慢性心力衰竭诊断治疗指南1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心力衰竭诊断治疗指南,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,1,+,2,定义,慢性心力衰竭,（Chronic Heart Failure）,由于任何原因的初始心肌损伤,(,如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等,),引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和,(,或,),充盈功能低下。,主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,3,流行病学,国外患病率约为,1.5 - 2.0,65,岁以上可达,6,- 10,国内患病率为,0.9%,女性高于男性,4,病理生理机制,心室重构：,一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。,伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短,心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点,心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,Colucci WSAm J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25L,5,病理生理机制,心室重构,初始心肌损伤后交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。,Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-23,6,慢性心衰阶段划分和防治策略,A：前心衰阶段,B,：前临床心衰阶段,C,：临床心衰阶段,D,：难治性终末期心衰阶段,ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult,7,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段A：,前心衰阶段(preheart failure),心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或,功能异常，也无心衰的症状和,(,或,),体征。,防治策略,控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；,有多重危险因素者可应用,ACEI(II a,类，,A,级,),、,ARB (II a,类，,C,级,),。,8,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段B：,前临床心衰阶段（preclinical heart failure）,患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级,防治策略,包括所有阶段,A,的措施,ACEI,、,受体阻滞剂可用于左室射血分数,(LVEF),低下的患者，不论有无心肌梗死史,(I,类，,A,级,),冠状动脉血运重建术,(I,类，,A,级,),；瓣膜置换或修补术,(I,类，,B,级,),埋藏式自动复律除颤器（,ICD,）,9,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段C,：,临床心衰阶段,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHA、级和部分级心功能患者。,防治策略,所有阶段,A,、,B,的措施,常规应用利尿剂,(I,类，,A,级,),、,ACEI(I,类，,A,级,),、,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),为改善症状可加用地高辛,(II a,类，,A,级,),。醛固酮受体拮抗剂,(I,类，,B,级,),、,ARB(I,类或,II a,类，,A,级,),等可应用于某些选择性患者。,CRT(I,类，,A,级,),、,ICD(I,类，,A,级,),可选择合适病例应用。,10,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段D,：难治性终末期心衰阶段,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者,防治策略,所有阶段,A,、,B,、,C,的措施,心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析,11,12,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,心功能不全的程度判断,液体潴留及其严重程度判断,其他生理功能评价,13,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断,病史及体格检查,二维超声心动图及多普勒超声,X,线胸片,心电图,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,心肌活检,14,心衰患者的临床评估,超声心动图,15,心衰患者的临床评估,超声心动图,16,心衰患者的临床评估,超声心动图,E：经二尖瓣舒张早期血流速度,A：舒张晚期血流速度,17,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断,NYHA心功能分级,I级：日常活动无心衰症状,II级：日常活动出现心衰症状,III级：低于日常活动出现心衰症状,IV级：在休息时出现心衰症状,18,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断,6分钟步行试验,重度心衰：,450 m,19,心衰患者的临床评估,液体潴留及其严重程度判断,短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标,每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度,(,有无肺部罗音、肝脏肿大,),，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等,20,心衰患者的临床评估,血浆脑利钠肽（BNP）,鉴别心原性和肺原性呼吸困难，,BNP,正常的呼吸困难基本可除外心原性。,血浆高水平,BNP,预示严重心血管事件，包括死亡的发生。,心衰经治疗，血浆,BNP,水平下降提示预后改善。,Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002105(20)：2328-2331,21,慢性心衰的药物治疗,22,心衰的药物治疗,23,心衰药物治疗,利尿剂,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂,(I,类，,A,级,),。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACEI,、,受体阻滞剂则需数周或数月。,24,心衰药物治疗,利尿剂,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用,(I,类，,C,级,),。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,(I,类，,B,级,),。,利尿剂通常从小剂量开始,(,氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，托塞米,10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪,100 mg,d,已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,25,心衰药物治疗,利尿剂,长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应,(,如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全,),的出现。,出现利尿剂抵抗时,(,常伴有心衰症状恶化,),的处理对策：呋塞米静脉注射,40mg,，继以持续静脉滴注,(10,40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物,(,如多巴胺,100,250,ug,/min),。,26,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,全部慢性心衰患者必须应用,ACEI,，包括阶段,B,无症状性心衰和,LVEF265.2umol/L(3mg/d1),高血钾症,(5.5mmol/l),低血压,(,收缩压,90 mmHg),，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,左室流出道梗阻,(,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病,),。,28,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。,从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1,2,周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高,30, 一,50,为异常反应，,ACEI,应减量或停用。,应用,ACEI,不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，,ACEI,应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾,5.5mmol/l,，应停用,ACEI,。,29,心衰药物治疗,受体阻滞剂,所有慢性收缩性心衰、,NYHA II,一,级、病情稳定以及阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA I,级的患者,(LVEF45,),，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功能异常的证据；,无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型,(,浸润性,),心肌病等,38,舒张性心衰,治疗,积极控制血压,（I类，A级）,控制房颤心率和心律,（IIb类，C级）,应用利尿剂,（I类，C级）,ACEI、ARB、,受体阻滞剂等,（IIb类，C级）,地高辛不推荐应用,（,IIb,类，,C,级）,39,心衰合并心律失常,合并室性心律失常,受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率,（,I,类，,A,级），,可用于持续或非持续性室性心律失常,（,IIa,类，,C,级）,抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选,（,IIb,类，,B,级）,无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除,受体阻滞剂以外的抗心律失常药物,（,类，,A,级）,I,类抗心律失常药应避免使用,（,类，,B,级）,40,心衰合并心律失常,合并房颤,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症,（I类，C级）,受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制,（,I,类，,A,级）,胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物,（,I,类，,C,级）,华法林抗凝治疗,（,I,类，,A,级）,41,慢性心衰急性加重期,治疗,积极控制心衰恶化的原因,氧疗与通气支持,加强利尿剂的应用,给予适当静脉药物,42,慢性心衰急性加重期,收缩压 肺淤血 静脉用药,100 + 呋塞米 血管扩张剂,85100 + 血管扩张剂 正性肌力药,85 快速扩容,85 + 血流动力学监测下补充血容,量，正性肌力药或去甲肾,43,心衰非药物治疗,心室再同步化治疗（,CRT,）,埋藏式心律转复除颤,器（,ICD,）,心脏移植,44,谢 谢！,45,