倚上进一步作出努力，这是一项任重道远有待于突破的任务。,9/21/2024,21,(三) 人群健康研究,已有的流行病学研究仍以疾病为关注焦点。为了适应观念转变后随之而来的需求，我们应该有意识地尽快开展更广范围的人群健康研究。,9/21/2024,22,(四) 关于应急流行病学问题,近年来，突发事件越来越受到关注，人们已经逐渐意识到其对社会稳定、经济发展和人群健康的严重危害。 探索突发事件的发生原因、发展规律和危害特点，为突发事件的预防和应对提供科学依据，制定合适的预防策略、援救措施和应对预案等，流行病学方法在研究和处理突发事件中具有不可替代的作用。,9/21/2024,23,(五)流行病学研究中注意的问题,主要是：论理问题,人类基因组流行病学的兴起，越来越多的流行病学研究、监测活动会涉及个体的遗传信息。生物样本的采集和基因鉴定过程或许对受试者机体产生的危险性很小，但是个体遗传信息的暴露对个人、家庭和社会的不良影响将是巨大的。另外，在一些特殊疾病的公共卫生监测和疾病控制工作中，涉及了很多复杂的伦理学难题例如艾滋病。,9/21/2024,24,(六)流行病学在循证医学中的作用,对疾病、健康和卫生工作进行评价始终是流行病学的重要应用领域之一。产生证据与提供理解和利用证据的技能是流行病学的两个重要作用。在当前的循证浪潮中，流行病学更要把握时机，进一步巩固和加强其在循证实践过程中的作用和地位，一切卫生决策都必须基于当前最好的证据，以便有限的卫生资源得到更有效的利用。,9/21/2024,25,第二节 现场流行病学特点,一、现场流行病学产生的背景,1、新发、再肆虐传染病暴发和流行的调查处理；,2、不明原因疾病暴发和流行的调查处理；,3、生物恐怖、恶作剧事件的应急处理；,4、危害大：人民生命健康、经济、政治、社会。,5、政府重视、媒体关注、公众关心,9/21/2024,26,二、现场流行病学定义,Gregg MB 等认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：,1、突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料；,2、应急：必须尽快对问题做出正确反应,3、现场：必须亲赴现场解决问题；,4、限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）,9/21/2024,27,Last JM 认为：,现场流行病学就是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践：,1、主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；,2、面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价；,3、其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康（必须考虑调查结果接受者：政府部门、公众需求）。,9/21/2024,28,较公认的定义：,现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施,。,9/21/2024,29,三、现场流行病学与现场调查,流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念,现场流行病学是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念,现场流行病学是流行病学新的分支，需要进一步丰富和发展。现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法,9/21/2024,30,四、现场流行病学的基本要素,1、科学的研究、推理和逻辑性；,2、研究对象：人群；,3、研究范围：包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病；,4、最终目的：是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题。,9/21/2024,31,现场调查与,“,科研,”,调查的比较,9/21/2024,32,五、现场调查,1、现场调查的目的,通过调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展 ；,控制和预防疾病的进一步蔓延；,提供协议或法定的委托服务；,获取更多的有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息；,通过质量评估与人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统 ；,提供现场流行病学培训机会 。,9/21/2024,33,2、现场调查的要求,根据公共卫生评价指标，提出社区人群中重大公共卫生问题；,现场调查必须及时采取实施 ；,尽早发现传染源等致病源并对其危害程度作出评价；,使用合理的描述性或分析性流行病学方法 ；,有因果关系上的充分证据确定传染源或病因,建立疾病的适时控制和长期干预系统。,9/21/2024,34,3、实验室在现场调查中的作用,对疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测。,在公共卫生监测和预防控制的常规工作中，不断应用实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，启动实验项目。,现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，尤其是现场工作人员必须知道采集什么标本，怎样采集，怎样保存和运送，因为检测结果与收集的标本质量密切相关。,实验室认可,依法公正、科学求真。,9/21/2024,35,4、现场调查的组织,组织领导：分级分类管理；,合作：权威实验室支持：指导、帮助、合作支持其他专业：,任务明确：当地能提供什么资源；调查组能提供什么资源；谁指导日常调查工作；谁对调查进行监督和最终负责；各种数据如何分头收集，谁负责分析；调查报告，谁写，报告谁。,基本行政指导,现场调查组织：职责明确,应急装备：调查取材的器材； 疫点疫区处理器械；预治药物及个人预防用品；调查表；执法文书； 参考资料；宣传资料；调查取证工具。,个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、经费。,9/21/2024,36,5、实施调查,指导原则：在现场是提供帮助，而非现场总管；在现场是参谋，不是或者不一定是指挥家。,会见当地负责人，首次会议：,了解本次事件概况：,（1）,“,首例,”,病例或,“,首诊,”,医生,（2）已经开展调查情况（方法、结果）,（3）已撰写的调查报告，上报反馈情况,（4）采取的初步措施及效果,了解调查中已或可能出现的敏感问题,确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题,提供最新进展的方式,提供服务者,9/21/2024,37,6、现场调查的管理,现场调查需面对纷乱的环境,（,1）坚持列出必须完成的任务清单，每天检查,（2）经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会,（3）如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助,（4）避免事先定出离开日期，或因个人原因提前返回,9/21/2024,38,7、,现场工作结束（基本要求）,（1）调查组满意，当地满意,（2）完成数据收集、清理、分析和初步处理,（3）汇报调查结果、初步分析（初步报告）,（4）工作建议,（5）计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告；,（6）宣布现场工作结束（提交正式报告报告当地和其他部门）,（7）致谢、对合作者表示赞赏、联系方式,9/21/2024,39,最终报告：,（1）完整的和最终的数据：专业、行政报告，经验总结,（2）讨论交流调查成果：发表、会议交流、媒体,（3）资料归档,9/21/2024,40,8、现场调查处理的步骤,（1）确定流行的存在,（2）确定诊断标准：病例定义,（3）核实病例并计算病例数,（4）描述三间分布,（5）确定高危人群,（6）建立并检验假设,（7）用事实验证假设,（8）使现场调查更系统完善,（9）准备书面报告,（10）采取控制和预防措施,9/21/2024,41,调查结果分析基本要求,（1）简单（数据的表达）,（2）明确（目的清楚）,（3）针对性,（4）调查结果的发布（3个面向）,面向决策层,永远的参谋,面向公众,信息发布,面向同行,资源共享,9/21/2024,42,第三节 案例分析,背景资料,年9月12日上午8点， 省疾控中心疫情值班室接市疾控中心电话报告，,“,该辖区县小学，自9月11日中午12：00，至报告时止，发生50例不明原因发热病人，少数病人出现惊厥、昏迷症状，个别病人有呕吐现象，当地疾控部门已于11日下午在现场开展调查。,”,9/21/2024,43,问题1：需不需要到现场进行调查，为什么？,初步判断,原因不明,病人集中在一个小学内，短期出现大量病人,开学初期，尤其需要重视,当地其它学校情况不明,9/21/2024,44,结论：需要开展进一步调查,问题2：调查前应该做哪些准备？,9/21/2024,45,调查前准备：人员、设备、经费、交通和通讯,问题3：到了现场首先要开展什么工作？从哪些方面开展？,9/21/2024,46,1、核实诊断,（1）听取当地业务人员介绍疫情情况：学校发病情况、首例病人发病情况、一般情况,（2）现场初步调查（访谈、采样）,（3）访视病人（临床医生、病人访谈、查阅病历）,9/21/2024,47,2,、初步调查结果,首例病人金，女，小学五年级学生，9月10日晚上8时出现发热、腹痛、腹泻等症状，发病前在校喝过生水、吃过小卖部零食。,截至12日下午点，共发现病例人，集中于小学，病人以发热、腹痛、腹泻为主，部分病人恶心、呕吐，个别病人抽搐，并出现昏迷现象。实验室检测病人血象偏高，采集部分病人粪便标本，结果未出。,经病例搜索，周边地区和其它学校未发现类似病人。,9/21/2024,48,3、学校基本情况,该校15年级6个班，1个学前班，学生334人，教师13人，其中住校生24名。,学校分生活区和教学区，学生日常生活用水为生活区内一水井，井深6.5米，井口封密不严实，井水经水泵泵入水塔后直接使用。,离水井约7米处有一个化粪池，据调查该地为高渗透性沙质土，未对水源采取保护和消毒措施。,井旁3米处为学校食堂，负责学生蒸饭（学生自带饭盒和米）和供应教师菜肴。学校食堂平时每日供应一桶开水，大部分学生喝生水。,紧挨食堂是小卖部，由两人负责食堂和小卖部工作，此二人均无健康证,问题4：到目前为止可以得到哪些初步结论？为什么？,9/21/2024,49,初步判断和提出假设,初步印象：,（1）一起非病毒性病原微生物引起的肠道传染病暴发疫情,（2）可能存在共同暴露因素，但暴露因素不明,（3）周边地区或学校未发现类似病人,依据：临床表现；流行病学初步调查结果；实验室检测结果；周边地区病人搜索结果。,问题5：此时能否提出控制措施？为什么？,9/21/2024,50,提出控制方案：,隔离治疗病人和疑似病人；疫点处理；采取以切断传播途径为主的综合性预防控制措施。,问题6：,还需要开展进一步调查吗？为什么？可以开展哪些调查？,9/21/2024,51,1、,病例定义,9月10日12时后，小学内，有发热38，或每日腹泻3次，且无其它确切病因的。,9/21/2024,52,2、制定调查方案,个案调查：所有病人和疑似病人；,病因调查（病例对照）1:1病例对照调查病例和对照各63名 ；,采样（病人及密切接触者、可疑外环境等）,（1）病人：粪便、呕吐物等,（2）密切接触者：粪便,（3）外环境：水：水井水龙头水；食物：小卖部,检测项目：病原微生物培养和检测、卫生学指标 、实施调查、调整调查方案,问题7：,在完成调查后，可以从哪些方面对资料进行分析？,9/21/2024,53,1、病人临床资料,2、三间分布,3、,暴露因素分析,4、实验室检测结果,5、前阶段控制措施效果观察,9/21/2024,54,病人分布情况（一）,1、132名发病，罹患率为38.04%。,2、男性人，女性人,3、年龄岁,4、均为学生，教师无发病,9/21/2024,55,病人分布情况（二）,9/21/2024,56,暴露因素分析（一）,1、一次肠道传染病暴发疫情,2、共同暴露因素，集中暴露,3、自在校内采取控制措施后，（如学校暂时放假，隔离治疗病人等），疫情得到控制。说明暴露因素在校内。,4、暴露可能来源于两个方面,食物：食堂、小卖部；,水：学校直供水,9/21/2024,57,暴露因素分析（二）,学校9月1日开学，大部分学生自带菜，学校负责蒸饭，食堂只供应教师和极少部分（35位）学生的菜，且教师无一人发病。,此结果提示什么？,9/21/2024,58,危险因素分析（一）,9/21/2024,59,实验室检测结果,1、14例住院病人,血常规显示白细胞升高者9例，占64.29%；,中性粒细胞比例升高，大于80%的8例，占57.14%；最高者达93%，,淋巴细胞比例偏低，低于20%的12例，占85.71%；最低者为3.6%,大便常规隐血阳性4例，粘液便5例，白细胞阳性8例。,9/21/2024,60,2、病原学检测,病人和小卖部从业人员粪便标本10份，检出福氏菌2a 6株。,采集学校井水和生活饮用水各份，分别检出福氏菌2a；,9/21/2024,61,3、卫生学指标,检测学校井水，细菌总数为55000/ml，大肠菌群大于16000/L。,问题8：从上述结果中你可以得出什么结论？,9/21/2024,62,结论,这是一起由福氏2痢疾杆菌引起的菌痢暴发疫情，其原因是由于学校生活饮用水水源被污染后，未能采取消毒措施，而直接供学生使用所引起。,依据是什么？,9/21/2024,63,依据：,病人临床表现,流行病学资料,实验室检测结果,卫生学指标提示，井水污染严重,井水和龙头水中均检出福氏志贺氏菌2a，与病人粪便中分离的菌株一致。,问题9,：调查完结后还有哪些工作要做,9/21/2024,64,1、撰写正式报告,2、向有关部门提出控制建议和意见,卫生业务部门；政府主管部门；其它,3、对当地卫生业务部门防治措施进行评价（为什么？）,4、监测,5、总结：（1）本次调查较全面地反映了现场调查的一般过程,（2）在整个过程中流行病学调查和实验室检测都发挥了重要的作用,流行病学确定了暴发和暴露因素；（3)实验室检测确定了病原体。,