社区慢性病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,张 娟 娟,第八章 社区慢性病患者的护理与管理,2020/11/3,1,学习目标,1.,识记,：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖尿病诊断标准和分类。,2.,理解,：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、糖尿病的危险因素,3.,运用,：高血压、糖尿病患者进行管理,2020/11/3,2,2007,年,6,月,23,日，侯耀文因突发心源性心脏病在北京昌平区沙河玫瑰园别墅家中去世。享年,59,岁,2009,年,06,月,05,日，央视主持人罗京因“淋巴癌扩散”去世，享年,48,岁。,2020/11/3,3,2000,年,7,月,17,日清晨,7,时,30,分赵丽蓉因肺癌在北京海淀区温泉白家疃家中逝世，享年,72,岁。,2007,年,5,月,13,日晚，著名演员林黛玉扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，享年,42,岁。,2020/11/3,4,这些人的共同点是：都死于慢性病，那么究竟什么是“,慢性病,”呢？,2020/11/3,5,慢性病是,慢性非传染性,疾病（,noninfectious chronic disease, NCD,）,的简称，是对一类,起病隐匿、病程长且病情迁延不愈,、,缺乏明确的传染性生物病因证据,、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。,慢性病的概念,2020/11/3,6,1.,ICD-10,分类分为,7,类：精神和行为障碍；呼吸系统疾病；循环系统疾病；消化系统疾病；内分泌、营养代谢疾病；肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；恶性肿瘤。,2.,按,影响程度,分类可分为,3,类：致命性慢性病、可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐发性。,慢性病的分类,2020/11/3,7,1.,不良的生活方式：,不合理的膳食,、缺乏身体活动、使用烟草,2.,自然环境和社会环境,3.,个人的遗传和生物以及家庭因素,4.,精神心理因素,慢性病的危险因素,2020/11/3,8,高脂、高胆固醇,高盐,烟熏、腌制,无规律,暴饮暴食,精细,变质,高热量,不合理膳食所致疾病,动脉硬化,高血压,含致癌物,胃炎、胃溃疡、胃癌,胰腺炎、胰腺癌,痔疮、肠癌,黄曲霉素致癌物,肥胖,2020/11/3,9,1.,一果多因，一因多果,2.,发病隐匿、潜伏期长,3.,病程长,4.,可预防,5.,不可治愈,6.,对生活质量影响大,慢性病的特点,2020/11/3,10,1.,慢性病的危险因素日益流行,主要的危险因素暴露水平有新变化：,吸烟率下降经常饮酒率下降主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化,2.,慢性病相关的医疗费用上升,残疾调整寿命年,：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。,慢性病的流行病学特点,2020/11/3,11,有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果,。,社区慢性病管理模式,2020/11/3,12,有利于降低成本，增强社区居民的健康,社区慢性病管理模式,2020/11/3,13,有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源。,社区慢性病管理模式,2020/11/3,14,有利于降低医疗费用,社区慢性病管理模式,2020/11/3,15,社区慢性病管理原则：,1.,社区及家庭水平上进行生命全程预防,2.,三级预防并重,3.,全人群策略和高危人群策略并重,4.,向新型慢性疾病保健模式发展。,5.,加强社区慢性病防治的行动,6.,以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导,社区慢性病管理模式,2020/11/3,16,社区慢性病管理模式,社区慢性病管理策略：,2020/11/3,17,社区慢性病管理模式,社区慢性病管理工作任务：,社区慢性病管理模式：,采用全科团队的模式,2020/11/3,18,护理人员在社区慢性病管理的作用体现：,1.,作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作,2.,利用全科的知识化技能延伸护理服务范围,3.,一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面需求,4.,在社区卫生服务中心、社区及委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用,社区慢性病管理模式,2020/11/3,19,第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理,2020/11/3,20,高血压（,hypertension,）,是指在安静状态下，以体循环动脉血压增高（收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,）为主要临床表现的常见病、多发病。,临床上，根据病因的不同高血压又可分为原发性高血压和继发性高血压两种。,高血压患者的社区护理与管理,2020/11/3,21,患病率逐年升高,致残率和病死率高,知晓率、治疗率和控制率偏低,知晓率,为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例；,治疗率,为可被诊断为高血压的调查对象中近,2,周内服降压药者的比例；,控制率,为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在,140/90 mmHg,以下者的比例。,高血压的流行病学特点,2020/11/3,22,不可改变因素,遗传、年龄和性别,可改变的危险因素,超重和肥胖或,腹型肥胖,膳食高钠低钾,饮酒,吸烟,缺少体力活动,添加心里因素,将 军 肚,苹果腰,高血压的危险因素,2020/11/3,23,首次发现血压增高的患者，应在不同的时点多次测量血压，在未服用药物的情况下，非同日,3,次测量，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，可诊断为高血压。,高血压的诊断与评估,2020/11/3,24,根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危,4,个层次。,存在的危险因素情况,血 压,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,无其它危险因素 低危 中危 高危,1,2,个危险因素 中危 中危 极高危,3,个危险因素或靶,器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危,并存有其它临床情况 极高危 极高危 极高危,高血压的诊断与评估,2020/11/3,25,心血管危险因素：年龄,55,岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动,靶器官损害：左心室肥大、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能损害,并存临床症状：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病,2020/11/3,26,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊：,发病,30,岁；重度高血压（高血压,3,级以上）；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等；,下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；,高血压的诊断与评估,2020/11/3,27,高血压患者的社区管理,2020/11/3,28,高血压筛查：,对于辖区内,35,岁以上居民，每年,1,次测量高血压，非同日,3,次高压，确诊为高血压，纳入高血压管理。,有特殊情况的转入上级医院确诊，,2,周内随访转诊情况。,高危人群，建议每半年至少量,1,次血压，并接受医护人员的生活方式指导。,正常者，告之每年至少量,1,次血压,高血压患者的社区管理,2020/11/3,29,高血压随访：,对于原发性高血压每年至少,4,次面对面随访，随访内容为：,测量血压并评估是否存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于,2,周内主动随访转诊情况。,不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,测量体重、心率、计算体质指数。,询问患者疾病情况和生活方式。,了解患者服药情况。,高血压患者的社区管理,2020/11/3,30,分类干预：,对血压控制满意，预约进行下一次随访时间,对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，进行药物调整，,2,周内随访,连续,2,次出现血压控制不满意或药物反应难以控制以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医院转诊，,2,周内主动随访。,所有患者都要进行有针对性的健康教育。,高血压患者的社区管理,2020/11/3,31,健康体检：,对原发性高血压患者，每年进行,1,次较全面的健康检查，可与随访相结合。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力和运动功能等进行粗测判断。,高血压患者的社区管理,2020/11/3,32,生活方式指导,合理膳食：低盐、低脂、低热量饮食,戒烟限酒：葡萄酒,100ml,以内，,60,白酒,25ml,以内，啤酒,300ml,以内。,适量运动：最佳运动方式,-,有氧运动，最佳运动时间,-,傍晚,心里平衡：保持乐观心情，知足常乐,高血压患者的健康指导,2020/11/3,33,2020/11/3,34,药物治疗的指导：,监测服药与血压的关系,强调长期药物治疗的重要性,必须遵医嘱按时按量服药,不能擅自突然停药,高血压患者的健康指导,2020/11/3,35,监测服药与血压的关系,2020/11/3,36,24,小时动态血压监测,排除假性高血压,客观真实地反应血压情况,发现隐形高血压,指导药物治疗,判断有无靶器官损害,凌晨血压突然升高，最易导致心血管疾病的发生。,2020/11/3,37,假性高血压,2020/11/3,38,2020/11/3,39,强调长期药物治疗的重要性,高血压是一个需要终身治疗的疾病,只有通过长期降压治疗，坚持合理用药、不随意自行减少药物剂量等，才能有效保持血压平稳，减少心、脑、肾等并发症的发生的可能。,在血压平稳控制,12,年后，可以根据需要，在医生指导下，逐渐减少降压药的品种和剂量。,2020/11/3,40,直立性低血压的预防和处理指导：,直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内环境稳定受损。,主要表现为乏力、头晕、心悸、神志模糊等。主要的预防措施有：避免长时间站立；卧位坐位起立时动作宜缓慢；平静休息时服药；睡前服药者，夜间起床排尿时加强注意；避免过热的水洗澡，不宜大量饮酒。,一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。,高血压患者的健康指导,2020/11/3,41,血压监测：,1.,上午,610,点和下午,48,点。了解血压峰值。,2.,服药后，在药物的降压作用达到峰值时测量。,短效：,2,小时后，中效：,24,小时后，长效：,36,小时后。,3.,血压不稳定或更换治疗方案时：连续测,24,周。,4.,降压目标：,普通患者,140/90mmHg,年轻患者、糖尿病患者及肾病患者,130/80mmHg,老年人收缩压,150mmHg,高血压患者的健康指导,2020/11/3,42,高血压两峰一谷,2020/11/3,43,如何服药,2020/11/3,44,测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松,室内温度适宜，安静休息,5-10,分钟后测量,如果使用水银血压计，坐位或者卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面,右上臂连续测量数次，每次间隔,1,分钟以上，取平均值,注意记录测量结果，以便于医生沟通,学会测量血压,2020/11/3,45,1998,年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识，决定将每年的,10,月,8,日定为“全国高血压日”,World Hypertension Day,2020/11/3,46,糖尿病,（,diabetes mellitus, DM,）,是胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一种代谢紊乱综合症，临床以高血糖为主要特点，是一种慢性、终身性疾病。,血糖水平,胰岛素,糖尿病患者的社区护理与管理,2020/11/3,47,目前全世界有,2.46,亿人患糖尿病，预计到,2025,年将达到,3.8,亿。,我国,2007,年全国糖尿病患者人数为,4000,万，预计到,2025,年将达到,1,亿。,发病特点有：城市高于农村；患病率随年龄的增长而升高；发病呈现年轻化趋势。,糖尿病的流行病学特点,2020/11/3,48,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型,妊娠糖尿病,1,型,2,型,约,90%,糖尿病的类型,2020/11/3,49,1,型糖尿病是由于免疫因素导致胰腺,细胞被破坏，从而导致胰岛素分泌缺乏，必须以来外源性胰岛素降低血糖。,2,型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对不足。,1,型,2,型,起病年龄及其峰值,多,40,岁,60,65,岁,起病方式,多急剧，少数缓起,缓慢而隐袭,起病时体重,多正常或消瘦,多超重或肥胖,“,三多一少,”,症状,常典型,不典型，或无症状,急性并发症,酮症倾向大，易发生酮症酸中毒,酮症倾向小，,50,岁以上者易发生非酮症高渗性昏迷,肾病,35%40%,，主要死因,5%10%,心血管病,较少,70%,，主要死因,脑血管病,较少,较多,胰岛素治疗及反应,依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感,生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（,30%,40%,）,1,型糖尿病和,2,型糖尿病,2020/11/3,50,不可改变因素,遗传：家族聚集现象,年龄：随年龄增长而逐渐增加,先天的子宫内营养环境不良,可改变的危险因素,不良的生活方式：不合理饮食、静坐方式、酗酒等,生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物,糖尿病的危险因素,2020/11/3,51,1.,糖尿病症状,+,随机血糖,11.1mmol/L (200mg/dl,）,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/L (126mg/dl),3.,或口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2h,葡萄糖水平（,PG,）水平,11.1mmol/L (200mg/dl),4.,空腹血糖调节受损（,IFG,）空腹血糖,6.1-6.9mmol/L,5.,糖耐量受损（,IGT,） 口服葡萄糖耐量试验,2h,血糖,7.8-11.1mmol/L (200mg/dl),葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：,3.9-6.0mmol/L,糖尿病的诊断,2020/11/3,52,空腹指至少,8,小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服,(,如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克,),糖尿病的诊断,2020/11/3,53,尿多,口渴,消瘦,搔痒,疲乏,糖尿病的症状,典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；,2020/11/3,54,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,冠心病,脑卒中,外周血管病,糖尿病肾病,视网膜病变,神经病变,糖尿病的并发症,2020/11/3,55,糖尿病酮症酸中毒（,diabetic ketoacidosis,，,DKA,）,是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于,1,型糖尿病患者，,2,型糖尿病患者在代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。,主要表现为糖尿病症状加重，出现极度口渴、多饮、多尿伴恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点。,糖尿病酮症酸中毒,2020/11/3,56,糖尿病慢性并发症,2020/11/3,57,糖尿病患者的社区管理,2020/11/3,58,糖尿病筛查：,对于辖区内,35,岁及以上的,2,型糖尿病患者居民，进行规范化管理。,高危人群，建议每年至少量,1,次空腹血糖，并接受医护人员的健康指导。,糖尿病患者的社区管理,2020/11/3,59,糖尿病随访：,对于确诊的,2,型糖尿病每年至少,4,次空腹血糖检测，,4,次随访，随访内容为：,测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于,2,周内主动随访转诊情况。,不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。,测量体重，计算体质指数，,检查足背动脉搏动,。,询问患者疾病情况和生活方式。,了解患者服药情况。,糖尿病患者的社区管理,2020/11/3,60,在内、外踝背侧连线上,两个肌腱之间,患者可以用双手食指施加相同压力,劲儿不要太大,找到后自己感觉一下脉搏跳动的强弱,如果搏动明显减弱或消失,发生足部病变的可能性较大,就要及时去医院就诊,以便发现病变。,足背动脉的检查,2020/11/3,61,分类干预：,对血糖控制满意，预约进行下一次随访时间,对第一次出现空腹血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，进行药物调整，,2,周内随访,连续,2,次出现空腹血糖控制不满意或药物反应难以控制以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医院转诊，,2,周内主动随访。,所有患者都要进行有针对性的健康教育。,糖尿病患者的社区管理,2020/11/3,62,健康体检：,对,2,型糖尿病患者，每年进行,1,次较全面的健康检查，可与随访相结合。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力和运动功能等进行粗测判断。,糖尿病患者的社区管理,2020/11/3,63,糖尿病患者的健康指导,2020/11/3,64,饮食控制是糖尿病患者治疗的基石，,饮食治疗的目的有：,减轻胰岛素负担,减肥,降低餐后高血糖,纠正已发生的代谢紊乱,预防和治疗急、慢性并发症,改善整体健康水平,糖尿病患者的饮食指导,2020/11/3,65,饮食控制总原则：,控制总热量，均衡营养,定时定量，少量多餐,饮食清淡，避免高糖、高盐、高脂饮食,适当增加膳食纤维的摄入,多饮水，限制饮酒，坚决戒烟,糖尿病患者的饮食指导,定时：加餐的时间,餐前1小时或餐后2小时,定量：加餐的热量,含糖类高的蔬菜：胡萝卜、洋葱、南瓜,含淀粉多的蔬菜：土豆、山药、藕,水果类：香蕉、荔枝、桂元、大枣、葡萄、柿子、哈密瓜,2020/11/3,66,维生素、无机盐要充足,蛋白质占15-20%,碳水化合物占50-60%,脂肪占25-30%,控制总能量，饮食均衡，合理搭配,2020/11/3,67,保持一定的强度和频率，一般每周运动,35,次，每次至少,30,分钟,选择合适的时间：饭后半小时或,1,小时为宜,运动过程注意安全,下列情况不宜运动：,血糖未得到较好的控制；,合并严重的并发症；,新近发生血栓者,糖尿病患者的运动指导,2020/11/3,68,口服降糖药物,主要适用于,2,型糖尿病或,1,型糖尿病患者由于肥胖等存在的胰岛素抵抗，常见的药物有,磺脲类、双胍类、,-,糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类,胰岛素治疗,1.1,型糖尿病,2.,饮食控制,+,口服降糖药无效,2,型糖尿病,3.,合并酮症酸中毒、高渗昏迷、感染,4.,合并其它严重疾病,5.,外科手术、麻醉、应激,6.,妊娠、分娩,糖尿病患者的药物治疗指导,2020/11/3,69,糖尿病患者的药物治疗指导,磺脲类,+,二甲双胍,磺脲类,+,-,糖苷酶抑制剂,磺脲类,+,胰岛素,常用的治疗方案,2020/11/3,70,调查显示自我血糖监测是糖尿病患者进行自我血糖监测，可使死亡风险降低,51%,，并发症风险,(,如心脏病、中风、失明和截肢,),降低,32%,。,监测的时间和内容：,每日,1,次：血糖、尿糖,每月,1,次：体重、血压、腰围,/,臀围,每季度,1,次：血脂、神经系统检查、眼底检查、心电图检查、肾功能检查等。,自我监测与检查指导,2020/11/3,71,用酒精消毒皮肤，预防感染,手指需干燥，防止血液稀释,不要过分用力挤血,及时记录监测结果,血糖仪监测血糖的注意事项,2020/11/3,72,应每天检查足部,应养成每日用温水洗脚的好习惯,定期修剪指甲,选择合适的鞋袜,防止冻伤、烫伤、外伤,定期到专科门诊复查,足部护理指导,2020/11/3,73,1.,遵医嘱服药,2.,患者饮食应规律,3.,运动要适时适量,4.,尽量减少饮酒，尤其是空腹饮酒,5.,平时应随身鞋底糖果，以备发生低血糖时急用,6.,随身携带糖尿病病情卡，卡上注明姓名、诊断、电话等,低血糖预防的原则,2020/11/3,74,清醒的患者，应尽快吃一些含糖高的食物或饮料,意识不清的患者，则应将患者侧卧，并拨打急救电话，尽快送医院抢救，有条件者可先静脉推注,50%,葡萄糖,20-40ml,。但千万不要给患者喂食或者饮水，因为容易引起窒息。,低血糖的紧急处理,2020/11/3,75,提供糖尿病的相关知识，使患者正确认识疾病,认真倾听患者的描述并观察患者的心理活动,鼓励患者家属支持和积极参与糖尿病控制,教给患者一些心理调适的技巧,心理调适指导,2020/11/3,76,